强化他汀与联合调脂：降脂幅度相同
他汀那么多,有啥不一样
他汀那么多，有啥不一样作者：王海莲来源：《家庭医药》2018年第08期在咨询室里经常有患者问我，为什么血脂高的不多，可医生却让我吃他汀？他汀种类那么多，到底有啥不一样？今天我就来详细解释一下。
有人看化验单上的低密度脂蛋白值在标定的范围内，就不想再吃他汀，答案是“不可以”。
调脂是否达标要看所患的疾病以及是否有危险因素。
如果没有达标就需要采用更强效的他汀来调脂。
如：*有动脉粥样硬化性心血管疾病；或者有糖尿病+高血压或其他危险因素调脂目标：低密度脂蛋白值应*糖尿病；或者慢性肾病（3或4期）；或者高血压+1项其他危险因素调脂目标：低密度脂蛋白值应*高血压或3项其他危险因素调脂目标：低密度脂蛋白值应所谓危险因素，指的是年龄男性≥45岁，女性≥55岁；吸烟；高密度脂蛋白提示：请不必过分担心低密度脂蛋白值太低。
因为对于一些极高危的患者，如冠心病或糖尿病+高血压的患者，是需要将调脂目标降到1.8mmol/L以下。
他汀药物种类较多，现今市面上销售的包括辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，还有中成药血脂康（里面的主要成分是红曲，其能产生洛伐他汀而起到调节血脂的作用）。
这些他汀的作用有何区别呢？临床实践表明，它们之间的不同在于用药后的反应不同。
1.对血糖的影响阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀在正常人和2型糖尿病患者中都具有类似的对血糖调控的不良影响，而匹伐他汀和普伐他汀对血糖调节具有较中性的作用。
提示：匹伐他汀和普伐他汀对血糖影响小，更适合于糖尿病患者。
不过，用药时要监测血糖值，还要监测血脂是否达标。
2.對肌肉痛的影响研究发现不同他汀类药物导致肌肉损伤的能力不同。
在研究报告中，氟伐他汀和普伐他汀的肌病风险似乎最低。
其他种类的他汀引起肌病风险大一些。
提示：若有肌肉疼痛，可换用氟伐他汀和普伐他汀。
用药时，要定期监测CK（肌酸激酶），以了解是否对肌肉造成损伤。
3.对肝功的影响他汀类药物本身可引起肝功能受损，主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5%～3.0%，常见于开始用药或增大剂量的12周内，且呈剂量依赖性；不过，极少引起肝衰竭。
他汀类药物副作用你知多少？
他汀类药物副作用你知多少？他汀类药物在心血管领域应用广泛，目前常用的他汀类药物有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，这些药优良的降脂作用及稳定逆转动脉硬化斑块的作用，使得它们这个家族在临床中得到越来越多的重视。
但是“是药三分毒”，他汀类药物同样存在着很多副作用，我们在临床中也要引起警惕。
他汀类药物副作用究竟有哪些？1.肌病风险他汀类药物会引起相关性肌病，有些病人会出现横纹肌溶解症。
他汀类药物相关性肌病的主要临床表现是肌痛或肢体无力，伴有CK升高至正常上限10倍以上，也有发热和全身不适，肌病如果没有及时发现，仍继续服药，可能导致横纹肌溶解和急性肾功能衰竭。
曾经在2001年美国有31例服用他汀类降脂药拜斯亭（西立伐他汀钠），出现了严重的横纹肌溶解症而导致死亡，当时生产厂家与美国食品药品监督管理局共同发表声明，并将拜斯亭撤出市场。
2.糖尿病风险他汀类药物可以引起患者的血糖升高，尤其是服用大剂量的他汀，引发糖尿病的风险会大大增加，主要表现为空腹血糖升高、糖化血红蛋白升高、新发糖尿病及原有糖尿病血糖控制不佳。
有关瑞舒伐他汀的临床试验（JUPITER）结果显示，瑞舒伐他汀治疗组糖尿病增加了27%；涉及普伐他汀和阿托伐他汀的临床试验（PROVE-ITTIMI22）发现，大剂量阿托伐他汀与血糖控制恶化有关；2011年发表的一项荟萃分析（JAMA2011,305:2556）纳入5项有关他汀治疗的研究，结果显示大剂量强化他汀治疗较中等剂量治疗增加新发糖尿病风险12%。
国家食品药品监督管理局于2012年12月14日发表药品不良反应信息通报，进一步警示了他汀对血糖的影响。
3.肝酶异常他汀类药物可以引起血清转氨酶升高，不同他汀类药物说明书对肝脏安全性的描述详尽程度不同，各种他汀类药物致转氨酶升高的发生率各不相同。
2012年美国食品药品管理局(FDA)官方网站发布了新信息，建议删除他汀类药物原有说明中关于“服用他汀类药物的患者需常规定期监测肝酶”的规定，推荐在服用他汀类药物前进行肝酶检测，此后只有当临床上需要时才检测肝酶。
他汀类药物副作用你知多少？
他汀类药物在心血管领域应用广泛，目前常用的他汀类药物有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，这些药优良的降脂作用及稳定逆转动脉硬化斑块的作用，使得它们这个家族在临床中得到越来越多的重视。
但是“是药三分毒〞，他汀类药物同样存在着很多副作用，我们在临床中也要引起警惕。
他汀类药物副作用究竟有哪些？1.肌病风险他汀类药物会引起相关性肌病，有些病人会出现横纹肌溶解症。
他汀类药物相关性肌病的主要临床表现是肌痛或肢体无力，伴有CK升高至正常上限10倍以上，也有发热和全身不适，肌病如果没有及时发现，仍继续服药，可能导致横纹肌溶解和急性肾功能衰竭。
