三甲培训(1)

医政条线三甲培训提纲（第一周：2013年4月8日）目录第一部分三甲检查查阅病历种类第二部分医务人员医政条线应知应会目录第三部分医政台帐种类第四部分 4-1-1-1 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人（应知应会）4-1-1-3 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务（应知应会、工作要求）4-2-2-2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度（应知应会、工作要求）4-2-2-3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南（应知应会、工作要求）4-2-4-2 落实患者安全目标（应知应会、工作要求）第一部分三甲检查查阅病历种类1．检验检查结果互认病历（2-2-4-1）2．急诊留观病历（2-3-2-1）3．体现转诊、转科交接管理制度、流程病历（2-4-3-1）4．体现知情同意执行情况病历：相关病例医院有相关制度保障患者或其近亲属，授权委托人充分了解其权利（2-6-1-1）；知情同意制度（2-6-2-1）；对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续（2-6-3-1）5．病历医嘱规范合理（3-2-1-1）★6．死亡和自动出院病历病例（3-2-2-1）7．危急值报告制度与处臵相关病历（3-2-3-1）（3-6-2-1）★8．围手术期管理相关病历：有手术患者术前准备的相关管理制度（3-3-1-1）；. 手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程（3-3-3-1）；患者病情评估与术前讨论制度（4-6-2-1）在患者手术前履行知情同意（4-6-3-1）手术记录与术后首次病程记录（4-6-6-1）制定患者术后医疗、护理和其他服务计划（4-6-7-1）9．针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择（3-10-1-1）10．体现双向转诊病历（4-3-6-1）★11．必备技术项目病历（4-3-6-3）12．临床路径与单病种质量管理病历（4-4-2-1）13．“三合理”病历：根据病情，选择适宜的临床检查（4-5-2-2）；每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准（4-5-3-2）14．院内会诊病历：单科会诊（4-5-4-1）、多学科联合诊治病历（即院内多科联合会诊病历）（4-5-2-8）★15．疑难危重、重点手术病历★16．输血病历17．在院（运行）病历★18．完整的（跨度大）多学科病例★19．住院（>30天）和多次入院病历★20．费用高、药比高的病历21．“非计划再次手术”相关病例（4-6-8-3）22．医疗纠纷病历备注：★为重点病历第二部分医务人员医政条线应知应会一、《评审标准》列出的明确要考核的应知应会1．危急重症抢救技能（2-3-1-2）2．首诊负责制、急会诊制度、急危重症患者抢救协作协调机制（2-3-2-1）3．急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范（2-3-2-2）4．重大突发事件应急医疗救援预案（2-3-3-1）5．转诊、转科患者的交接管理制度（2-4-3-1）6．保证患者合法权益相关制度：相关制度保障患者或其近亲属，授权委托人充分了解其权利（2-6-1-1）；知情同意制度（2-6-2-1）；医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通（2-6-3-1）；保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰（2-6-5-1）7．医疗纠纷处理流程（2-7-1-2）8．开具医嘱相关制度与规范（3-2-1-1）9．紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程（3-2-2-1）10．危急值报告制度与处臵流程（3-2-3-1）11．手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程（3-3-3-1）12．危急值”管理制度（3-6-1-1）13．主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程（3-9-1-1）14．医疗质量关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)管理标准与措施；重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等)的管理标准与措施（4-2-1-2）15．医疗质量管理制度，重点是核心制度（4-2-2-2）16．各专科临床技术操作规范和临床诊疗指南（4-2-2-3）17．患者安全目标（4-2-4-2）18．开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能，即医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案（4-2-4-3）19．医疗技术管理制度要求（4-3-1-1）20．医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案（4-3-3-1）21．临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序（4-3-4-1）22．高风险技术操作的卫生技术人员授权制度（4-3-5-1）23．单病种临床路径管理相关管理制度，执行流程（4-4-5-1）24．单病种质量信息上报流程（4-4-6-2）25．临床诊疗工作的指南／规范（4-5-5-2）26．对患者的出院指导与随访的制度与要求（4-5-6-1）27．《病历书写基本规范》（4-5-7-3）28．缩短平均住院日的要求（4-5-7-4）29．手术医师资格分级授权管理制度（4-6-1-1）30．定期手术医师能力评价与再授权的机制（4-6-1-2）31．患者病情评估与术前讨论制度（4-6-2-1）32．重大手术报告审批制度（4-6-4-1）33．急诊手术管理措施（4-6-4-2）34．“非计划再次手术”管理制度（4-6-8-2，4-6-8-3）二、相关的法律法规、条例1、传染病防治法2、执业医师法3、输血法4、侵权责任法5、药品管理法6、医疗机构管理条例7、医疗废物管理条例8、病原微生物实验室生物安全管理条例9、处方管理办法（试行）10、医院感染管理办法11、医院投诉管理办法（试行）12、大型医用设备配臵与使用管理办法13、麻醉药品管理办法第三部分医政台帐种类一、医疗技术管理1、科室常见病的诊疗指南、操作规范、危急重症病例的急救流程(必须科室自己制定)。

