医疗文件
医院医疗文件管理制度
医院医疗文件管理制度一、文件管理概述医院作为一个大型医疗机构，具备大量的医疗文件。
为了保证医院的日常运转，保护患者的隐私，以及提供正确的医疗服务，建立一个有效的医疗文件管理制度至关重要。
本文将介绍医院医疗文件管理制度的相关内容。
二、文件的定义与分类1. 文件的定义在医院内，文件指患者的病历、治疗方案、检查结果、药物清单等与医疗行为相关的纸质或电子材料。
2. 文件的分类根据文件的不同特点和用途，可以将医疗文件分为以下几类：（1）患者基本信息文件：包括患者的个人信息、病历号、联系方式等；（2）医疗过程文件：包括病历、检查报告、检验结果、手术记录等；（3）质量管理文件：包括医疗质量监控报告、意外事件报告等；（4）行政管理文件：包括工作计划、制度文件、管理报告等。
三、文件管理的原则与要求1. 真实性和完整性所有医疗文件均应真实记录，不能隐瞒或篡改患者的医疗信息。
同时，医疗文件必须完整，包含患者的基本信息、病情、诊断、治疗方案、治疗过程、疗效评估和预后等。
2. 保密性医疗文件属于患者的隐私信息，医院必须确保对患者的医疗文件进行保密，严禁未经授权的人员查阅或披露相关文件。
3. 可追溯性医院应建立完善的文件管理体系，确保病历和医疗文件的查找、归档、检索等工作可以追溯到具体的操作人员和时间。
四、文件管理流程为了规范医院的文件管理，确保文件的安全性和可用性，医院应该建立以下文件管理流程：1. 文档起草医院内部的文件应经过相关部门负责人编写和审批，确保内容的准确性和规范性。
2. 文档传输和归档医疗文件应根据分类进行标记，并送交指定的部门进行归档。
同时，医院应建立相应的电子归档系统，确保文件的安全存储和便捷查找。
3. 文档检索医院应建立完善的文档检索机制，确保医生和其他工作人员能够方便地查找和获取相关文件，满足临床和管理需求。
4. 文档的保存和销毁医院应制定文件保管期限，并按照规定的时间对医疗文件进行备份和存储。
对于过期的文件，医院应制定销毁计划，确保文档的安全销毁和废弃。
医疗文件归档管理制度
医疗文件归档管理制度1. 前言医疗文件是医院紧要的信息资源，对于医院的运营、病患的健康、医疗质量的提升具有紧要意义。
为了规范医疗文件的归档管理工作，确保医疗文件的完整性、可靠性和保密性，以满足医院的法律要求和各项管理需求，特订立本《医疗文件归档管理制度》。
2. 适用范围本制度适用于本医院全部的医疗文件的归档管理工作，包含电子文件和纸质文件。
3. 文件归档责任和权限3.1 医院行政部门负责医疗文件归档管理的领导和协调工作； 3.2 各科室设立医疗文件归档管理岗位，负责本科室内医疗文件的归档和管理； 3.3 医疗信息部门负责医疗文件归档系统的软件和硬件设备的维护和管理。
4. 文件归档的原则4.1 完整性原则：医疗文件必需依照完整的流程进行归档； 4.2可靠性原则：医疗文件归档必需真实、准确、可靠； 4.3 保密性原则：医疗文件必需依照相关法律规定保密； 4.4 便捷性原则：医疗文件归档必需便于查找和检索。
5. 归档流程5.1 医疗文件的产生：医疗文件包含病历、化验单、检查报告、手术记录、药物处方等，由医务人员在病患就诊过程中产生。
5.2 登记与编号：医疗文件在产生后，由医疗文件归档管理岗位进行登记与编号，并填写相关信息，如病患姓名、编号、科室、医生等。
5.3 分类与整理：依据医疗文件的性质和用途，将其进行分类与整理，建立清楚的归档目录和文件夹结构。
5.4 归档与保管：医疗文件依照分类整理后，进行归档和保管，电子文件保管在医疗文件归档系统中，纸质文件妥当存放于专用柜子或密闭区域。
5.5 查找与检索：医务人员需要查找和检索特定医疗文件时，可通过医疗文件归档系统进行操作，依据编号、名称、病患信息等进行搜寻，快速查找到相关文件。
5.6借阅与归还：医务人员如需借阅特定医疗文件，需填写借阅单，并经领导批准后进行借阅，借阅期限不得超出30天，归还后进行记录。
6. 归档系统管理6.1 电子文件归档系统：医院应配备特地的医疗文件归档系统，确保电子文件的安全、稳定和可靠，系统必需能够满足医院的业务需求，保证文件存储和检索的高效性和准确性。
医疗机构普法要求的文件
医疗机构普法要求的文件
1. 医疗法律法规文件，医疗机构需要遵守国家、地方法律法规
关于医疗卫生的相关文件，包括《中华人民共和国医疗机构条例》、《医疗机构管理条例》等，这些文件规定了医疗机构的管理制度、
医疗行为规范、医疗纠纷处理等内容。
2. 医疗服务合同，医疗机构需要与患者签订医疗服务合同，明
确双方的权利和义务，包括诊疗费用、医疗风险提示、隐私保护等
内容，这有助于规范医疗服务行为，保护患者合法权益。
3. 医疗纠纷处理制度文件，医疗机构需要建立健全医疗纠纷处
理制度，明确医疗事故的认定标准、处理程序和赔偿机制，保障患
者合法权益，维护医疗秩序。
4. 医疗质量管理文件，医疗机构需要建立医疗质量管理制度，
包括医疗质量管理规范、医疗安全管理规定、医疗事故报告与处理
规定等，以保障医疗质量和患者安全。
5. 医疗信息安全文件，随着信息化建设的发展，医疗机构需要
制定医疗信息安全管理制度，包括患者信息保密规定、电子病历管
理规定、网络安全管理规定等，确保医疗信息安全和隐私保护。
总之，医疗机构普法要求的文件涵盖了医疗法律法规、医疗服务合同、医疗纠纷处理制度、医疗质量管理和医疗信息安全等多个方面，这些文件的制定和执行对于规范医疗行为、保护患者权益、提升医疗质量具有重要意义。
病区医疗文件管理制度
病区医疗文件管理制度一、总则医疗文件是病区医疗工作的重要组成部分，是医疗服务的重要依据和工作成果的重要记录。
为了规范和加强医疗文件管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，特制定本制度。
二、管理范围本医疗文件管理制度适用于病区内所有与医疗服务相关的文件管理，包括但不限于患者病历、诊疗记录、检查报告、医嘱单、手术记录等。
三、文件的保管1.患者病历、病案首页、住院医嘱及其他重要医疗文件由病区护士长负责保管，定期进行盘点，确保文件的完整和安全。