曾经在2001年美国有31例服用他汀类降脂药拜斯亭〔西立伐他汀钠〕，出现了严重的横纹肌溶解症而导致死亡，当时生产厂家与美国食品药品监督管理局共同发表声明，并将拜斯亭撤出市场。
2.糖尿病风险他汀类药物可以引起患者的血糖升高，尤其是服用大剂量的他汀，引发糖尿病的风险会大大增加，主要表现为空腹血糖升高、糖化血红蛋白升高、新发糖尿病及原有糖尿病血糖控制不佳。
有关瑞舒伐他汀的临床试验〔JUPITER〕结果显示，瑞舒伐他汀治疗组糖尿病增加了27%；涉及普伐他汀和阿托伐他汀的临床试验〔PROVE-ITTIMI22〕发现，大剂量阿托伐他汀与血糖控制恶化有关；2021年发表的一项荟萃分析〔JAMA2021,305:2556〕纳入5项有关他汀治疗的研究，结果显示大剂量强化他汀治疗较中等剂量治疗增加新发糖尿病风险12%。
国家食品药品监督管理局于2021年12月14日发表药品不良反响信息通报，进一步警示了他汀对血糖的影响。
3.肝酶异常他汀类药物可以引起血清转氨酶升高，不同他汀类药物说明书对肝脏平安性的描述详尽程度不同，各种他汀类药物致转氨酶升高的发生率各不相同。
2021年美国食品药品管理局(FDA)官方网站发布了新信息，建议删除他汀类药物原有说明中关于“服用他汀类药物的患者需常规定期监测肝酶〞的规定，推荐在服用他汀类药物前进行肝酶检测，此后只有当临床上需要时才检测肝酶。
临床经验谈：ACS降脂治疗争鸣——强化降脂vs.强化他汀
策略一：强化他汀（高强度他汀）临床试验证实，急性冠脉综合征后强化他汀与中等强度他汀比较，前者更进一步降低心血管事件的发生。
PROVE IT-TIMI 22研究旨在评估与中等剂量他汀相比，急性冠状动脉综合征患者服用大剂量他汀是否能够降低心血管事件的复发率。
该试验将全部受试者随机分为两组，每日分别给予80 mg阿托伐他汀与40 mg普伐他汀。
随访2年后结果显示，阿托伐他汀组患者主要终点事件（包括死亡、心肌梗死、卒中、需再住院治疗的不稳定性心绞痛、血运重建）的发生率比普伐他汀组减少16％（P=0.005）；其他心血管事件的发生率亦减少19％（P=0.009）。
该研究表明，在发生ACS后，与普伐他汀40 mg相比，阿托伐他汀80 mg强化降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，可以降低首次及后继发生的主要终点事件。
2010年，在《柳叶刀》上发表的CTT五项试验的汇总分析表明，与常规剂量他汀相比，强化他汀治疗可更显著降低/极高危人群的心血管事件、心血管死亡和卒中发生率，获益更多（图1）。
图1. 五项试验汇总分析策略二：非强化他汀（中等强度他汀）+依折麦布既往研究中，在他汀类药物治疗基础上加用烟酸、贝特类药物和CETP抑制剂均未能带来临床获益，唯有IMPROVE-IT研究取得了突破性成功。
IMPROVE-IT研究旨在探索依折麦布联合他汀类药物将LDL-C降至70 mg/dl以下是否会进一步减少心血管事件的发生。
研究共入选18144例病情稳定的急性冠脉综合征患者，将其随机分为两组，一组应用依折麦布/辛伐他汀（10mg/40mg）治疗，另一组只应用辛伐他汀（40mg）治疗。
主要疗效终点包括心血管死亡，主要冠脉事件（非致命性心梗、因不稳定心绞痛再入院、随机分组后至少 30 天后冠状动脉血运重建）或非致命性卒中。
研究结果表明，中等强度他汀+依折麦布可协同作用，在他汀的基础上可进一步降低LDL-C水平24%（P <0.001），与单纯辛伐他汀相比，终点事件下降6%（图2、图3）。
强化他汀类药物治疗在ACS患者中应用的利与弊
强化他汀类药物治疗在ACS患者中应用的利与弊作者：医心网更新时间：2007-12-13 10:15:09随着血脂异常和冠心病关系的日益明了，调脂干预已经成为冠心病防治的主要策略，也是急性冠脉综合征药物治疗的一个重要方面。
但是LDL-C是否降得越低越好、越低受益越大、冠心病高危患者是否要降到LDL-C＜70mg/dl甚至更低，以及是否要选用大剂量的他汀类药物以实现LDL-C的目标值等方面尚存在较多争议，值得进一步思考。
∙支持数：233利大于弊∙支持数：173弊大于利∙支持数：0正方急性冠脉综合征强化降脂的循证之路北京安贞医院心肺血管疾病抢救中心程姝娟急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，形成继发完全或不完全性血栓为病理基础的一组临床综合征，涵盖了从不稳定心绞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）到ST段抬高心肌梗死（STEMI）等多种临床情况，患者死亡危险明显增高。
从最早的Framingham研究揭示高胆固醇是冠心病的重要危险因素，到上世纪90年代以来的一系列大规模临床试验证明，积极进行降脂治疗尤其是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）能够有效改善患者的预后。
充实的循证医学证据，确立了调脂治疗在冠心病治疗中的地位。
他汀类药物作为目前降低LDL-C疗效最强的药物，无疑承担起了调脂治疗的重任。
