最新急性冠脉综合症课件PPT
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急性冠脉综合症
急性冠脉综合症的概念、发病机制 急性冠脉综合症的规范化治疗
CAD
Angina Pectoris (AP)
Myocardial Infarction ( MI)
Stable AP
Unstable AP
Acute MI
Old MI
NSTEMI
STEMI
Acute Coronary Syndrome
硝酸甘油0.4mg，每5min重复1次，连续3次，无缓解时静点10-200μg/min，
疼痛剧烈可以皮下注射吗啡5-10mg，静脉或肌肉注射1-5mg，30min可重复1次，
至少存在以下1个特征 ①年龄：大于75岁 ②病史：缺血症状在48h内加重 ③胸痛：静息时心绞痛持续超过２０分钟 ④体征：肺水肿，二尖瓣返流杂音（新发或恶化），
S3,湿罗音（新发或恶化），低血压，心动过速/缓 ⑤心电图：缺血性ST段改变大于0.5mm，新发束支阻
滞，PVT ⑥心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)
Troponin elevated or not
在美国，每年新发STEMI/NSTEMI病例约60万，复发的病例 约32万，发病率维持在高水平
近30年来，由于心血管诊疗水平的进步，STEMI和NSTEMI 的死亡率（25%-3%）及发病率均显著降低，但最佳临床策 略和临床实践间仍存在较大的差距，这一差距使患者并未 得到最佳的治疗。
(ACS)
STEMI ST Elevated type MI
NSTEMI Non ST Elevated type MI
急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定 的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致 的心脏急性缺血综合征。即指急性心肌缺血引起 的一组临床症状，包括
▪ ST段抬高急性心肌梗塞 STEMI ▪ 非ST段抬高急性心肌梗塞 NSTEMI ▪ 不稳定型心绞痛 UAP
* 除非计划5天内进行冠脉搭桥术.
低危
第二次肌钙蛋白测量
阳性
两次阴性Байду номын сангаас
负荷试验 冠脉造影
确诊为ACS后，需要立即进行临床处置（monitor）和危险分层
1. 连续检测心律，准备好除颤仪
monitor
2. 吸氧，最好是面罩吸氧
oxygen
3. 镇静，安定酌情应用
nervous
4. 止痛，注射止痛药物
injection
或 短暂的ST段抬高)
➢观察期内无胸痛反复发作 ➢无 ST段压低或抬高，
➢ 梗塞后早期的不稳定心绞痛
➢有负向T波, 平伸的T波或正常ECG
➢ 心肌钙蛋白升高 ➢ 血液动力学不稳定 ➢ 主要的心律失常 (VF, VT) ➢ 年龄75岁以上
➢无新发的恶性心律失常
➢起初和重复检查无发现心肌钙蛋白和 其他心肌坏死的生物学标记无升高
胸部不适、胸痛
病史、体检和系列心电图
确诊ACS
不排除ACS
排除ACS
持续ST段抬高
ST段不抬高
观察12h或更长
症状、ECG、心肌酶
STEMI TnT(TnI)升高
treat
TnT(TnI)不升高
NSTEMI
UAP
不排除CAD
Stress 评价缺 血和左心功能
TIMI风险评估 一种简单的风险评估工具，将患者就诊时的7项风险指标进行排
序，得分越多，复合终点事件越增加。这可以帮助评估ACS患者发生 死亡和缺血事件的风险，进而为治疗决策提供基础
TIMI风险评估方法规定有以下情况者分别计1分
1. 年龄大于65岁 2. 至少有三个冠心病危险因素 3. 既往冠状动脉狭窄大于50% 4. 心电图有ST段变化 5. 24小时内至少有2次心绞痛发作 6. 之前7天曾使用过阿司匹林 7. 心肌标志物水平升高
在2007年，ACC/AHA修订2005年的治疗指南
在2008年，ACC/AHA发布了再灌注治疗措施的实施质量评 估和STEMI/NSTEMI患者治疗的质量评估发表于Circulation,
published online Nov 10, 2008
1. 确诊、风险评估、危险分层 2. 早期住院治疗（药物治疗、转院） 3. 冠状动脉重建治疗 4. 后期住院治疗与出院后治疗