2.医疗文件不得随意携出病区，如有需要带出，必须经过医务科主任或病区护士长同意。
3.医疗文件严禁私自销毁、涂改或篡改，如有遗失或损坏，应及时报告上级部门，按照规定程序进行处理。
四、文件的填写1.医疗文件的填写必须按照相关规定和标准，确保信息真实、准确、完整。
2.医生填写的医疗文件应当清晰、规范、易读，必须签名并注明日期。
3.护士填写的医疗文件必须规范、准确，必须签名并注明日期。
4.医疗文件的填写涉及敏感信息和隐私内容时，必须严格遵守相关法律法规和保护患者隐私的规定。
五、文件的归档和整理1.病区护士长负责医疗文件的归档和整理工作，确保文件的有序和清晰。
2.医疗文件的归档要求按照时间顺序进行，并做好标注，方便查阅和使用。
3.医疗文件的整理应当定期进行，将不需要保存的文件及时淘汰，避免文件积压和混乱。
六、文件的查阅和使用1.病区内部工作人员在进行医疗文件查阅和使用时，应当遵守相关规定，尊重患者隐私，确保医疗信息安全。
2.医务科主任或病区护士长负责审核医疗文件的查阅申请，核实申请人身份和目的，并进行记录。
3.对于医疗文件的使用和转交，应当经过相关责任人的审批和签字，确保信息的真实性和准确性。
七、文件的保密1.医疗文件属于患者个人隐私，必须严格保密，严禁私自泄露或外传。
2.涉及患者隐私的医疗文件不得在公共场合或非工作需要的情况下进行查阅和使用。
3.医务科主任和病区护士长负责对医疗文件的保密工作进行管理和监督，发现违规行为及时处理。
医疗文件管理制度
医疗文件管理制度医疗文件管理制度是指为了规范医疗文件的编写、使用、保存和管理等工作而制定的一系列规定和措施。
医疗文件包括病历、检查报告、化验单、医嘱单、手术记录等各类医疗和健康相关文书。
一个完善的医疗文件管理制度可以确保医疗文件的真实、完整、安全和便于使用，提高医疗服务的效率和质量。
以下是医疗文件管理制度的主要内容。
一、医疗文件的编写与质量控制1.医务人员应按照规定的格式和内容编写医疗文件，确保信息的准确性和清晰明了。
医疗文件应包括个人信息、既往病史、现病史、诊断、治疗方案等内容。
2.医务人员应牢记职业道德和保密义务，不得伪造、篡改医疗文件。
编写医疗文件时应注重客观、中立、专业的原则，严禁个人感情、偏见等因素的干扰。
3.医疗文件的质量控制包括内部评审、外部评审和质量反馈等环节，以确保医疗文件的准确性和科学性。
内部评审由医务人员自行进行，外部评审由专业机构或第三方进行。
二、医疗文件的使用与传递1.医务人员应根据病情需要，在医疗文件上进行必要的记录和操作，如签名、盖章等。
任何个人都不得擅自删除、更改医疗文件的内容。
2.医务人员可以根据合法合规的程序和权限，将医疗文件传递给有关方面，如其他医务人员、患者家属、保险公司等。
传递医疗文件时应注明接收人姓名、单位和目的，并保证传递的安全和完整性。
三、医疗文件的保存与归档1.医疗文件的保存应按照一定的时间和空间要求进行，不同类型的医疗文件保存的时间有所差异。
一般来说，病历保存的时间为30年，其他医疗文件保存的时间为5-10年。
2.医疗文件的保存应遵守相关的法律法规和规定，如个人信息保护法、病案管理办法等。
医疗机构应建立相应的安全措施，确保医疗文件的机密性和防止损坏、丢失等意外情况的发生。
3.医疗文件的归档应根据一定的分类和标准进行，以便于查询和利用。
医疗机构可以采用纸质档案和电子档案相结合的方式进行归档。
四、医疗文件管理的监督与评估1.医疗机构应建立健全的医疗文件管理制度，明确责任和权限，并进行相关的培训和考核，以保证医疗文件管理的有效运行。
病区医疗文件管理制度
病区医疗文件管理制度一、总则二、文件的分类1.临床医疗记录类文件：包括病历、病程记录、护理记录、手术记录等。
2.医疗质量管理类文件：包括疑难病例讨论记录、病例讨论记录、疗效评价记录、不良事件报告等。
3.医患交流类文件：包括医患沟通记录、病情告知记录、患者投诉记录等。
三、文件的管理流程1.编制：医疗文件由负责病区医疗工作的医务人员负责编制，编制时应注明文件类型、标题、日期等信息，并签名确认。
3.分发：审核通过的文件应及时分发给相关人员，确保相关人员能够及时了解文件内容。
4.报备：涉及医疗质量管理的文件应及时报备给质量管理部门，以便进行质量审核和改进。
5.归档：文件在使用后，应及时进行归档。
归档时，应按照文件分类和时间顺序进行整理，确保文件的可查找性和防丢失。
6.销毁：根据规定的保管期限，对已经过期的文件进行销毁，以节省存储空间。
四、文件的保密与安全1.文件的保密：病区医疗文件涉及患者个人隐私及医疗机构的商业秘密，必须严格保密。
未经相关人员授权，任何人员不得随意查阅、复制或泄露文件内容。
2.文件的安全：所有病区医疗文件在传递和存储过程中，应采取必要的安全措施。
电子文件应进行备份，实体文件应妥善保管，防止丢失、损毁或被篡改。
五、文件的查阅和借阅1.查阅：任何需要查阅病区医疗文件的人员，均需提出申请，并经相关负责人同意后，方可查阅。
查阅时应遵守保密规定，不得对文件内容进行复制、拍照或泄露。
2.借阅：除非特殊情况，病区医疗文件一般不得外借。
如确需外借，需填写借阅申请表，并经病区负责人批准后，才可外借。
借阅期限一般不超过3天。
六、文件的保存期限1.临床医疗记录类文件：病历应保存5年以上，病程记录、护理记录等应保存3年以上，手术记录应保存10年以上。
2.医疗质量管理类文件：疑难病例讨论记录、病例讨论记录等应保存3年以上，不良事件报告应保存5年以上。
3.医患交流类文件：医患沟通记录、病情告知记录等应保存5年以上，患者投诉记录应保存3年以上。
医疗文件归档与保存制度
医疗文件归档与保管制度第一章总则第一条为了加强医疗文件的管理，保障医院和医务人员的权益，提高医疗工作的效率和质量，依据国家相关法律法规，结合本院实际情况，订立本制度。
第二条本制度适用于本院各科室、门诊部、急诊科等医务人员的医疗文件归档与保管工作。
第三条医疗文件包含入院记录、住院医嘱、护理评估、手术记录、检查报告、病理报告、出院小结、病案首页等与病人诊治及医疗工作相关的文书。