2001年发表的ATPIII提出了根据患者危险分层进行调脂治疗的概念，而2004年ATPIII补充报告中，进一步建议将高危患者的LDL-C降低至2.6mmol/L以下，对于部分患者尤其是极高危患者，如急性冠脉综合征可降低至1.8mmol/L以下，从而明确提出了冠心病高危和极高危患者需要进行强化降脂治疗的概念。
强化降脂概念一经提出，即引起广泛关注，质疑之声时有耳闻。
然而，回顾强化降脂的循证之路，我们会深刻地理解ACS患者强化降脂的重要性和必要性。
一. 强化降脂的循证学序幕2002年发表的心脏保护研究（Heart Protection Study, HPS）是迄今为止规模最大的血脂研究。
不同他汀药降脂的疗效区别
不同他汀药降脂的疗效区别高脂血症，也就是我们通俗所说的高血脂，是指由于遗传、饮食习惯、生活方式或其他基础疾病等各种原因导致的血浆中的胆固醇和甘油三酯水平升高、高密度脂蛋白胆固醇降低的一类疾病。
如果血脂过高，容易导致动脉粥样硬化，从而引发冠心病、高血压、中风偏瘫、脑血栓等多种并发症。
他汀类药物是治疗高脂血症的首选药物，具有良好的调脂作用和预防心血管疾病的作用。
市场上常见的他汀类药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀等，虽然都具有降脂作用，但每一种他汀类降脂药作用效果又存在一定的区别。
瑞舒伐他汀是目前降脂效力最强的他汀药物，可在一天中任何时候给药，可在进食或空腹时服用。
90%经粪便排泄，仅10%由肝脏代谢，药物相互作用较少。
阿托伐他汀患者使用时，很小的起始剂量就可有很好的降脂效果。
阿托伐他汀降脂力度较大；其次是辛伐他汀，普伐他汀，但是后两种降脂药物增大剂量后可增加降脂的疗效。
我们都很熟悉多数降脂药物是需要在夜间睡前服用的，但是阿托伐他汀由于其半衰期较长，可以在早晨服用。
另一个独特之处是该药由肝脏代谢，肾功能受损时可选用阿托伐他汀。
并且阿托伐他汀与其他他汀类药物相比，在与别类降脂药物联合应用时，其不良反应的发生率最低辛伐他汀降脂作用较普伐他汀强。
辛伐他汀与其余他汀类药不同的是，它对于纯合子家族性高胆固醇血症的病人也有一定的治疗效果。
辛伐他汀适用于治疗伴有冠心病的高胆固醇血症的病人。
增加剂量需要密切监测肝功能和肌病等不良反应的发生。
辛伐他汀与胺碘酮联合使用或高剂量使用增加横纹肌溶解发生风险。
普伐他汀睡前服用，是亲水性他汀类降血脂药，是唯一不通过细胞色素P450代谢的他汀类药物。
因此与其他药物合用时不容易产生相互作用。
普伐他汀通过肝、肾两条途径进行清除，所以肝或肾功能不全患者可通过改变排泄途径而清除。
比较他汀类药物降脂的疗效可得出：瑞舒伐他汀>阿托伐他汀>辛伐他汀>普伐他汀。
降胆固醇联合药物治疗
极高危风险
临床或影像学明确的心血管疾病，包括陈旧性心肌梗死， 急性冠状动脉综合征 经皮冠状动脉介入治疗，冠状动脉旁 路移植术等血运重建术、脑卒中及短暂性脑缺血发作，外 周动脉疾病，其他影像证实存在发生心血管事件的强烈倾 向( 如冠状动脉造影或颈动脉超声发现明显斑块) ; 糖尿病 合并靶器官损伤，如蛋白尿，或伴有吸烟、高血压、血脂 异常等重要危险因素; 严重慢性肾脏疾病GFＲ ＜ 30 mL·min － 1·1. 73m － 2 ) ］; 10 年致命性心血管疾病风险
.
多项研究显示，3-18岁青少年的LDL-C水平为80-125 mg/dl，接近成人标准而远远高于新生儿。
.
他汀类药物和PCSK9抑制剂（evolocumab）联合应用将低密度脂 蛋白胆固醇（LDL-C）降至0.78mmol/L可改善伴心血管疾病高危 患者的临床结局，包括心肌梗死（MI）和卒中。研究结果同时 发表在《新英格兰医学杂志》上。研究结果验证了美国临床内 分泌学家协会（AACE）推荐的CVD极高危患者应将LDL水平降至 55 mg/dl以下的血脂建议。
.
LDL-C降至50 mg/dL可获益更多
荟萃分析发现LDL-C额外降低百分比与 MACE事件之间存在连续的关系，直到LDL-C降 至25 mg/dL。4874例（3182例用alirocumab， 1174例用安慰剂，618例用依折麦布）高危或 明确动脉粥样硬化性心血管疾病患者。随访 6699人年，44.7%~52.6%的alirocumab组患者 与6.5%的依折麦布组患者LDL-C降至 50mg/dL(1.3)以下。
降脂逆转斑块研究给我们的启示是：应将LDL-C降至新 生儿水平。LDL-C降至80mg/dl可阻止动脉粥样硬化进展， LDL-C降至60-80mg/dl可逆转动脉粥样硬化进展。
他汀类药物副作用你知多少？
他汀类药物在心血管领域应用广泛，目前常用的他汀类药物有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，这些药优良的降脂作用及稳定逆转动脉硬化斑块的作用，使得它们这个家族在临床中得到越来越多的重视。
但是“是药三分毒”，他汀类药物同样存在着很多副作用，我们在临床中也要引起警惕。
他汀类药物副作用究竟有哪些？1.肌病风险他汀类药物会引起相关性肌病，有些病人会出现横纹肌溶解症。
他汀类药物相关性肌病的主要临床表现是肌痛或肢体无力，伴有CK升高至正常上限10倍以上，也有发热和全身不适，肌病如果没有及时发现，仍继续服药，可能导致横纹肌溶解和急性肾功能衰竭。