升高
无高危风险特征，但至少存在以下1个特征
①年龄：大于70岁 ②病史：有MI\CABG\脑血管病，服用ASP ③胸痛：超过２０分钟静息心绞痛可缓解（休息或药物）;
不超过２０分钟静息心绞痛，但高度怀疑CAD;夜间发作 心绞痛;近两周新发心绞痛 ④体征：无 ⑤心电图：缺血性ST段压低小于1mm，多组导联T波改变,病 理性Q波 ⑥心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)可轻 度升高
中危病人
医生必须尽快区分胸痛患者的危险分层,不同的危险分层是不同治疗策略 实施的基础
ACS
无持续ST段升高
体检, ECG监测, 采血,吸氧
肝素 (低分子或 普通), 阿司匹林,325mg，咀嚼 氯吡格雷(300mg负荷量，75mg维持)*, Beta受
体阻断剂, 硝酸脂
高危
GPIIb/IIIa拮抗剂 冠脉造影
4
内皮功能障碍 粥样斑块形成
斑块不稳定
▪ 脂核大、纤维帽薄、破裂
血栓形成 冠脉痉挛
STEMI
NSTEMI
ACS with persistent ST-segment elevation ACS without persistent ST-segment elevation
CK- MB or Troponin
无高危及中危风险特征，但可存在以下1个特征
①年龄：小于70岁 ②病史：无 ③胸痛：心绞痛发作频繁而严重，但持续时间短，可自行
缓解；近2周和2月内新发的心绞痛 ④体征：无 ⑤心电图：正常或无动态变化 ⑥心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)正常
14
高危病人
低危病人
➢ 反复发作的缺血症状 ➢ ECGST段持续不断变化(ST段压低
Antman EM,Cohen M, Bernink PJ, et al The TIMI risk score for unstable angna/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making JAMA 2000;284:835-842
急性冠脉综合症的概念、发病机制 急性冠脉综合症的规范化治疗
CAD
Angina Pectoris (AP)
Myocardial Infarction ( MI)
Stable AP
Unstable AP
Acute MI
Old MI
NSTEMI
STEMI
Acute Coronary Syndrome
硝酸甘油0.4mg，每5min重复1次，连续3次，无缓解时静点10-200μg/min，
疼痛剧烈可以皮下注射吗啡5-10mg，静脉或肌肉注射1-5mg，30min可重复1次，
至少存在以下1个特征 ①年龄：大于75岁 ②病史：缺血症状在48h内加重 ③胸痛：静息时心绞痛持续超过２０分钟 ④体征：肺水肿，二尖瓣返流杂音（新发或恶化），
S3,湿罗音（新发或恶化），低血压，心动过速/缓 ⑤心电图：缺血性ST段改变大于0.5mm，新发束支阻
滞，PVT ⑥心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)
Troponin elevated or not
在美国，每年新发STEMI/NSTEMI病例约60万，复发的病例 约32万，发病率维持在高水平
近30年来，由于心血管诊疗水平的进步，STEMI和NSTEMI 的死亡率（25%-3%）及发病率均显著降低，但最佳临床策 略和临床实践间仍存在较大的差距，这一差距使患者并未 得到最佳的治疗。
(ACS)
STEMI ST Elevated type MI
NSTEMI Non ST Elevated type MI
急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定 的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致 的心脏急性缺血综合征。即指急性心肌缺血引起 的一组临床症状，包括
▪ ST段抬高急性心肌梗塞 STEMI ▪ 非ST段抬高急性心肌梗塞 NSTEMI ▪ 不稳定型心绞痛 UAP
* 除非计划5天内进行冠脉搭桥术.