第四条本制度的目标是确保医疗文件的完整性、准确性、可靠性和机密性，方便医务人员进行病历查阅和科学决策，保护病人隐私，防止医疗纠纷和数据丢失。
第二章归档管理第五条医疗文件的归档是指将病人的医疗文书依照肯定的次序整理、分类并存放到统一的档案室中。
第六条每个科室应设立专人负责医疗文件的归档工作，保证医疗文件能够及时、准确地归档。
医疗文件的归档应依照病人的就诊流程进行归档，包含住院病人的入院记录、住院医嘱、护理评估、手术记录等。
门诊病人的医疗文件应依照就诊时间进行归档，包含门诊病历、检查报告、病理报告等。
第八条医疗文件的归档要求有序、清楚，以便于查找和利用。
归档人员应依照规定的格式和要求填写文件的题名、文件号、责任人、日期等信息，并注意标注文件的密级。
第九条归档人员在进行归档工作时，应做到认真细致，确保文件的准确性和完整性。
一旦发现文件内容错漏或病历不完整，归档人员应及时对错误进行更正或增补。
第十条归档人员应妥当布置医疗文件的存放位置，防止文件的遗失或损坏。
医疗文件应存放在专用的文件柜或档案室中，并定期清理和整理。
第十一条归档人员应定期对归档的医疗文件进行盘点核查，确保文件的完整性和安全性。
发现问题应及时报告上级并进行处理。
第三章保管期限第十二条医疗文件的保管期限依照国家和地方政府的相关规定执行，具体如下：1.住院病人的医疗文件应保管50年；2.门诊病人的医疗文件应保管10年；3.产科、儿科病人的医疗文件应保管至患者实现18岁为止；4.病理学资料应长期保管；5.医疗纠纷案件相关的医疗文件应保管至案件结案。
医疗文件归档与档案管理制度
医疗文件归档与档案管理制度一、总则为了规范医院医疗文件的归档与档案管理工作，提高医疗服务质量，确保医疗事故的调查与处理，特订立本制度。
二、适用范围本制度适用于医院全部科室、医务人员以及与医疗文件归档与档案管理工作相关的人员。
三、医疗文件的归档要求1.医疗文件包含患者病历、检查报告、治疗记录、手术记录、护理记录、医嘱、药物使用记录等相关资料。
2.归档前应对医疗文件进行核实，确保内容的真实性、完整性和准确性。
3.医疗文件必需依照病历号或患者姓名的字母次序进行归档，严禁乱放、遗失、错放等情况发生。
4.归档文件应尽量避开使用铅笔、红笔等易褪色的工具进行书写，以确保长时间保管的可读性。
5.针对出院患者的医疗文件，需在出院当日完成归档工作。
四、档案保管要求1.医院应配备特地的档案室，并设置相应的设备和环境，保证档案的安全和完整。
2.档案室仅限授权人员进入，禁止未经许可的人员进入档案室。
3.档案室应进行24小时的安全监控，防火、防水、防虫等设施和措施必需得到落实。
4.档案室内的医疗文件应定期进行检查、整理和清理，保持档案的有序和乾净。
5.出质和借阅档案必需经过书面申请，并在档案管理系统中进行登记。
6.档案室应定期进行备份和归档文件的转移，确保档案的安全性和可访问性。
五、档案管理系统1.医院应配备相应的电子档案管理系统，方便对医疗文件进行查询、存储和管理。
2.医疗文件的录入应依照规定的格式和要求进行，确保录入信息的准确、完整和及时。
3.录入的医疗文件必需与实际文件全都，严禁窜改、删除或伪造档案信息。
4.医疗文件的查询、修改和删除等操作必需有相应权限的授权人员完成，确保操作的合法性和准确性。
5.档案管理系统应定期进行数据备份和维护，确保系统的稳定性和可靠性。
六、档案保密与权限掌控1.医院及其工作人员应严守患者医疗隐私，对涉及患者个人信息的医疗文件进行保密处理。
2.档案室和档案管理系统的权限掌控应依据工作需求进行设定，确保不同权限人员的操作范围和权限全都。
病房医疗文件管理制度
病房医疗文件管理制度一、总则为规范病房医疗文件管理，提高医疗服务质量，加强医疗工作安全。
制定本制度。
二、管理范围1、住院病人的病史、病程记录等医护文件。
2、医护人员的工作记录。
3、病房设施设备的维护记录。
4、其他相关的医疗文件。
三、文件存储1、医护文件应当按照患者姓名、病历号等信息分类存档，确保信息的准确性和安全性。
2、医护人员工作记录应当及时整理归档，以备日后查阅。
3、病房设备设施维护记录应当按照设备设施分类存档，保证设备的正常使用。
四、文件查阅1、患者及其家属有权查阅自己的医疗文件，但需经医护人员同意。
2、其他人员查阅医疗文件需提供相关证明并经医院相关部门同意。
五、文件归档1、医护文件应当根据规定的归档期限进行及时归档，保证信息的完整性和可查性。
2、医护文件的销毁应当经过医院相关部门审批，严格按照规定的程序进行销毁。
六、文件保密1、医护文件中的个人隐私信息应当严格保密，不得泄露给未经授权的人员。
2、医护人员应当严格遵守保密要求，不得利用医疗文件泄露患者隐私。
七、监督检查1、医院设立专门的医疗文件管理部门负责文件管理工作，对医疗文件进行定期检查和评估。
2、医院应当定期组织文件管理培训，提高医护人员的文件管理意识和技能。
八、违规处理1、对违反文件管理制度的医护人员，依照医院相关规定进行处理。
2、对故意泄露患者隐私信息的医护人员，将追究其法律责任。
九、附则1、本制度解释权归医院文件管理部门所有。
2、本制度自颁布之日起生效。
以上为病房医疗文件管理制度，希望医院全体医护人员认真遵守，确保医疗文件的安全和完整。
医疗文件管理制度
医疗文件管理制度一、医疗文件管理的概念医疗文件是指医疗机构在开展诊疗活动中形成的各类书面记录和资料，包括病历、检验报告、病理资料、手术记录、医嘱单、护理记录等。
医疗文件管理是指对医疗文件的收集、整理、存档、检索和应用等一系列管理活动。
医疗文件管理制度是依法组织、规范和监督医疗文件管理的一系列规章制度和操作规程，是医疗机构保障医疗质量和患者权益的重要制度。
二、医疗文件管理的内容1. 医疗文件管理的法律依据医疗文件管理必须依法进行，相关法律依据包括《中华人民共和国医疗事业机构管理条例》、《中华人民共和国卫生部管理医疗技术大事故应急体系的规定》、《中华人民共和国医疗纠纷处理办法》等。
医疗机构应当建立并健全医疗文件管理制度，确保医疗文件的合法合规管理。
2. 医疗文件的收集和整理医疗机构应当建立健全医疗文件收集和整理制度，明确医疗文件的来源、内容、形式和整理要求，同时规定医务人员对医疗文件的规范填写和整理要求。