曾经在2001年美国有31例服用他汀类降脂药拜斯亭（西立伐他汀钠），出现了严重的横纹肌溶解症而导致死亡，当时生产厂家与美国食品药品监督管理局共同发表声明，并将拜斯亭撤出市场。
2.糖尿病风险他汀类药物可以引起患者的血糖升高，尤其是服用大剂量的他汀，引发糖尿病的风险会大大增加，主要表现为空腹血糖升高、糖化血红蛋白升高、新发糖尿病及原有糖尿病血糖控制不佳。
有关瑞舒伐他汀的临床试验（JUPITER）结果显示，瑞舒伐他汀治疗组糖尿病增加了27%；涉及普伐他汀和阿托伐他汀的临床试验（PROVE-ITTIMI22）发现，大剂量阿托伐他汀与血糖控制恶化有关；2011年发表的一项荟萃分析（JAMA2011,305:2556）纳入5项有关他汀治疗的研究，结果显示大剂量强化他汀治疗较中等剂量治疗增加新发糖尿病风险12%。
国家食品药品监督管理局于2012年12月14日发表药品不良反应信息通报，进一步警示了他汀对血糖的影响。
3.肝酶异常他汀类药物可以引起血清转氨酶升高，不同他汀类药物说明书对肝脏安全性的描述详尽程度不同，各种他汀类药物致转氨酶升高的发生率各不相同。
2012年美国食品药品管理局(FDA)官方网站发布了新信息，建议删除他汀类药物原有说明中关于“服用他汀类药物的患者需常规定期监测肝酶”的规定，推荐在服用他汀类药物前进行肝酶检测，此后只有当临床上需要时才检测肝酶。
强化他汀降脂治疗的发展方向
尽 管 大 量 临 床 研 究 证 实 了强 化 他 汀 降 脂 的 有 效 性 和 安 全 性 ． 由 于 强 化 降 脂 常 常 与 大 剂 量 他 汀 治 疗
Ｃ后 形成 泡沫 细胞 ．沉积 在 血管壁 形 成动脉 粥样 硬
化 斑 块
相 提并 论 ．因此 就 其在 临床 实 际 应用 中 的必要 性 、
个 不 可 忽 视 的 问 题
１ 强 化 他 汀 降 脂 的 意 义
血浆 胆 固醇 尤 其是 Ｌ Ｌ Ｃ是 动脉 粥 样 硬化 斑 Ｄ — 块 的基 本成分 ，是导致 动脉 粥样硬 化血管 事件 的罪 魁祸首 。当各种 危险 因素 （ 高血压 、糖 尿病 、吸 如
烟 、肥 胖 等 ）导 致 血 管 内 皮 损 伤 时 ．内 皮 细 胞 黏 附 分 子 表 达 增 加 ，单 核 细 胞 贴 壁 游 走 到 内 皮 下 ．转 变 成 巨 噬 细 胞 。Ｌ Ｌ Ｃ也 可 以 通 过 损 伤 的 血 管 考 ｜ ｜
Ｃｌ ｉａｌ ｅ ｃ ｔ ｕｒａｌ ｉ ｃ ｄｉａ ｉ Ｊｏ ｎ ｎ Ｍ ｏｎ
文章 编 号 ： １７ —３ ８ （０ ８ ６ ２ ３ ４ ２ ０ ）一０ —０ ４ ２ ０ ３—０ ４
强化他汀 降脂治疗 的发展方 向
【 作 者 】 刘捷颖 严晓伟
中 国医 学 科 学 院 中国 协 和 医 科 大 学 北 京 协 和 医院 （ 京 北 １０ ３ ） ０ ７ ０
【 摘
要 】 血浆胆同醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇 （Ｄ — ）是动脉粥样硬化斑块的主要组成部分。虽然临床研究表明强 Ｌ Ｌｃ
化 他 汀 治 疗 在 降 低 Ｌ Ｌ Ｃ水 平 以及 对 临 床 终 点 事 件 的影 响方 面均 优 于 常规 他 汀 治 疗 ．但 目前 他 汀 类 药 物 在 临 床 Ｄ —
强化降脂与调脂新进展
强化降脂与调脂新进展【摘要】流行病学研究表明，高、低密度脂蛋白胆固醇异常与心血管疾病有着密切关系，积极干预可以降低患者发生心血管事件的危险。
本文就目前调脂治疗的新进展作一综述。
【关键词】强化降脂脂蛋白胆固醇研究表明，低密度脂蛋白胆固醇(LDL_C)的升高是冠心病的致病危险因素，积极降低LDL_C能显着降低冠心病的致残率和致死率。
低水平高密度脂蛋白胆固醇(HDL_C)是冠心病的独立危险因素，改善HDL_C水平同样可以对机体带来益处。
随着对血脂异常的进一步研究和一些大规模临床试验结果的发布，调脂治疗的目标和理念发生了变化。
1 强化降脂强化降脂的临床试验强化降脂是指在冠心病及其冠心病等危症等高危、极高危人群中通过积极的降脂治疗使LDL_C降至/L以下。
近2年来，一些强化降脂的临床试验研究结果表明，进一步降低LDL_C可以为冠心病患者提供更大的保护作用。
国内、外的一些专家开始倡导强化降脂的治疗理念。
大样本病例(4162例急性冠脉综合征患者随机接受80mg阿托伐他汀的强化降脂治疗或40mg普伐他汀的常规降脂治疗)随访2年的结果表明，强化降脂治疗可以使患者主要心血管事件和病死率进一步减少16%(P ＜)，复发的不稳定型心绞痛显着减少［1］。
随后TNT、IDEAL研究均验证了强化降脂治疗对改善冠心病高危患者长期预后的重要价值。
TNT研究表明接受强化阿托伐他汀治疗的稳定型冠心病患者发生冠心病死亡、非致死性心肌梗死、心脏骤停及致死和非致死性脑卒中的危险下降22%(P=)［2］。
IDEAL试验结果也表明强化降脂治疗组的主要冠心病事件显着少于常规治疗组，相对危险减少16％()［3］。
ASTEROID试验研究首次证实强化他汀类药物治疗能部分逆转冠状动脉粥样硬化斑块的形成。
该研究是通过血管内超声来评价动脉粥样硬化斑块的情况。
