重症急性胰腺炎外科手术干预的时机及方法

专家笔谈

D O I :10.3969/ .i s s n .1003-5591.2013.03.002作者单位:100005!北京协和医院基本外科

重症急性胰腺炎外科手术干预的时机及方法

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!!重症急性胰腺炎(

s e v e r ea c u t e p a n c r e a t i t i s 9S A P

)是局部病变导致的全身性病理生理疾病9是由于机体释放过多的炎症介质9引起全身炎症反应综合征(s y s t e m i c i n f l a m m a t o r y r e s p o n s es y

n d r o m e 9S I R S )9并出现多器官功能障碍或者并发胰腺坏死\胰腺假性囊肿\胰腺脓肿等局部并发症 手术可以去除胆道梗阻等S A P 的诱因\清除坏死感染组织\组织炎性介质入血而引起的级联反应9在治疗S A P 中占有重要地位 然而9不恰当的手术时机及方式会给已经紊乱的内环境及脆弱的脏器雪上加霜 因此9严格把握S A P 患者手术时机及确定最佳手术方式9对提高疗效\缩短疗程\降低病死率等有深远意义

中华医学会外科学分会胰腺外科学组将S A P

根据病程大致分为三期(中华外科杂志92007945:727-729.

):急性反应期\全身感染期和残余感染期 急性反应期是指发病2周以内的时间9可并发休克\多器官衰竭等3全身感染期指发病2周至2个月9主要表现为全身细菌或深部真菌感染的症状和体征3残余感染期多发生在发病2%3个月以后9病程迁延不愈9患者出现全身营养不良9腹膜后或腹腔内残腔引流不畅9窦道经久不愈等等 然而9并非所有患者皆会经历这三期病程9有的只经历一期9有的经历两期9这与患者个体情况有关 关于S A P 的治疗9也应具体情况具体分析9制定个体化的治疗方案 下面就S A P 的外科治疗时机及方法讨论如下

一\急性反应期

大多数患者就诊时在发病2周以内9即处于急性反应期9全身炎症反应使患者处于一个脆弱期9手术创伤可加剧内环境紊乱9增加死亡危险 随着近几年重症监护的飞速发展及药物治疗的巨大进展9非手术治疗已经成为此期治疗的主要治疗方案 但

如伴有以下情况时9

仍需考虑手术治疗 1.暴发性急性胰腺炎(f u l m i n a n t a c u t e p a n c r e -a t i t i s 9F A P )!F

A P 指起病72h 内经过正规的保守治疗仍出现器官功能障碍的急性胰腺炎9其特点是病情发展十分迅猛9短时间内就可出现生命体征不稳定9多器官功能障碍等 F A P 的病死率极高9M c k a y 等报道9F A P 发生1周内是患者死亡的高峰期9病死率达53.7 93d 内病死率为40.0 (

B r J

S u r g 91999986:1302-1305.) 因此9早期在进行正规的非手术治疗同时9应密切观察患者脏器功能的变化9如果出现器官功能障碍进行性加重9应及时做好手术准备 一项研究显示[C h i n M e dJ (E n g

l )920099122:1492-1494.]9F A P 早期(#72h )手术的病死率比晚期("72h )手术病死率显著降低(22.2 与87.5 )9差异具有统计学意义 由于此时患者已经处于严重应激状态9不适宜遭受太大打击9以免雪上加霜9因此手术方式尽量从简9以消除腹腔高压和胆道梗阻为主9有效引流腹腔内及腹膜后积液9不宜广泛探查和切除3另外9短时血液滤过可以帮助恢复抗炎\促炎因子的平衡9有助于控制病情9为患者创造手术条件和时机9在部分F A P 患者的治疗中起到关键作用

2.腹腔间隔室综合征(a b d o m i n a l c o m p

a r t m e n t s y

n d r o m e 9A C S )!当腹腔内压力(i n t r a -a b d o m i n a l p r e s s u r e 9I A P )$2.45k P a (25c m ~2O

)时9就会引发器官功能障碍9出现A C S (A m C o l l S u r g 920139216:135-146.) S A P 合并A C S 的发生率约为

11 9早期严重的S I R S 导致毛细血管渗漏9胰腺和胰周组织广泛而严重水肿3腹腔和腹膜后的大量血性渗液9胃肠道的水肿和运动障碍9出现肠梗阻9均引起腹腔压力急剧升高9迅速导致肾\肺\心血管\肝脏甚至中枢神经系统功能失代偿 S A P 合并A C S 是重要的手术指征9但需要指出的是治疗腹腔内高压和A C S 应非手术减压和手术减压相联合(C h e s t

920119140:1396-1398.