3. 医疗文件的存档和保存医疗机构应当建立医疗文件存档和保存制度，将医疗文件按规定分类、编码、标识，采取物理存档和电子存档相结合的方式保存医疗文件。
对于重要的医疗文件，应当采取多样化的备份措施，确保医疗文件的安全可靠。
4. 医疗文件的检索和应用医疗机构应当建立规范的医疗文件检索和应用制度，规定医务人员使用医疗文件的权限和程序，明确医疗文件的保密、查阅和使用的要求，并进行相应的培训和考核。
5. 医疗文件的销毁和归档医疗机构应当建立医疗文件销毁和归档制度，对于已经过期、无需保存的医疗文件进行安全、合规的销毁工作；对于需要长期保存的医疗文件进行分类、整理、归档，并规定归档后的医疗文件的管理要求。
6. 医疗文件管理的质量控制医疗机构应当建立医疗文件管理的质量控制制度，包括医疗文件的规范填写、整理质量检查、存档安全检查、清退工作等，确保医疗文件的完整、准确和可靠。
医疗文件管理制度是医疗机构的一项基本管理制度，需要全院上下共同努力，通过以下几个方面进行建立：1. 制定医疗文件管理制度的目标和原则医疗文件管理制度的建立需要明确其目标和原则，主要包括使医疗文件符合法律法规的要求、保护医疗文件的安全和隐私、保证医疗文件的完整性和可靠性等。
医疗文件管理制度
医疗文件管理制度医疗文件管理制度是指医疗机构为了规范医疗文书的编写、保存、查询和使用等工作，保障医疗质量与安全，并确保医疗信息的有效传递与管理而建立的一套制度。
本文将从医疗文件的定义、管理原则、管理程序和管理要求等方面进行阐述。
一、医疗文件的定义医疗文件是医务人员在诊治病人过程中产生的一切书面、电子、影像等形式的记录，包括病历、检验报告、医嘱、病理报告、手术记录等。
二、医疗文件管理的原则1. 完整性原则：要求医疗文件的内容完整、准确、真实，不得隐瞒、删除或篡改。
2. 规范性原则：医疗文件的编写应按照相关的规范和标准进行，遵循专业和伦理要求。
3. 保密性原则：医疗文件涉及病人的隐私，必须严格保密，只允许授权人员访问和使用。
4. 可追溯性原则：医疗文件应确保信息的可追溯性，方便查找和追踪医疗过程与结果。
三、医疗文件管理的程序1. 文件编写：医务人员在病人就诊过程中，应及时、准确地记录诊疗过程，包括病历、检验报告、医嘱等。
2. 文件保存：医疗机构应建立合理的医疗文件保存制度，确保医疗文件的安全性和完整性。
3. 文件归档：医疗机构按照相关规定将已完成的医疗文件进行分类归档，方便管理和检索。
4. 文件查询：医疗机构应为授权人员提供方便快捷的医疗文件查询服务，并确保信息的安全性和准确性。
5. 文件销毁：医疗机构应按照相关规定对已过期或无需保留的医疗文件进行安全销毁。
四、医疗文件管理的要求1. 质量控制：医疗文件的编写应规范、准确，避免出现错误和遗漏。
2. 安全保密：医疗机构应采取必要的措施确保医疗文件的安全性和保密性。
3. 快速查询：医疗机构应提供快捷、准确的医疗文件查询服务，提高工作效率。
4. 信息共享：医疗机构间应建立医疗文件信息互通机制，方便病人就医和医疗资源的优化配置。
5. 学术研究：医疗机构应支持医学科研和教育工作，便于临床经验和学术成果的积累与分享。
总结：医疗文件管理制度对医疗机构来说至关重要，它涉及到医疗质量和安全，对于提高医疗服务水平和保护病人权益具有重要意义。
医疗文件归档与存储制度
医疗文件归档与存储制度1. 总则为了保障医院医疗文件的安全性、完整性和便捷性，规范医疗文件的归档与存储工作，提高医院的信息管理水平和服务质量，订立本制度。
2. 归档与存储责任2.1 医院行政管理部门负责医疗文件的归档与存储工作，并指定专人负责具体实施。
2.2 各临床科室负责本科室的医疗文件归档和存储工作，保证文件的完整性和准确性。
3. 文件的分类与归档3.1 医疗文件应依照文件种类进行分类，包含但不限于病历、体检报告、影像资料、手术记录等。
3.2 医疗文件依照患者身份信息进行归档，包含依照患者姓名、年龄、性别等信息进行排序。
3.3 医疗文件归档时，应注明文件的分类、归档日期、归档人员等必需信息。
3.4 医疗文件归档后，应将归档位置进行编号，并编制相应的目录，以便查询和取用。
4. 医疗文件存储设施要求4.1 医院应建立特地的文件存储室，配备适当的环境掌控设备，如空调、除湿器等，以保证文件的保管环境。
4.2 医疗文件存储室应具备防火、防潮、防尘等安全措施，确保文件的安全存储。
4.3 医院应定期维护存储设施，检查设备的运行情形，确保设备的正常工作。
4.4 文件存储室的管理人员应具备相关专业知识，定期接受培训，并能娴熟操作存储设备。
5. 医疗文件存储期限5.1 对于门诊患者的医疗文件，应至少保管3年；对于住院患者的医疗文件，应至少保管15年。
5.2 对于特殊情况的患者，如未成年人、急救患者、精神病患者等，医疗文件应保管至患者年满18周岁或者医院确定的时间。
5.3 医疗文件存储期限届满后，应通过合法途径销毁，确保患者隐私不被泄露。
6. 医疗文件的借阅与查阅6.1 只有经授权的人员才略借阅医疗文件，未经授权不得擅自取用和查阅。
6.2 医疗文件借阅和查阅应填写相应的借阅登记表，包含姓名、单位、借阅事由、借阅期限等必需信息。
6.3 借阅人员应妥当保管借阅的医疗文件，不得私自带离医院，并应定期归还。
6.4 在查阅医疗文件时，应注意保护患者隐私，严禁将医疗文件内容泄露给未经授权的人员。
医疗文件书写规范制度
医疗文件书写规范制度一、总则1. 医疗文件是记录患者诊疗过程的重要法律文件，必须真实、准确、完整。
2. 医疗文件的书写应遵循客观、规范、清晰、简明的原则。
3. 所有医疗人员必须按照本制度规定，认真书写医疗文件。
二、文件分类1. 门诊病历：包括初诊记录、复诊记录、转诊记录等。
2. 住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等。
3. 检验报告：包括实验室检查、影像学检查等。
4. 护理记录：包括护理评估、护理计划、护理实施、护理评价等。
三、书写要求1. 字迹清晰，用词准确，语句通顺。
2. 采用医学术语，避免使用模糊不清的描述。