研究者对507名冠心病患者用罗素伐他汀(40mg/d)进行了治疗，平均随访2年，患者LDL_C从基线水平/L降至/L，减少％，总体动脉粥样硬化斑块减少了％～％。
强化调脂,大剂量他汀或联合调脂？
为或 等 同为大 剂量 他 汀治疗 。中国人 到底 多大 剂量 算合 适 ？降不 下 ， 否 可继续 加大 剂 量？疗 程 如何 ？ 是
远Байду номын сангаас 疗效 及安 全性 又如何 ？这些 都还 是空 白。已有
对 于是 否需 要 使 用 大剂 量 的他 汀来 强 化调 脂 ， 各 家持 有不 同观 点 。近年 来对 胆 固醇治疗 的趋 势是 “ 越低 越好 ” 但 笔者 认 为首 先 应 该 弄 清楚 以下 ２个 ， 问题 ： 大剂量 和小 剂 量 的他 汀类 药 物 在 临 床使 用 上 各 有何 利弊 ？对 于不 同患者 调脂 的 目标 是 否一致 ？ 在 ＡＣ ４届科 学 年会 上 １份 报 告 提 出 ， 使 Ｃ５ 在 用大 剂量阿托伐他 汀（０ｍｇ ｄ 和 小剂 量 （ ０ｍｇ ｄ ８ ／ ） １ ／ ） 之 间存 在 以下 不 同 ： １ ＤＬ Ｃ降低 水 平 在 大 剂量 （ ）Ｌ —
脂 目标 。“ Ｄ — Ｌ Ｌ Ｃ越低 越好 ” 乎 已成 为一 种 口号 ， 似 引发 了 国内外学 术 界 的争 议 。
只是 联合 调脂 有 利 的 一 面 ， 实 并不 这 样 简 单 。既 其 然联 合 ， 就要 充分 考虑 药物 之间 的相互 作用 ， 联合 也 有可 能增 加不 良反 应 。例如 他汀类 ＋贝特类 可增 加 肌病 与肝 毒性 。其 中吉非 贝 齐和 除氟伐 他 汀外 的所 有其他 他 汀合用 ， 能升高循 环 中 的他 汀水 平 ， 还可 能 升高 Ｃ Ｋ 水平 和增 加肌 病危 险 ， Ｐ 另一种 贝特 类药 物 非 诺 贝特 （ｅ ｏｉｒｔ） ｆｎ ｆ ａｅ 与所有 他 汀合用 ， ｂ 均安 全 。
为 ２ ６ｍｍｏ／ 小 剂 量 则 为 ２ ０ｍｍｏ／ ． ｌＬ， ． ｌＬ。 （ ） ２ 大
ASCVD的降脂治疗：早期、强化和联合三原则
ASCVD的降脂治疗：早期、强化和联合三原则导读： ESC/EAS⾎脂异常指南主席、⽇内⽡⼤学医院François Mach教授在报告中指出，欧洲指南强调了降低低密度脂蛋⽩导读胆固醇(LDL-C)治疗的三个基本原则，即通过降低LDL-C来实现的动脉粥样硬化性⼼⾎管疾病(ASCVD)风险的⽐例降低取决于LDL-C的绝对降低幅度;LDL-C⽔平“越低越好”，降低LDL-C的强度要依据风险及基础LDL-C⽔平。
ESC/EAS⾎脂异常指南主席、⽇内⽡⼤学医院François Mach教授在报告中指出，欧洲指南强调了降低低密度脂蛋⽩胆固醇(LDL-C)治疗的三个基本原则，即通过降低LDL-C来实现的动脉粥样硬化性⼼⾎管疾病(ASCVD)风险的⽐例降低取决于LDL-C 的绝对降低幅度;LDL-C⽔平“越低越好”，降低LDL-C的强度要依据风险及基础LDL-C⽔平。
Mach教授结合最新指南总结指出，当今降脂治疗应以降低ASCVD风险为⽬标：(1)尽早治疗，早期减少低密度脂蛋⽩暴露，可预防动脉粥样斑块形成; (2)强化降脂治疗，即从理想⽬标到“消除LDL-C”的治疗;(3)联合治疗(他汀+依折麦布+/-PCSK9抑制剂)。
ESC/EAS指南强调了ASCVD风险分为极⾼危、⾼危、中危和低危。
Mach教授指出，指南明确了ASCVD风险越⾼给予更强的降脂⼲预。
Mach教授介绍，与2016年指南相⽐，新指南基于对现有关于降脂治疗带来⼼⾎管风险获益证据，对于不同⼼⾎管风险的患者，强调更⾼强度的降LDL-C治疗。
⽐如对于极⾼危患者的⼆级预防，推荐LDL-C较基线⽔平降幅>50%，以及LDL-C<1.4 mmol/L。
对于中危⼈群，将LDL-C<2.6 mmol/L作为靶⽬标。
对于低危⼈群，将LDL-C<3.0 mmol/L作为靶⽬标。
药物降低低密度脂蛋⽩胆固醇的建议Mach教授分析指出，降低LDL-C的药理学策略部分强调了LDL-C绝对降低决定了ASCVD风险降低的概念。
强化他汀与联合调脂:降脂幅度相同,获益却不同
强化他汀与联合调脂：降脂幅度相同,获益却不同范书英;王勇【期刊名称】《中国全科医学》【年(卷),期】2012(15)14【摘要】The review discusses intensive statin treatment and combined lipid - lowering treatment in lipid - lowering effect, clinical benefit and safety, pointed out that intensive statin differs from that of combination lipid - lowering, and intensive statin differs from that of intensive lipid - lowering therapy. Thus intensive statin is more suitable for the clinical practice.%本文论述了强化他汀与联合调脂在降脂效应、临床获益和安全性之间的差别,指出强化他汀不同于联合调脂;其次强调强化他汀在概念上不同于强化降脂,临床实践中强化他汀的提法更为适合.