老龄化时代的帕金森病

2013-04-19 10:17:14来源：南方周末

2010年4月7日，来自湖北省襄樊市近100名帕金森病患者，走进襄樊市第一人民医院，参加该市第三届帕金森病病友联谊会。（CFP/图）

帕金森病是一类老年人中常见的神经性疾病，目前尚无法治愈。随着中国人口老龄化的加剧，帕金森病导致的社会负担也将日益严重。

随着老龄化的加剧，神经退行性疾病患病率也节节攀升。这类疾病主要病理特征是大脑等中枢系统神经元逐步丢失，且此过程不可逆。老年痴呆和帕金森病是其中患病率最高的两种疾病。

据预测，到2040年，在北美等发达国家和地区，神经退行性疾病将成为人类的第二号杀手，仅次于癌症。

帕金森病得名于英国医生詹姆士·帕金森，他于1817年发表了一篇论文，对六个病人的症状进行了详细的描述，包括静止震颤、肌肉僵直而缺乏控制力、行动迟缓、佝偻蹒跚等。由于帕金森的论文，该病开始被医学界广泛关注。鉴于此，

后世医者遂将这类疾病命名为帕金森病。而他的生日，4月11日，也被定为世界帕金森日。有趣的是，在帕金森论文发表之后很长时间，不少西方医学史学者认为帕金森病是现代工业革命的产物。他们的理由是西方经典医学文献中，没有关于该疾病的记载。

其实，世界各国古文献中对帕金森病的描述，不绝于缕。早在公元前五千多年，印度阿育吠陀医学中就记载了一种名叫“Kampavata”的疾病，即帕金森病。他们还使用了一种热带豆荚类草药治疗Kampavata。最近的一些临床和动物学试验发现，此草药富含左旋多巴（目前帕金森治疗的经典用药），能显著改善帕金森病的症状。

在中国，《黄帝内经》、《中藏经》（华佗著）等医学典籍也对帕金森病症状有生动描述。明代医家王肯堂在其《证治准绳》中，除了详细论述帕金森病的病机外，还写道：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多”，明确指出该病年龄特征。近世学者发现，《圣经》中亦有对帕金森症状的零星描述，如《旧约·传道书》中提到了两个主要症状“不自主震颤”和“肌肉强直”：“When the guardians of the house tremble, and the strong men are bent（屋子的看守颤颤巍巍，当年的壮士弓腰佝背)（冯象译）。”

发病人数上升

帕金森病在老年人中高发，世界范围内来说，约1％－2％的65岁以上老年人患有帕金森病，80岁以上，患病率增加到4％。

美国罗切斯特大学Dorsey等人2007年发表在《神经学》上的一篇研究中指出，在全世界15个人口最多的东西方国家55岁以上老年人中，帕金森病人数达460万。

中国研究人员对了解中国帕金森病的患病情况也做了大量工作。如2000年北京协和医科大学的乔友林团队和美国加州大学戴维斯分校合作，对河南林县地区16,488名50岁以上的农村老年居民进行了详细的神经学检查，发现289名（1.75％）帕金森病人。其后协和医院张振馨等人对北京、上海、西安等地的29454名年龄55岁以上的城、乡居民进行了调查，发现被调查者中，1.1％患有帕金森病，而65岁以上老年人患病率是1.7％。他们据此推算中国目前有190万帕金森病人，此研究报告发表于2005年的《柳叶刀》。

Dorsey等人还预测了世界老年人群中帕金森病未来患病人数。他们推算，帕金森病人数在2030年会翻番，达930万。而中国将成为世界上患病率增长最快的国家之一，至2030年，中国帕金森病人数约五百万人，占全世界病人数的57％。

没有客观指标

帕金森病的诊断主要凭借病人主诉症状（静止震颤、肌肉强直、步态不稳等）、对左旋多巴药物的反应，以及各项神经功能测试评分。目前还无法像糖尿病、癌症的疾病一样，通过客观检测指标来明确诊断。因此，医生的专业训练和经验非常重要，误诊时有发生。故建议病人去神经专科医生处寻求诊断。如果有可能，在被某个医生诊断后，应尽量再去不同医院、不同医生处就诊，看是否有相同诊断。

通常来说，只有脑部多巴胺细胞死亡过半后，才可能出现帕金森典型症状。不少研究者认为，此时治疗可能为时已晚。故近年来，不少研究组致力于寻找帕金森病潜伏期可能出现的不典型症状，希望借此能早期诊断、早期治疗。