3. 记录内容应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗过程及医嘱等。
4. 书写时使用黑色或蓝色墨水笔，不得使用铅笔或红色笔。
5. 禁止涂改、擦除、剪贴或使用涂改液。
四、病历管理1. 病历应由主治医师或指定的医疗人员负责书写和管理。
2. 病历应妥善保管，不得遗失、损坏或泄露患者隐私。
3. 病历的查阅、复印应按照医院规定执行，严格审批流程。
五、电子病历1. 电子病历的书写应符合国家电子病历管理的相关规定。
2. 电子病历的录入、修改、打印应由授权的医疗人员操作。
3. 电子病历的备份、恢复应定期进行，确保数据安全。
六、培训与考核1. 医院应定期对医疗人员进行医疗文件书写规范的培训。
2. 医疗人员应定期参加医疗文件书写的考核，不合格者应进行补训。
七、违规处理1. 对于违反医疗文件书写规范的行为，医院将根据情节轻重给予相应的处罚。
2. 造成严重后果的，依法追究相关责任人的法律责任。
八、附则1. 本制度自发布之日起实施，由医院医务部负责解释。
2. 本制度如有变更，将及时通知全体医疗人员。
病房医疗文件管理制度范本
病房医疗文件管理制度范本一、总则为了加强病房医疗文件的管理，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。
二、医疗文件的分类与要求1. 医疗文件分为病历、医嘱、检查报告、治疗记录、护理记录等。
2. 医疗文件应当真实、完整、准确、清晰，不得伪造、篡改、销毁。
3. 医疗文件应当使用规范的医疗术语，字迹清楚，不得使用模糊、难以辨认的字迹。
4. 医疗文件应当及时填写，不得提前或者延后。
三、医疗文件的保管与使用1. 医疗文件应当由专人负责保管，确保文件的安全、完整和有序。
2. 医疗文件应当按照规定的期限保存，保存期限不少于3年。
3. 医疗文件的使用应当按照规定进行，不得泄露患者隐私。
4. 医疗文件应当定期进行审查，确保医疗文件的准确性和完整性。
四、医疗文件的归档与销毁1. 医疗文件归档应当按照规定进行，确保文件的完整性和连续性。
2. 医疗文件销毁应当经过医疗机构负责人批准，并应当有专人监销，确保文件被彻底销毁。
五、医疗文件的补办与更正1. 医疗文件遗失或者损毁的，应当按照规定进行补办，确保医疗文件的完整性。
2. 医疗文件记载错误的，应当及时更正，并在更正处加盖公章或者签名。
六、违反本制度的处理1. 违反本制度，造成医疗文件不真实、不完整、不准确的，由医疗机构依法给予处分。
2. 违反本制度，泄露患者隐私的，由医疗机构依法给予处分，并承担相应的法律责任。
3. 违反本制度，造成医疗文件遗失或者损毁的，由医疗机构依法给予处分。
七、附则本制度自发布之日起施行。
原有医疗文件管理制度与本制度不一致的，以本制度为准。
本制度的解释权归医疗机构。
以上就是病房医疗文件管理制度范本，希望对您有所帮助。
实行医疗文件归档管理制度
实行医疗文件归档管理制度一、总则为规范医院的医疗文件管理工作，确保医疗文件的完整性、保密性和易查找性，提高医院的工作效率和服务质量，特订立本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内全部涉及医疗文件的部门和人员。
三、医疗文件的定义医疗文件是指在医疗过程中产生的各类书面或电子记录资料，包含但不限于病历、检查报告、化验结果、手术记录、医嘱、护理记录等。
四、医疗文件的归档管理4.1 归档责任医院设立医疗文件归档管理部门，负责医疗文件的收集、整理、归档和保管工作。
医疗文件归档管理部门由专职人员负责，需具备相关专业知识和工作经验。
4.2 归档流程4.2.1 收集：各临床科室、检验科室、影像科室等按规定时间将医疗文件交至归档管理部门。
4.2.2 整理：归档管理部门对收集到的医疗文件进行分类整理，依照病历号或患者姓名进行归纳，确保文档的有序性和准确性。
4.2.3 归档：归档管理部门依据文件的性质和紧要程度，将医疗文件依照统一标准归档到医院的电子或纸质档案中。
4.2.4 保管：归档管理部门负责医疗文件的保管工作，采取必需的措施确保医疗文件的安全和机密性。
4.3 归档标准4.3.1 病历归档：病历应按患者姓名或病历号进行归纳和排序。
病历应包含门诊病历、住院病历、手术病历等相关资料，确保病历的完整性和全都性。
4.3.2 检查报告与影像资料归档：依照患者姓名或诊断日期进行归纳和排序，确保检查报告和影像资料与患者病历的全都性。
如有必需，可在归档时对紧要的检查报告和影像资料进行备份。
4.3.3 化验结果归档：化验结果应按患者姓名或诊断日期进行归纳和排序，确保化验结果与患者病历的全都性。
4.3.4 医嘱和护理记录归档：医嘱和护理记录应依照患者姓名或住院号进行归纳和排序，确保医嘱和护理记录的完整性和准确性。
4.4 归档期限4.4.1 门诊病历：门诊病历的归档期限为5年，自患者最终一次门诊结束之日起计算。
4.4.2 住院病历：住院病历的归档期限为15年，自患者出院之日起计算。
完成医疗文书种类梳理
完成医疗文书种类梳理
医疗文书的种类非常多，以下是其中一些常见的医疗文书：
1. 病历：包括门诊病历、住院病历、手术记录等，是医疗过程中的重要记录，包括患者的基本信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案、手术记录、护理记录等内容。
2. 医嘱：医生根据患者的病情和诊断结果，开具的医疗指令，包括药物治疗、护理措施、饮食指导、运动建议等内容。
3. 检验报告：包括血液、尿液、粪便等检验报告，用于评估患者的生理和生化指标。
4. 影像学报告：包括X光片、CT、MRI等影像学检查的报告，用于评估患
者的解剖结构和器官功能。
5. 病理报告：包括组织活检和细胞学检查的报告，用于评估患者的病变性质和恶性程度。
6. 手术同意书：患者签署的文件，同意进行手术和相关操作，包括手术名称、风险、预期效果等内容。
7. 特殊检查同意书：患者签署的文件，同意进行特殊检查，包括检查名称、风险、预期效果等内容。