【总页数】3页(P1554-1556)【作者】范书英;王勇【作者单位】100029,北京市,中日友好医院心内科;100029,北京市,中日友好医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541.4【相关文献】1.大剂量他汀强化降脂治疗更多获益及逆转斑块的研究进展 [J], 张超伟2.依折麦布联合他汀与强化他汀在急性冠状动脉综合征患者降脂中的作用和安全性观察 [J], 李飒;郭海平;佟秋艳;郝金小;王彦霞3.从传统他汀及其联合治疗看调脂治疗的临床获益 [J], 冯娜娜;王作兰;车京津4.从强化降脂到全面调脂——再谈国人调脂治疗 [J], 陆宗良5.强化调脂,大剂量他汀或联合调脂? [J], 邓君曙;戴伦;付洪喜;李磊;林甲宜;罗琼;禤婉玲;黄嵩;石义永;王云胜;本刊编辑部因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
从强化降脂到全面调脂
从强化降脂到全面调脂作者：陆宗良来源：《中国社区医师》2011年第17期他汀的“革命”他汀类药物对冠心病一、二级预防的５项里程碑研究(4S、CARE、LIPID、WOS和TexCAPS)已取得了举世瞩目的成绩。
这些研究提示，通过用他汀药物调节血脂，可使冠心病发病风险及死亡危险明显下降，且不增加脑出血、肿瘤等非冠心病死亡事件的发生风险，从而明显降低总死亡率。
由此得出以下共识：调脂治疗冠心病，首要目标是降低LDL-C水平，降低LDL-C水平首选药物是他汀类。
2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第3次报告(NCEPATPⅢ)提出，冠心病及其等危症患者LDL-C治疗目标值应在＜100 mg/dl。
2004年对ATPⅢ进行的修订和补充中，在原有危险分层(低危、中危、高危)基础上增加了极高危人群，将伴糖尿病、急性冠脉综合征(ACS)和多重危险因素(如代谢综合征)患者列为极高危人群，且强调对于此类人群，LDL-C水平应降≤70 mg/dl，才能有效防治各种心血管事件，改善预后。
2007年《中国成人血脂异常防治指南》(以下简称《指南》)指出，对于冠心病或等危症或10年危险为10%～15%的高危患者，LDL-C治疗目标应降至＜100 mg/dl；对于ACS或缺血性心血管病合并糖尿病的极高危患者，LDL-C治疗目标应＜80 mg/dl。
“强化降脂”、“降脂达标”成为热点话题，只要将患者LDL-C水平降低，不管是一级还是二级预防都能使心血管事件风险降低的观点受到关注，这奠定了他汀类用于冠心病一、二级预防的理论基础，带来了一场他汀的“革命”，为他汀类药物防治冠心病提供了坚实的证据。
强化降脂后心血管风险仍不容忽视在越来越多的声音认为降低LDL-C水平是降脂治疗改善预后的可靠标志时，越来越多的循证医学证据提示，强化降脂，甚至使LDL-C达标后的心血管风险仍不容忽视。
TNT研究显示，80 mg/日阿托伐他汀强化治疗可强力降低LDL-C水平，但仍远不能完全消除心血管事件发生风险。
适合中国人群长期服用、联合强化降脂治疗的他汀类药物
适合中国人群长期服用、联合强化降脂治疗的他汀类药物我国居民心血管病死亡率持续上升，这与血脂异常患病率急速上升密不可分。
我国18岁以上人群血脂异常患病率自2002年的18.6%升至2012年的40.4%，高胆固醇血症所致死亡率从1990年的26/10万增至2017年的61/10万。
匹伐他汀兼顾疗效和安全性，适合中国人群长期服用2017年，欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）共识指出，长期坚持降低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗，获益更显著。
他汀需长期服用，故在他汀选择上需兼顾疗效和安全性。
匹伐他汀剂量虽小（2~4 mg），却能有效降低LDL-C达42%~47%，与阿托伐他汀20~40 mg降脂效果相当。
REAL-CAD纳入13 054例稳定性冠状动脉疾病（CAD）患者经1 mg/d匹伐他汀导入后1:1随机接受1 mg/d或4 mg/d匹伐他汀治疗，随访36~60个月，结果显示：与1 mg组相比，4 mg 组LDL-C降至更低（76.6mg/dl vs 91 mg/dl，P＜0.001），且4 mg组主要终点事件（心血管事件死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中、需紧急住院不稳定性心绞痛）发生率显著低于1 mg组（4.3% vs 5.4%，P=0.01；图2）。
其实，剂量是手段，LDL-C降低更多是获益实质。
他汀安全性与剂量密切相关，且新发糖尿病风险增加被认为是他汀“类效应”，但现有证据表明，匹伐他汀对血糖影响呈中性。
2016年欧洲药监局更新了匹伐他汀说明书指出，无确切证据表明其可增加新发糖尿病风险。
2017年一项糖耐量受损患者他汀类药物选择专家共识认为，匹伐他汀是糖尿病前期及糖尿病患者最安全的他汀选择。