自2007年来我们在医学杂志上发表了一系列相关研究报告。这些研究分别包括了2万-13万美国志愿者，我们发现如果出现男性性功能障碍、便秘、自我感觉平衡能力下降等症状，未来患帕金森病的可能性会增加2-4倍。其他研究组也发现有嗅觉下降、抑郁、睡眠障碍者，未来更有可能患帕金森病。但是，这些症状都是非特异性，可以由多种原因造成。如何合理地把这些发现转化为临床实践，尚需要在人群中进一步研究。

帕金森病的治疗

帕金森病目前还无法治愈。现阶段的治疗，全部以控制症状、减缓疾病进程为目的。

使用药物是目前的主要治疗手段。大多数药物的发展、研制，都围绕着增加脑部多巴胺这一主题。其中最经典的药物是左旋多巴，也就是直接给帕金森病人补充缺乏的多巴胺。

此药从20世纪70年代起开始成为最常规的帕金森用药。近十几年来，多巴胺激动剂也被越来越广泛地使用。帕金森药物往往可以显著改善病人症状。但是在长期使用后，病人易出现耐受，因此医生需要酌情调整剂量、用药种类和搭配。

长期使用帕金森药物还会产生诸多副作用。最常见者是异动症，表现为不自主、无法控制的舞蹈样运动。另外一个近年被研究较多的副作用是行为异常。有些病人在长期使用多巴胺类用药后，对自己的行为控制能力出现下降，做事易成瘾，比如突然沉溺赌博，购物无节制等。但是在停止用药后，这类副作用会明显改善。这可能和多巴胺的情绪功能有关。

近年来，手术手段开始被逐渐进入帕金森治疗领域。最常见的手术治疗是脑深部电刺激术(DBS),也叫脑起搏器治疗。医生在患者大脑特定神经核团内植入电极，以高频电刺激抑制因多巴胺减少而过度兴奋的神经元电冲动,从而减轻帕金森病症状。

这类电刺激技术滥觞于19世纪末，在百余年摸索后，美国FDA于2002年批准DBS可以作为一种附加治疗方式使用。并将其使用范围局限在疾病晚期、药物治疗效果差的病人。DBS可能会导致部分手术病人的语言能力和智力下降、颅内出血以及感染。由于其适用范围窄，价格昂贵及可能的副作用，DBS现阶段还无法成为一个能广泛使用的技术。

另一个被寄予厚望的新技术是干细胞治疗。由于帕金森病人脑细胞损伤不可逆，所以不少研究者尝试把干细胞移植到相应部位，希望能产生新的脑细胞，进而分泌多巴胺。传统的干细胞技术多使用胚胎干细胞。2006年后也有把成人细胞重新编程、去分化者。

目前为止，多数干细胞的研究还局限在实验室，离临床应用还有很大距离。不过小规模的人体临床试验结果表明，此方法虽然尚不完善，但有潜在的治疗效果。其他一些相关研究则揭示，干细胞治疗可能合并诸多副作用，包括异动症和肿瘤等。

由于常规的药物手术治疗尚有诸多难如人意处，一些非药物疗法开始被关注、研究。太极拳的治疗作用是近年来美国帕金森病学界的一个热门话题。近10年来，不少小规模的临床试验结果陆续发表，其中多数显示帕金森病人在练习太极拳后，疾病进程得以延缓，运动障碍症状得以改善。2012年，《新英格兰医学杂志》刊发了一个太极拳的研究报告。此研究由俄勒冈研究所的Fuzhong Li博士牵头，研究组将195名帕金森病人随机分到三组，让他们分别练习太极拳、负重训练和伸展训练，每周两次，每次60分钟。在24周的锻炼之后，太极拳组的平衡控制能力明显优于其他两组。

拳击手和农民

虽然近三十年来，帕金森病治疗技术突飞猛进，但依然有诸多不足。另外，帕金森病人的死亡率、残疾率还远远高于健康人群。在此背景下，了解那些会增加或降低帕金森病风险的环境、职业因素，并进而有效地预防，就显得非常重要了。