8. 知情同意书：患者签署的文件，同意进行某些医疗操作或试验，包括操作或试验名称、风险、预期效果等内容。
9. 死亡证明：医生开具的文件，证明患者已经死亡，包括患者基本信息、死亡原因、死亡时间等内容。
10. 疫苗接种记录：记录患者的疫苗接种情况，包括疫苗名称、接种时间、接种部位等内容。
以上仅是常见的医疗文书种类，实际上还有很多其他的医疗文书，如医疗费用清单、医疗保险理赔文件等。
医疗文件销毁与保管制度
医疗文件销毁与保管制度1. 背景介绍医疗文件是医院日常工作中不行或缺的紧要信息载体，包含了患者的个人身体情形、病历记录、药物治疗信息以及医疗操作等关键数据。
为了保护患者隐私和医院的合法权益，确保医疗文件的安全保管和合规销毁，订立本医疗文件销毁与保管制度。
2. 适用范围本制度适用于医院全部部门和全部相关人员，包含医生、护士、行政人员和其他从事与医疗文件有关工作的员工。
3. 文件分类及保管要求3.1. 文件分类（1）患者病历（含门诊病历、住院病历、手术病历等）；（2）医学影像资料（如X光片、CT片等）；（3）检查检验报告（如化验单、检查报告单等）；（4）医嘱和医疗操作记录；（5）药物处方和用药记录；（6）其他与患者诊疗相关的文件。
3.2. 文件保管要求（1）医疗文件应依照患者档案号等标识信息进行分类、整理和归档；（2）医疗文件应存放在封闭、防潮、防火、防鼠害的环境中，保持乾净和安全；（3）对于机密性较高的医疗文件，应采取额外的安全措施进行保护，如加密存储或设置特定权限；（4）医疗文件的保管责任由医务科（或相关部门）负责，仅授权人员可以接触和管理医疗文件；（5）医疗文件存档期限依据法律法规、行业标准和医院要求进行明确，并在文件上加盖存档时间戳。
4. 文件销毁程序4.1. 归档期满处理（1）依据相关规定，医疗文件的归档期满时间为【具体时间】，到期后将启动文件销毁程序；（2）医务科（或相关部门）应提前【时间】通知相关护士长、医生或其他相关人员，确保归档文件的完整性和准确性；（3）归档文件需存放在指定的销毁区域，确保密封和安全。
4.2. 文件销毁程序（1）归档文件销毁应由医务科（或相关部门）负责，确保销毁过程的合规性和安全性；（2）医务科（或相关部门）应与合法的文件销毁服务机构建立合作关系，确保销毁过程符合法律法规的要求；（3）销毁机构应供应文件销毁证明和销毁记录，作为医院销毁程序的依据；（4）销毁过程应记录并备案，包含销毁时间、地方、销毁人员等相关信息，并留存一份备份。
关于医疗文书的要求
关于医疗文书的要求
医疗文书是指医务人员在诊疗过程中记录患者病情、诊断、治
疗方案和效果等信息的书面文件。
医疗文书的要求包括以下几个方面：
1.准确性，医疗文书应当准确记录患者的病情、诊断和治疗情况，不得有虚假信息或遗漏重要内容。
医务人员应当认真核实患者
信息，确保文书内容的准确性。
2.规范性，医疗文书应当符合医学专业术语和表达习惯，避免
使用口语化、不规范的语言表达。
文书格式应当统一规范，包括病
历格式、书写规范等。
3.完整性，医疗文书应当包括患者的个人信息、主诉、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容，确保信息完
整全面。
4.保密性，医疗文书涉及患者的隐私信息，医务人员应当严格
遵守医疗保密原则，确保文书内容不被非授权人员获取。
5.可追溯性，医疗文书应当能够清晰记录诊疗过程和决策依据，便于医务人员和患者追溯和核实。
总的来说，医疗文书是医务人员诊疗活动的重要记录和信息载体，要求准确、规范、完整、保密和可追溯，以保障患者的合法权
益和医疗质量安全。
医务人员应当严格遵守相关规定，认真填写和
保存医疗文书。
医疗文件管理制度
医疗文件管理制度1、每位病人入院后，责任护士必须为病人建立一份住院病历。
2、责任护士必须按照病历书写规范完成护理病例的各个部分，护理病例必须准确如实地反映病情，及时记录，保持完整。
3、每个病区必须设立专用病例存放柜，使用完后必须及时将病例放回专用存放柜。
4、病例使用必须限于病区范围内，不得将病例擅自携带出病区外。
如因病人做检查携带病例出病区，应主动向病区护士长或分管责任组长通报，并及时送还病房。
5、病人及病人授权的家属有权复印病例，复印时必须经主管医生同意，在医生陪同下到病案室复印，医生负责保管病例和及时送回。
所复印的资料应专册登记，并有病人或家属签名。
6、病人及病人授权的家属有权查阅病史。
7、病人出院后，主管医生、责任护士必须及时完成出院病例的整理，7个工作日内送至病案室。
遇有医疗纠纷者，应及时完善病历，24小时内封存上交医务科。
抢救病人在抢救完毕后，半小时内完成所有医嘱的签名和抢救过程、药物、措施实施的书面记录，6小时内完成病历书写。
8、病人的入院时间、出院时间、医嘱处理时间、死亡时间等在不同的记录单上必须保持一致。
9、病区必须设有出院病人病历的专用放置处，有专人负责保管。
10、如病区发生住院病历丢失，必须按下列程序处理：（1）当事人必须第一时间向科主任、护士长报告，科主任、护士长负责组织科室内查找。
（2）病历确实已丢失，科室须及时以书面的形式向医务科和护理部报告，内容包括：①当事人书写事情发生的经过。
②科室对此事的调查经过，并有科主任、护士长签名，医务科、护士长向分管院长汇报。
③当事人补记病情记录（格式可参照出院记录），打印住院费用清单，并根据清单项目，对辅助检查报告等进行客观记录，涉及有内置物的需及时与设备科（或器械库房）联系，说明产品的相关资料。
④科室将事后补记的资料一同送病案室归档。
⑤医院根据调查情况的认定，对科室及当事人进行处罚。
11、护理病历由护理部统一规定，如需修改和增加，必须通过护理部审批。
三甲医院医疗证明文件管理制度
三甲医院医疗证明文件管理制度一、医疗证明文件包括疾病证明、病假证明、死亡证明和转院证明等。
二、开具医疗证明文件的具体要求：1、人员要求：本院注册的执业医师。
2、医师必须亲自诊查患者并获得诊断依据后方可出具医疗证明。
不得单凭患者简单主诉或因人情关系，利用职权开具医疗证明；不得伪造医疗证明；不得出具超出自己执业范围或者与执业类别不相符的医疗证明。