)9因为腹腔开放同时也会带万方数据

来腹腔感染\脓肿\疹管形成\较大腹壁疯等风险D 非手术减压有穿刺引流\血液超滤\增加腹壁顺应性等9但如果效果不明显9应及早积极手术9开放腹腔9行腹腔\小网膜囊和腹膜后引流D

3.胆源性急性胰腺炎!在我国9胆源性S A P占S A P的80%%90%9在进行胆源性S A P治疗前首先要鉴别有无梗阻性病变9当十二指肠或胆总管下端梗阻时9造成胆汁反流和胰液排泄受阻9会加重S A P病情9因此需要根据有无梗阻制定相应的治疗方案D胆源性S A P治疗原则目前较为统一2不伴有梗阻者9先进行非手术治疗9待急性胰腺炎控制后再行胆囊切除3伴有梗阻者9应积极手术治疗9解除梗阻9首选的手术方法为经纤维十二指肠镜下行O d d i 括约肌切开取石及鼻胆管引流9或联合腹腔镜胆囊切除9或开腹行胆囊切除9胆总管探查9明确胆总管下端有无阻塞D胰腺受累明显的患者可加作小网膜囊胰腺区引流D加拿大的一项大规模前瞻性和回顾性研究显示(A s t r o i n t e s t E n d o s c92012975247-

55.)9早期进行胆囊切除和内镜逆行胰胆管造影

(E R C P)治疗明显降低因急性胆源性胰腺炎的再次住院率(胆囊切除组与未处理组的再次住院率分别为5.6%\14.0%9E R C P治疗组与未处理组的再次住院率分别为5.1%\13.1%)D对非梗阻性的胆源性胰腺炎的患者建议一次住院期间内处理9避免复发D 对于非手术治疗不能奏效而又怀疑有胆道梗阻者可行E R C P以明确病因9同时置管引流D

二\全身感染期

重症胰腺炎多伴有胰腺坏死9在有胰腺坏死的患者中40%%70%可发生感染9正在进行非手术治疗的患者如果怀疑有感染9应立即行C T扫描或行穿刺针吸活检(f i n en e e d l e a s p i r a t i o n9F N A)9结合临床表现\超声\动态C T\细菌学检查等情况9综合考虑是否手术治疗D手术强调感染坏死病灶的清除9目前认为最佳的坏死组织清除时间为S A P3%4周后9此时坏死胰腺与正常胰腺组织有较清界限9容易彻底清除坏死组织D手术原则为去除坏死感染灶9通畅引流D具体手术方法为胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腔引流加灌洗9有胰外后腹膜腔侵犯者9应作相应腹膜后坏死组织清除及引流D对于有胆道感染者9加作胆总管引流D需作空肠营养性造疹9必要时切口部分敞开D

30%%60%的S A P合并胰腺坏死患者并不合并感染9为无菌性坏死9现一般不主张手术9病灶随着患者全身症状的好转有逐渐吸收\机化的可能D 但有些患者非手术治疗后多器官衰竭状况无明显改善或坏死范围较大或治疗后较长时间无明显变化\对胃和十二指肠等造成压迫9有些细菌穿刺结果为假阴性等D此时尽管缺少细菌感染的证据9但广泛性胰腺坏死9持续性增加了S A P患者多器官功能衰竭的发生率D因此9当胰腺坏死"50%时9即使为无菌性坏死9亦有手术清除坏死组织的指征D

三\残余感染期

残余感染期则主要针对腹膜后\腹腔内残腔及窦道\疹的处理D此期的常见并发症为胰腺假性囊肿9发生率约为5%9可并发感染\大出血及区域性门静脉高压症等D当囊肿直径#6c m9无任何症状9可不作处理3如囊肿增大9出现压迫症状或继发感染9则需要立即行手术引流或经皮穿刺引流3如囊肿较大9并持久不能被吸收者9可根据实际情况作内引流术D术前可行E R C P或磁共振胰胆管成像(M R C P)9以明确假性囊肿与主胰管之间的关系D 此期患者一般情况好转9对腹腔脓肿多可先试行超声或C T引导下穿刺治疗9亦可开腹引流D证实胰腺脓肿形成者9应立即行手术引流9或先作经皮穿刺引流9若引流效果不明显者9应立即进行手术引流(i g E n d o s c920129242299-308.)D

S A P是涉及到多学科\多系统的危重\复杂性疾病9手术治疗是S A P综合治疗的重要组成部分9但手术是一把双刃剑9只有不断借鉴循证医学证据9在S A P指南的原则指导下9通过多学科密切合作\观察9在合理的时间9选择合理的手术方式9!能达到最佳的效果9不断提高S A P治疗的综合疗效D

(收稿日期22013-03-25)

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