特定职业人员，如拳击运动员和农民，更易患帕金森病。一个大家耳熟能详的例子是拳王阿里，他也患有帕金森病。因此，不少研究者对脑创伤的后遗症进行调查，并证实长期、反复的脑创伤会增加患帕金森病的风险。但是其他类型的脑创伤与帕金森病的关系尚无明确结论。

务农者帕金森高发往往被归咎于农药接触。不少农药（如有机氯农药、百草枯和鱼藤酮等）可以穿过血脑屏障，进入大脑，损害神经系统。2012年有一篇论文研究了荷兰的农药和帕金森病的关系。他们把全世界迄今发表的46篇人群学研究进行汇总后发现经常接触农药的人，患帕金森病的可能性增加约60％。与此结果类似，不少研究发现长期使用井水，尤其是浅表水，也会增加帕金森病的危险度。其可能原因是井水更容易受农药污染。

与饮食密切相关

帕金森病和饮食密切相关。我们在2007年的一项研究中，首次调查了膳食模式和帕金森病的关系。膳食模式，用句通俗的话来解释，就是如何搭配膳食。我们在对美国5万成年男性和8万成年女性随访16年后发现，如果日常膳食中水果、蔬菜、豆制品、全谷类食品、坚果和鱼的比重大，并有适量的酒精摄入，未来患帕金森病的危险度会降低约20％。

我们进而研究了具体的食物和营养素，发现花青素摄入高，未来患帕金森病风险降低。花青素是植物中的一类天然色素，它使水果蔬菜呈红、紫、黑等色。在美国，花青素的主要食物来源为浆果，如草莓和蓝莓等。我们发现，长期坚持每周摄入150-300克浆果类水果，未来患帕金森的危险会下降约25％。该研究发表在2012年的《神经学》杂志上。这是世界上关于花青素和帕金森疾病的第一次人群学研究。

咖啡因是另外一类可能降低帕金森病风险的食物成分。据一项发表于2010年的汇总分析，每天摄入300毫克咖啡因，未来患帕金森风险会降低24％。咖啡因的主要来源是咖啡和茶叶。每杯咖啡可以提供150毫克的咖啡因，每杯茶大概能提供50毫克，但具体数量要视具体情况而定。除了能降低患帕金森病的风险，最近一项临床试验还发现，给帕金森病人服用咖啡因，能够延缓疾病进程，并改善病人的运动功能。

此外，尚有不少研究调查维生素E、维生素C、辅酶Q10和帕金森病的关系，但是结果并不明确。目前没有太多证据证明使用营养保健品，包括维生素片，会降低帕金森病的风险。另外需要强调的是，即使我们发现食物中某种特定成分和疾病相关，并不意味着该食物成分的提取物制成的保健品也有同样效果。

尿酸的作用

我们研究中遇到的另外一个有趣的现象是尿酸可能有潜在的神经保护作用。

众所周知，尿酸是导致痛风的元凶。但是古代意大利人认为痛风者，往往较他人聪明。而上个世纪七八十年代的一些研究也发现高尿酸和高智商及学业成功有关。我们和加拿大科学家合作，对1万余痛风病人和5万多健康人未来患帕金森病的风险度进行了比较，发现痛风者患帕金森的可能性低30％。

在其他一系列研究中，我们发现高尿酸和低帕金森发病率相关，这一结果在男性中尤为明显。另外，还有研究报道，帕金森病人中，尿酸低者，疾病进程更快，未来死亡率更高。可能的解释是尿酸是一种强氧化剂。高级灵长类动物（包括人类）体内尿酸浓度远远高于其他动物。这被很多研究进化的学者认为是一种良性补偿。因为高级灵长类动物体内维生素C（另外一类强氧化剂）浓度较低。目前，哈佛大学正在帕金森病人中进行二期临床实验，即检验把尿酸过低病人的体内尿酸升高到正常水平，是否会带来其他健康问题。

探索一些旧药的新功能，并用于帕金森病的防治是这些年帕金森研究领域的一个活跃点。我们对一种常用的消炎镇痛药布洛芬进行了研究，发现长期小剂量使用布洛芬（每周两片以上），可能降低帕金森病风险约40％，与之相反，使用阿司匹林等其他消炎镇痛药，不会改变帕金森的危险。我们进而将全世界相关研究结果合并，发现使用布洛芬者，帕金森病风险下降27％。这项研究发表于2011年的《神经学》。

（作者系哈佛大学医学院教师，美国帕金森学会环境与遗传组共同主席）