2、肠道外营养疗法的规范或指南、激素类药物与血液制品的使用指南与规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范。

3、科室常见的并发症与合并症、术后常见并尖症，包括并发症的预防措施和处理预案。

4、本科室重点病种急诊抢救流程和职责。

重点病种如下:(1)急性创伤(2)急性心肌梗死(3)急性心力衰竭(4)急性脑卒中(5)急性颅脑损伤(6)急性呼吸衰竭。

5、需要授权许可的高风险诊疗技术项目(手术、麻醉、介入等)的目录。

6、科室诊疗技术授权与再授权的审核批准材。

7、保证病人诊疗技术适宜性的多种措施。

8、临床专科必备技术项目。

二、手术管理1、手术管理相关制度。

(1)医院手术医师资格分级授权管理制度与程序。

(2)医院重大手术审批制度。

(3)医院急诊手术管理的制度与流程。

(4)医院关于预防使用抗菌药物管理的制度。

(5)手术手术部位标识管理规定。

(6)手术安全核查制度。

（手术安全核查相关规定及记录并实现PDCA）(7)术后标本的病理学检查制度与流程。

(8)术后患者管理制度与流程。

(9)医院非计划再次手术管理制度。

2、科室手术医师分级授权管理档案(落实到每一位手术医师，科室常开展手术目录、分级及授权)。

3、手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。

三、临床路径管理1、医院临床路径管理实施方案。

2、临床路径实施小组名单并履行相应的职责。

3、临床路径实施病种目录、临床路径文本。

4、入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

5、临床科室负责人、个案管理员及时收集、记录临床路径实施中存在的问题，有记录。

6、对纳入临床路径管理患者登记在《临床路径管理登记本》中。

7、临床路径每月统计表格，入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。

四、住院超30天患者管理1、医院关于住院超过30天患者管理的规定。

2、医院缩短平均住院日的具体措施。

3、科室住院超过30天患者专项讨论登记表。

五、科室培训资料1、管理工具培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。

2、专科知识培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。

3、合理用药、输血培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。

4、院感知识培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。

5、应急预案培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。

6、三基三严培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。

7、医疗安全防范：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。

六、患者安全管理1、患者身份识别及交接记录。

3、危急值报告及相关记录。

4、医疗安全（不良）事件相关规定及记录并实现PDCA。

5、医疗风险管理（如突发/重大纠纷应急预案演练记录）相关规定及医疗纠纷预警记录并实现PDCA。

6、院内、外会诊相关规定及记录。

7、参加全院医疗纠纷培训和典型案例通报的会议记录；科室内部对典型案例的分析报告，对医疗纠纷防范、卫生法律法规和沟通交流等内容组织科室培训相关材料。

七、各种登记记录本1、值班交接班登记本。

2、重点病人讨论登记本3、危急值登记本。

4、临床路径病例登记本。

5、不良事件上报登记本。

6、医师排班本第四部分4-1-1-1 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人会的职能科室负责人，各临床医技科室质量与安全管理小组责任人为科主任。

4-1-1-3 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务一、体现台帐为科室《质控活动记录本》（工作要求）要求：1、成立有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，分工明确；2、有科室质量与安全工作制度（各科自行制定）；3、有年度医院及科室质量与安全管理工作计划；4、每月对科室对科室质量与安全进行定期检查，要有原始资料、汇总分析；5、对本科室质量与安全指标进行资料收集；6、每月召开至少一次质控会议对科室质量与安全问题、科室质量与安全指标完成情况进行分析，并提出改进措施，体现运用质量管理方法与工具进行持续质量改进，包括但不限于下列内容：(1)诊疗指南、操作规范定期检查、分析、整改。

(2)定期进行病情评估制度检查、分析、整改。

(3)定期对患者诊疗计划的适宜性进行监督管理、检查、分析、整改。

(4)定期对病历、处方质量进行检查、评价、整改。

(5)定期收集质量与安全指标，并分析变化趋势，提出有针对性的改进措施。

(6)定期检查各项医疗管理制度，重点是核心制度的落实。

(7)定期开展手术质量评价、分析、整改，并将手术并发症的预防措施与控制指标、控制非计划再次手术作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。

7、《质控活动记录本》内相关内容及排序：①全院质控网络图（医务科下发）②科室质控网络和有科室质量与安全工作制度（科室制定）③医院年度质控计划（医务科下发）④科室年度质控计划（科室制定）⑤每月相关质控指标汇总表（医务科已下发模版）⑥每月质控活动记录（医务科已下发模版）⑦年度质控活动总结（科室制定）二、相关名词解释（应知应会）质量管理方法包括：PDCA循环模式、全面医疗质量管理（TQM）、临床路径（CP）、精细化管理等。