强化他汀方案有量效瓶颈和安全隐患，中等强度匹伐他汀为基础的联合强化降脂策略是中国患者的可选方案研究表明，LDL-C每下降1 mmol/L，心血管事件发生率可降低21%，即LDL-C绝对降幅决定事件降幅。
强化他汀降脂与传统降脂治疗进展性脑卒中的对比研究
强化他汀降脂与传统降脂治疗进展性脑卒中的对比研究吴寿兴;郑宾;陈燕雄【期刊名称】《中国实用神经疾病杂志》【年(卷),期】2016(019)004【摘要】目的对进展性脑卒中患者采用强化他汀治疗与传统降脂治疗行疗效对比研究,探讨强化治疗方案的临床应用价值.方法收集我院2013-09-2014-07收治的120例进展性脑卒中患者,随机分为对照组和观察组各60例.对照组予氟伐他汀钠缓释片40 mg/d(常规降脂治疗),观察组予氟伐他汀钠缓释片80 mg/d(强化降脂治疗),2周后观察血脂变化与临床疗效,比较2组治疗前后的总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)与高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平及NIH-SS评分.结果治疗前2组血脂水平无显著性差异,治疗后TC、LDL-C水平均显著降低(P＜0.05),HDL-C的表达水平则显著升高.与对照组相比,观察组疗效更明显,NIHSS评分降低幅度更大(P＜0.05).2组不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05).结论进展性脑卒中患者采用强化他汀方案治疗安全有效,有较高临床应用价值.【总页数】3页(P8-10)【作者】吴寿兴;郑宾;陈燕雄【作者单位】广东汕头市潮阳区大峰医院汕头 515100;广东汕头市潮阳区大峰医院汕头 515100;广东汕头市潮阳区大峰医院汕头 515100【正文语种】中文【中图分类】R743.3【相关文献】1.进展性卒中患者强化他汀降脂与传统降脂治疗的随机比较研究 [J], 吴寿兴;郑宾;陈燕雄2.强化他汀降脂治疗进展性脑卒中的临床应用 [J], 郑宾;洪湘隆;陈泽鑫;郭海强3.瑞舒伐他汀与阿托伐他汀强化降脂治疗急性脑梗死临床效果比较 [J], 周华勇; 杨旭; 杜鑫; 蒲举4.阿托伐他汀与氟伐他汀对老年高脂血症患者强化降脂治疗的疗效和安全性 [J], 姚宁5.阿托伐他汀与瑞舒伐他汀强化降脂治疗对急性脑梗死患者血脂指标、VEGF及HCY水平的影响 [J], 廖永彬;沈晓燕;刘蔚玲因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
早期强化他汀类药物治疗急性冠脉综合征的降脂原理及心肌保护作用
早期强化他汀类药物治疗急性冠脉综合征的降脂原理及心肌保护作用李军胜;刘岐涛【期刊名称】《海峡药学》【年(卷),期】2016(028)004【摘要】目的探讨急性冠脉综合征患者早期应用他汀类药物强化治疗降脂原理及心肌保护作用.方法选取急性冠脉综合征患者80例,均为我院心血管内科2014年5月至2015年5月收治,采用数字表抽取法随机分组,就常规药物加辛伐他汀1日20mg治疗(对照组,n=40)与常规药物加辛伐他汀1日60mg治疗(观察组,n=40)降脂及时心肌保护作用展开对比.结果两组治疗前TC、TG等血脂指标无差异(P＞0.05),治疗后LDL-C、TG、TC均降低,HDL-C均有增高,但观察组降低和增高幅度更为明显(P＜0.05).两组疗前CK-MB、CK、hs-CRP无差异(P＞0.05),疗后均有下降,但观察组下降幅度更为昱著(P＜0.05).结论急性冠脉综合征患者采用他汀类药物早期强化治疗,可发挥显著的降脂作用,且具理想的心肌保护效果.【总页数】2页(P179-180)【作者】李军胜;刘岐涛【作者单位】宁夏石嘴山市第二人民医院药剂科石嘴山753000;宁夏石嘴山市第二人民医院药剂科石嘴山753000【正文语种】中文【中图分类】R969.4【相关文献】1.028 急性冠脉综合征患者早期他汀类药物强化或常规降脂疗效比较 [J], 袁志敏;刘运德2.强化他汀类药物治疗对老年非ST段抬高型急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入术中的心肌保护作用 [J], 叶飞;刘志忠;常芸;段宝祥;邵杰;陈绍良;徐兢;尤威;朱中生;张俊杰;林松;田乃亮3.早期、强化和长期应用他汀类药物治疗ACS--聚焦他汀类药物的抗炎机制 [J], 李建军4.早期应用他汀类药物治疗对急性冠脉综合征行PCI患者术后心肌灌注及心功能的影响 [J], 陈春红;肖暖;张晶;王艳飞;张芳;张兰芳5.强化他汀类药物治疗对急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗后炎症-凝血网络的影响 [J], 卢清玉;刘庚;张伶;耿学峰;郭云飞;杨勇;常宇锋因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
【 ｙｗ ｒｓ Ｓａ ｎ ｎｅｓ ｅ ｒａ ｅｔ ｒｇｔ ｒｐ ，ｃｍ ｉａ ｏ Ｋｅ ｏｄ 】 ｔｉ；Ｉｔｎｉ ｅｔ ｎ；Ｄｕ ｅａｙ ｏ ｂｎｔ ｎ ｔ ｖｔ ｍ ｈ ｉ 胆 固醇治疗协作组 （ ＇ ＣＴ）最新荟萃分析表 明：心血管获 Ｉ