低危
第二次肌钙蛋白测量
阳性
两次阴性Байду номын сангаас
负荷试验 冠脉造影
确诊为ACS后，需要立即进行临床处置（monitor）和危险分层
1. 连续检测心律，准备好除颤仪
monitor
2. 吸氧，最好是面罩吸氧
oxygen
3. 镇静，安定酌情应用
nervous
4. 止痛，注射止痛药物
injection
或 短暂的ST段抬高)
➢观察期内无胸痛反复发作 ➢无 ST段压低或抬高，
➢ 梗塞后早期的不稳定心绞痛
➢有负向T波, 平伸的T波或正常ECG
➢ 心肌钙蛋白升高 ➢ 血液动力学不稳定 ➢ 主要的心律失常 (VF, VT) ➢ 年龄75岁以上
➢无新发的恶性心律失常
➢起初和重复检查无发现心肌钙蛋白和 其他心肌坏死的生物学标记无升高
胸部不适、胸痛
病史、体检和系列心电图
确诊ACS
不排除ACS
排除ACS
持续ST段抬高
ST段不抬高
观察12h或更长
症状、ECG、心肌酶
STEMI TnT(TnI)升高
treat
TnT(TnI)不升高
NSTEMI
UAP
不排除CAD
Stress 评价缺 血和左心功能
TIMI风险评估 一种简单的风险评估工具，将患者就诊时的7项风险指标进行排
序，得分越多，复合终点事件越增加。这可以帮助评估ACS患者发生 死亡和缺血事件的风险，进而为治疗决策提供基础
TIMI风险评估方法规定有以下情况者分别计1分
1. 年龄大于65岁 2. 至少有三个冠心病危险因素 3. 既往冠状动脉狭窄大于50% 4. 心电图有ST段变化 5. 24小时内至少有2次心绞痛发作 6. 之前7天曾使用过阿司匹林 7. 心肌标志物水平升高
在2007年，ACC/AHA修订2005年的治疗指南
在2008年，ACC/AHA发布了再灌注治疗措施的实施质量评 估和STEMI/NSTEMI患者治疗的质量评估发表于Circulation,
published online Nov 10, 2008
1. 确诊、风险评估、危险分层 2. 早期住院治疗（药物治疗、转院） 3. 冠状动脉重建治疗 4. 后期住院治疗与出院后治疗
升高
无高危风险特征，但至少存在以下1个特征
①年龄：大于70岁 ②病史：有MI\CABG\脑血管病，服用ASP ③胸痛：超过２０分钟静息心绞痛可缓解（休息或药物）;
不超过２０分钟静息心绞痛，但高度怀疑CAD;夜间发作 心绞痛;近两周新发心绞痛 ④体征：无 ⑤心电图：缺血性ST段压低小于1mm，多组导联T波改变,病 理性Q波 ⑥心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)可轻 度升高
中危病人
医生必须尽快区分胸痛患者的危险分层,不同的危险分层是不同治疗策略 实施的基础
ACS
无持续ST段升高
体检, ECG监测, 采血,吸氧
肝素 (低分子或 普通), 阿司匹林,325mg，咀嚼 氯吡格雷(300mg负荷量，75mg维持)*, Beta受
体阻断剂, 硝酸脂
高危
GPIIb/IIIa拮抗剂 冠脉造影
4
内皮功能障碍 粥样斑块形成
斑块不稳定
▪ 脂核大、纤维帽薄、破裂
血栓形成 冠脉痉挛
STEMI
NSTEMI
ACS with persistent ST-segment elevation ACS without persistent ST-segment elevation
CK- MB or Troponin
无高危及中危风险特征，但可存在以下1个特征
①年龄：小于70岁 ②病史：无 ③胸痛：心绞痛发作频繁而严重，但持续时间短，可自行
缓解；近2周和2月内新发的心绞痛 ④体征：无 ⑤心电图：正常或无动态变化 ⑥心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)正常
14
高危病人
低危病人
➢ 反复发作的缺血症状 ➢ ECGST段持续不断变化(ST段压低
Antman EM,Cohen M, Bernink PJ, et al The TIMI risk score for unstable angna/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making JAMA 2000;284:835-842