三、疾病证明及病假证明1、本院疾病证明书包括只有疾病证明书一种，住院疾病和门诊疾病均可使用。
2、住院患者应用“疾病证明书”，由主管医师在患者出院时出具并签字后随出院证一同送出入院处，由出入院处盖章后生效；门(急)诊患者由接诊医生出具疾病证明书并签字后由医务科盖章后生效。
开具疾病证明书的医师应对所作出的诊断负责。
3、病假证明填写于疾病证明书中，应按所诊断疾病的性质来确定假期时间的长短：（1）普通疾病一般每次≤半个月，半个月以上的病假证明需由专科副/正主任医师或科主任开具；（2）严重、慢性疾病1个月以内，需由副主任医师及以上级别医师方能开具；（3）严重影响日常生活或生活不能自理的疾病，如大手术、晚期癌症、严重脑外伤、伴并发症的脑血管病等可酌情延长至2～3个月；需有专科科主任或科副主任审核签字（产假和伤情鉴定专家组鉴定的休假期限除外）；（4）急诊患者或不能明确诊断者1-3天；4、劳动能力鉴定等鉴定书中需要医疗机构填写诊疗意见的，需由相关专科副主任及以上医师出具并签名，医务科审核后盖章生效。
5、疾病证明书盖章管理（1）“住院患者疾病证明书”由出入院处于出院结帐手续办结后盖章并交患者或家属；（2）急诊患者的疾病证明书由急诊科盖章；门诊患者的疾病证明书由门诊部盖章。
盖章人员需对疾病证明书的内容与病历记录内容进行核实。
四、死亡证明：患者死亡后由患者的经治医生负责填写《居民死亡医学证明书》，各项内容必须如实按要求填写完整，盖科室公章。
《居民死亡医学证明书》共四联，第一联贴病历中，第二联送预防保健科上报，第三、第四联交家属办理注销户口及殡葬火化。
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医疗文件（3）页A1型题1．出院后医疗护理文件应保管于 A．出院处 B．住院处 C．医务处 D．护理部 E．病案室2、患者在住院期间，其医疗护理文件应保管于A、病房B、住院处C、护理部D、医务处E、病案室3、患者住院病历排在首页的是A、化验结果报告B、长期医嘱单C、临时医嘱单D、入院记录E、体温单4.符合医疗和护理文件保管要求的是A．住院期间病案保管于病案室 B．家属可以随意翻阅 C．患者及家属不允许复印医嘱单D．患者死亡后病案交病案室保管 E．出院后病案保管于病房5. 不属于病案书写要求的是 A. 内容简明扼要 B. 描写生动形象C. 用医学术语确切D. 记录及时准确E. 书写字迹清楚端正6．医疗文件的书写要求不包括 A．记录及时、准确 B．文字生动、形象C．内容简明扼要 D．医学术语确切 E．记录者签全名7. 关于病案书写错误的是 A. 记录要及时、准确、真实、完善 B. 内容简明扼要C. 字体清楚端正、不得涂改D. 用红、蓝钢笔书写，记录者签名E. 应通俗易懂8. 下列哪项医疗文件书写规则是错误的 A. 眉栏、页码必须填写完整B . 记录及时、准确C. 有错误应用红笔写“注销”二字，并签名D. 医学术语运用确切E. 内容简明扼要9．书写医疗护理文件时，如出现错误应在相应文件上A．画双横线，并就近签名 B．画一横线，并就近签名 C．打叉。
并就近签名D．用修正液涂掉，并就近签名 E．换不同色笔画一横线，并就近签名10. 下列哪一种文件不属于住院病案A.医疗记录B.护理记录C.检验记录D.各种证明文件E.交班报告11. 体温单40~42℃栏内填写的内容不包括A.转入时间B.手术时间C.分娩时间D.首次治疗时间E.死亡时间12 体温单大便次数记录栏※表示的意义是A.未解便B.便秘C.便失禁D.腹泻E.排便不规律13. 医嘱本保存的时间要求是A.3个月B. 6个月C.1年D.2年E.5年14．医嘱的内容不包括 A．护理常规 B．饮食种类 C．体位 D．给药途径 E．药物批号15 关于医嘱的解释，下列哪项不正确 A. 临时医嘱一般只执行1次B.长期备用医嘱有效时间在24h以上C. 临时备用医嘱有效时间在24h以内D.长期备用医嘱须由医生注明停止时间E. 一般情况下不执行口头医嘱16. 下列哪种不属于医嘱的内容 A. 医生和护士的签名 B. 生命体征的记录C. 医嘱的日期、时间D. 饮食、体位E. 护理常规，隔离种类17. 下列属长期备用医嘱的是 A. 一级护理 B. 普食C. 青霉素80万U im，q6hD. 可待因30mg q8h PrnE. 氧气吸入18. 下列关于重整医嘱的作法中，错误的是 A. 将需要继续执行的长期医嘱按原日期顺序抄录B. 如有空格应给予保留C.重整医嘱由护士书写D.在最后项医嘱下面用红笔划线，以示前面医嘱一律作废E. 在红线下用红笔写上“重整医嘱” 19. 护士将长期医嘱进行转抄后，须将红钩划在A. 医嘱内容之后B. 护士签名之后C. 开始日期之前D.时间与医嘱之间E. 医生签名之后20．临时备用医嘱的有效期为A．6小时 B．12小时 C．24小时 D．48小时 E．医生注明的停止时间21．关于临时备用医嘱的特点的是 A．有效时间在12小时以内B．医生注明停止时间后方荛 C．必要时使用 D．过时尚未执行则失效 E．只执行l次22．属于临时医嘱的是A．半坐卧位 B．病危 C．氧气吸人 D．心电图检查 E．半流质医嘱安眠酮0.2g，po,sos此医嘱属于A. 长期医嘱B. 临时医嘱C. 长期备用医嘱D. 临时备用医嘱E.口头医嘱24．正确执行临时备用医嘱的方法是 A．可执行多次 B．有效时间在24小时以上C．在临时医嘱栏内医生注明停止时间方为失效 D．需立即执行 E．过期尚未执行即失效(安定)5mg，pc，Prn．此医嘱属于A．长期医嘱B．临时医嘱C．长期备用医嘱D．立即执行医嘱E．临时备用医嘱26.属于长期备用医嘱的是A．一级护理 B．呼吸科会诊 C．X线片 D．吸氧，prn E．流质饮食27.长期备用医嘱的有效期为A．6小时 B．12小时 C．24小时 D．48小时 E．医生注明的停止时间28．阿普唑仑0.4mg，qn．此医嘱属于A．长期医嘱 B．停止医嘱 C.长期备用医嘱 D.立即执行医嘱 E.临时备用医嘱29．医嘱：高膳食纤维饮食，属于 A．临时医嘱 B．长期医嘱C．长期备用医嘱D．限定执行时间的医嘱 E．临时备用医嘱30．