益 与低密度 脂 蛋 白胆 固醇 （ Ｄ Ｌ Ｌ—Ｃ）降 低 幅度 呈 正 相 关 ，
据。
Ｌ Ｌ—Ｃ达标率均优于阿托伐他汀 ，而且安全性很好 。 Ｄ Ｊ
另有研究比较 了瑞舒 伐他汀 ４ Ｃｄ与瑞舒伐他汀 １ ｓ ０ｍ ０ｍ ／
ｄ 烟酸 ２ ｄ的降脂效果 ，发现两组 Ｌ Ｌ Ｃ降幅相似 ，但联 ＋ ／ ｓ Ｄ —
合调脂组 Ｈ Ｌ—Ｃ升高更明显。 Ｄ 以上研究提示 ，他汀 ＋依折麦 布／ 烟酸可 获得与强化 他汀 相似 ，甚至更强的降脂效果 ，但 问题 的关键在于联合调脂带来 的 Ｌ Ｌ—Ｃ降低能否转化为临床获益 。 Ｄ １２ 联合调脂与强化他汀获益是否相 同？ ． １２ １ 他汀 ＋ ．． 依折麦布／ 烟酸与强化他 汀对 中间终点的影响
强化降脂手段包括更大剂量 的他 汀单药治疗 （ 强化他 汀方案 ）
脂方案使 Ｌ Ｌ—Ｃ ＜７ ｇ ｄ 的 比例 分别 为 ５ ．％ （ ０ ２ Ｄ ０Ｉ ／ ｌ ｎ １３ １／ ０
ｍ ） 和 ６ ． ％ （ ０ ４ ｇ ， ＜１０ ｍ ／ ｌ的 比例 分 别 为 ｇ ８２ １／ ０ ｍ ） ０ ｇｄ ８ ．％ （０ ２ ） 和 ９ ． ％ （０ ４ ｇ ，远高于阿托伐他 ３６ １／ ０ｍｇ ０３ １／ ０ｍ ）
ｎ ｇ，Ｗ Ｎ ｏｇ Ｄ ｐ ａ ｅ ｏ ａｄｏ ｇ ，Ｃ ｉ Ｊｐ ｎＦｉ ｄｈ ｏ ｉ ｌ Ａ Ｇ Ｙｎ． ｅａ ｍ ｍ ｆＣ ｒｉｏｙ ｈ ａ— ａａ ｒ ｎｓｉ ｓ ｔ ， ｌ ｎ ｅ ｐＨ ｐ ａ
１０ ２ ，Ｃ ｉ ００ ９ ｈ ｎ ａ
【 ｂｔａｔ Ａ ｓ ｃ】 ｒ
Ｔ ｅｒｖ ｗｄｓｕｓｓｉ ｅｓ ｅｓ ｔ ｅｔｅｔ ｎ ｏ ｂｎｄｌ ｉ ｏ ｅ ｎ ｅｔｅｔ ｎｌ ｉ ｏ ｅ ｎ ｈ ｅｉ ｉ ｓ ｔｎｉ ｔ ｉ ｔ ａ ｎ ｄｃｍ ｉｅ ｐｄ—ｌ ｒ ｇｔ ａ ｎ ｉ ｐｄ—ｌ ｒ ｇ ｅ ｃ ｅ ｎ ｖ ａｎ ｒ ｍ ａ ｉｌ ｉａ ｅ ｅ ｔ ｎ ａ ｅｙ ｐ ｉ ｔｄ ｏ ｔ ｈ ｔ ｎ ｅ ｓｖ ｔ ｔ ｉ ｅ ｓ ｒ ｍ ａ ｆ ｏ ｉ ａｉｎ ｌ ｉ ｆ ｃ ，ｃ ｉ ｃ ｌ ｎ ｆ ｄ ｓ ｆ ｔ ， ｏ ｎｅ ｕ ａ ｔｎ ｉ ｅｓ ｉ ｄ ｆ ｒ ｏ ｔ ｔ ｍ ｎ ｔ ｉ ｄ—ｌｗｅ ｎ ， ａ ｄ ｉ ｔｎ ｉｅ ｎ ｂ ｉ ａ ｔ ｉ ａ ｎ ｆ ｈ ｏ ｃｂ ｏ ｐ ｏ ｒｇ ｉ ｎ ｅ ｓｖ ｎ ｓａｉ ｉ ｅ ｏ ｔａ ｆｉ ｔｎ ｉｅ ｌ ｉ ｔ ｔ ｄ ｆ ｒ ｆ ｍ ｈ ｔｏ ｅ ｓｖ ｉ ｄ—ｌｗ ｒｎ ｅａ ｙ Ｔ ｕ ｎｅ ｓｖ ｔｔ ｓｍｏ ｅ ｓ ｉ ｂ ｅ ｆｒｔ ｅ ｃｉ ｉａ ｒｃ ｉｅ ｎ ｓ ｒ ｎ ｐ ｏ ｅ ｇ ｔ ｒ ｐ ． ｈ ｓｉ ｔｎ ｉｅ ｓａｉ ｉ ｉ ｈ ｎ ｒ ｕ ｔ ｌ ｏ ｈ ｌ ｃ ｐ ａ ｔ ． ａ ｎ ｌ ｃ
【 关键词】 他 汀；强化治疗；药物疗法 ， 联合 【 中图分类号】Ｒ５１４ 【 ． 文献标识码】Ａ 【 ４ 文章编号】１０ — ５２ （０２ ５ １５ — ２ ０７ ９７ ２１ ）０ — ５４ ０
Ｉ ｔ ｎ ｉ ｅ Ｓ ａ ｉ ｎ ｍｂ ｎ ｄ Ｌ ｐ ｄ — Ｌ ｗｅ ｉ ｇ： Ｉ ｅ ｔｃ ｌＬｉ ｉ —Ｌｏ ｒｎ ｆｅ ｔ Ｄｉ ｅ ｅ ｔ Ｂｅ ｅ ￣ Ｆ Ｎ ｎ ｅ ｓｖ ｔ ｔ ａ ｄ Ｃｏ ｉ ｅ ｉ ｉ ｎ ｏ ｒｎ ｄ ｎ ａ ｐｄ ｉ ｗｅ ｉ ｇ Ｅｆ ｃ ． ｆ ｒ ｎ ｎ ｆ ｉ Ａ 一
或 常规剂量他汀 合并其他 降脂药 的联合治疗 方案 （ 即联合调 脂 ） ，但两种方案在降低低密度脂 蛋 白 （ Ｄ ）的效应 、短 … ＬＬ
期不 良反应 、耐 受性和 （ ）依 从性有无 区别 ？临床获益 方 或
面两种方案孰优孰劣？相同的降脂幅度是否等同于相 同的临床 获益 ？以上这些 问题均亟待解决 。因此 ，本文着重论述强化他 汀与联合调脂在降脂效应 、临床获益和安全性 之间的差别及强 化他汀 与强化 降脂在 概念上 的 区别 ，为优化 临床实 践提供 依
与阿托伐他 汀 ４ ｇ降低 Ｌ Ｌ—Ｃ幅度 分别 为 一５ ． ％ 和 一 ０ｍ Ｄ ９１
５ ． ％ ，组间差异有统计学意义 。依折麦布 ＋辛伐他汀强化 降 ０８
Ｌ Ｌ—Ｃ降低幅度越大获益越多 ，总体心血管 风险越大 的患者 Ｄ 越需要行强化降脂治疗。随着冠心病等危症和心血管风险高危 患者 的 日益增多 ，越来越多的患者需行强化降脂治疗。Ｉ床上 临
汀单药治疗 。无论对高危患者还是中危患者 ，依折麦布 ＋ 辛伐 他汀的强化 降脂方案血脂 达标率远高 于阿托伐他汀单药 治疗 ，
非高密度脂 蛋 白胆 固醇 （ Ｄ Ｈ Ｌ—Ｃ 、总胆 固醇改善程 度也 明 ） 显优于阿托伐他 汀单 药治疗。由此可见 ，依折麦布／ 辛伐他 汀 联合调脂的降脂 方案效 果更 强 ，关键血 脂指标 的改善 程度 和
・
１５ ・ ５４
・
专题 研 究 ・
强 化 他 汀 与 联 合调 脂 ：降脂 幅 度 相 同 ，获 益 却不 同
范 书英 ，王 勇
【 摘要 】 本文论述 了强化他 汀与联合调脂在 降脂效应 、临床 获益和安全性之 间的差别 ，指 出强化他 汀不 同于联
合调脂 ；其次强调强化他 汀在概念上不同于强化降脂 ，临床 实践 中强化他 汀的提法更为适合 。