杜冷丁50mg，im,st．此医嘱属于A．长期医嘱 B．停止医嘱 C.长期备用医嘱 D.即刻医嘱 E.临时备用医嘱31．医嘱：美林8ml,q6h,prn.其中q6h,prn的意思是A.长期备用，每次间隔不少于6h B．临时备用，每次间隔不少于6h C.长期备用，每6h一次D. 临时备用，每6h一次E. 每次间隔不少于6h32.有效期不在24h以上的医嘱有 A.庆大霉素4万U im qd B.保留灌肠一次 stC.测血压 prnD.一级护理E.半流饮食33. 下列医嘱中属临时医嘱的是A. 安定5mg qnB. 测体重biwC. 普食D.肥皂水灌肠，明晨E.平卧位34 临时备用医嘱，从医生开写时起有效时间是A. 22小时B. 20小时C. 18小时D. 14小时E. 12小时35. 下列属长期备用医嘱的是A. 一级护理B.可待因30mg q8h prnC. 普食D. 氧气吸入E. 青霉素80万U im q6h36、护士处理医嘱时，应先执行A、新开的长期医嘱B、长期备用医嘱C、临时备用医嘱D、临时医嘱E、停止医嘱停止医嘱 B. 临时备用医嘱 C. 即刻医嘱 D. 定时执行的医嘱 E. 新开出的长期医嘱A．prn B．SOS C．st D．Qh E．tid39．下列执行医嘱的方法错误的是 A．临时备用医嘱有效时间在24小时以内B．长期备用医嘱医生不注明停止一直有效 C．长期医嘱有效时间在24小时以上D．长期医嘱医生注明停止时间后失效 E．临时医嘱一般只执行一次40．当对医嘱内容有疑问时，护士应 A．拒绝执行 B．询问护士长后执行C．与同组护士商量后执行 D．询问医生，核对无误后执行 E．凭经验执行41．有关医嘱的说法,不正确的是A．医嘱是护士对患者实施治疗的依据 B．执行医嘱时必须仔细核对 C．执行医嘱后需签名D．抢救患者时，应立即执行口头医嘱 E．护士发现医嘱有明显错误时，需告知相关医生42．关于口头医嘱的处理，不妥的是 A．一般情况下不执行口头医嘱 B．在手术过程中可执行C．在抢救时可执行 D．护士必须复诵一遍，双方确认无误后可执行E．抢救后，护士须及时补写医嘱于抢救记录单上43．施行口头医嘱时做法不妥的是A．一般情况下不执行 B.抢救、手术时可执行 C．执行时，护士应向医生复诵一遍D.双方确认无误后执行 E．执行后无异常，不必补写医嘱44.护士在抢救患者时，操作不正确的是A.口头医嘱，必须向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行B. 用完的空安瓿应及时处理C.抢救后应及时请医生补写医嘱D. 输液瓶、输血袋等用后要统一放置E. 医生未到时可先建立静脉通道45．有关医嘱的处理,不正确的是 A．临时医嘱一般只执行一次B．长期医嘱有效期在24h以上 C.长期备用医嘱须由医生注明停止时间D．临时备用医嘱有效期在24h以内 E．口头医嘱，护士复述一遍，医护双方确认无误后方可执行46．prn医嘱的执行方法,不正确的是 A．转抄在长期医嘱记录上，有效时间在24小时以上B．护士应准备执行单 C.执行时间必须符合医嘱要求的时间D．每次执行后，必须在临时医嘱记录单上记录 E．医嘱长期未用，可自动停止47．需做特别护理记录的患者 A．进行特殊治疗后的患者 B．次日晨空腹抽血的患者C．手术前检查准备阶段的患者 D．次日手术患者 E．阑尾切除术后的患者48．护士对医嘱的执行，不正确的是 A．根据需要自行调整医嘱B．有疑问时重新核对医嘱 C．医嘱执行者须在医嘱单上签全名D．抢救时执行医生的口头医嘱 E．凡需要下一班执行的临时医嘱需要交班49．口头医嘱执行后，补写书面医嘱的时间是A．抢救结束后2h内 B．抢救结束后4h内 C．抢救结束后6h内D．抢救结束后12h内 E．抢救结束后24h内50．下列不属于重症记录单记录的内容是A．危重病人标志 B．饮食排泄 C．生命体征 D．病情变化 E.护理治疗51．需做特别护理记录的患者是 A．进行特殊治疗后的患者 B．次日晨空腹抽血的患者C．手术前检查准备阶段的患者 D．次日手术患者 E．阑尾切除术后的患者52．护理记录单正确的记录方法是 A．眉栏用铅笔填写 B.日间用红笔C．夜间用蓝钢笔 D．护理记录单不入病案 E．总结24小时出入量后记录于体温单上53．病室交班报告一般应由 A．护士长书写 B．值班护士书写C．高年资护士书写 D．办公护士书写 E．巡回护士书写A. 病危病人B.病重病人C.出院病人D. 手术病人E. 新入病人A2型题1．患者男性，56岁。
高血压，突然剧烈头痛伴呕吐，迅即昏迷，出现脑疝症状，医生立即开出下列医嘱，其中属于临时医嘱的是A．吸氧 B．20％甘露醇250ml静脉滴注StC．5％葡萄糖盐水500ml静脉滴注qd． D．置于头高位 E．测血压qh2、医嘱“安定5mg，sos，po”，护士正确执行该医嘱的方法是A、可执行多次B、需立即执行C、过期尚未执行即失效D、24小时以内都视为有效E、在医生未注明失效时可随时执行3、患者女性，36岁，子宫全切除术后第二天，主诉伤口疼痛无法入睡，医嘱：“安定10mg，im，St”。
此项医嘱属于A、应立即执行的临时医嘱B、按时执行的长期医嘱C、按时执行的临时医嘱D、需要时可用的临时备用医嘱E、需要时可用的长期备用医嘱4．患者男性，45岁。
即将行胆囊切除术，术前医嘱：阿托品0．5mg，H，即刻。
此项医嘱属于A．口头医嘱 B．长期医嘱 C．长期备用医嘱 D．临时备用医嘱 E．即刻执行的医嘱5. 患者女性，36岁。
角膜移植术后，医嘱：20％甘露醇250ml静滴。
此医嘱属于A．即刻执行的医嘱 B．长期医嘱 C．临时医嘱 D．长期备用医嘱 E．临时备用医嘱6.患者女性，55岁。
子宫肌瘤，次日上午手术，患者睡眠不佳，医嘱地西泮5mg肌内注射，SOS，此医嘱属于A．长期医嘱 B．临时备用医嘱 C．长期备用医嘱 D．指定时间的医嘱 E．临时医嘱7、患者女性，35岁，胃炎多年，现胃痛难忍，10：00AM医生开医嘱“克洛曲，1#，SOS”，此项医嘱的失效时间是A、当日6：00PM B、当日8：00PMC、当日10：00PMD、次日10：00AME、以医生注明时间为准8．患者女性，50岁。