肾脏感染性疾病的超声诊断课件

超声在医学中的应用可以追溯至二十世纪三
十年代，当时人们把用来检测船体金属外壳 强度的超声技术加以改造用以诊断脑瘤。如 今在世界范围内超声检查占全部影像学检查 的25%，可在超声科之外，如急诊室、诊所、 病房及医生办公室完成检查。超声检查无创、 快速、便利、无辐射，而且图像易于判读， 可以快速诊断某些危及生命的急症。这些急 症则可包括严重的肾脏感染性疾病，本文综 述各种肾脏感染性疾病的超声表现。
右肾长轴（A）及横切（B） 图像显示：与肝脏比呈相 对低回声的肾皮质（星号） 和中央高回声的肾窦 （S）。L肝脏
肾脏感染性疾病
急性肾盂肾炎
急性肾盂肾炎患者典型的临床表现包括局部症状，如腰痛、肾区叩击痛； 全身症状，如：发热、寒颤、恶心及呕吐等，此外还可伴有下泌尿道的症 状，如：排尿困难、尿频和尿急。实验室检查异常有白细胞计数升高、血 沉加快、血清C反应蛋白浓度升高，严重的感染还可影响肾功能从而出现 血清肌酐升高。 尿液肉眼观常为脓尿，化验有白细胞酯酶、亚硝酸盐，镜下见大量的白细 胞和细菌。然而急性肾盂肾炎也可出现无菌尿，特别是感染侧尿路梗阻者。 在应用抗生素之前的尿培养往往提示其为革兰氏阴性菌的上行感染。80% 的致病菌是大肠杆菌，其余大部分也是革兰氏阴性菌，包括克雷伯杆菌、 肠杆菌、变形菌、绿脓杆菌、沙雷菌、柠檬酸细菌。除了粪球菌和表皮葡 萄球菌，革兰氏阳性菌极少引起急性肾盂肾炎。 除了细菌外，真菌同样可引起肾脏感染，特别是那些糖尿病、免疫功能低 下、尿路梗阻及留置导尿管的患者。大多数致病菌是念珠菌属的白色念珠 菌或热带念珠菌。其他的如光滑球拟酵母菌、曲菌、隐球菌、接合菌（如 酒曲菌、根毛霉菌、毛霉菌及腐化米霉菌）和夹膜组织胞浆菌引起肾脏感 染相对少见。真菌引起的肾脏感染临床表现与细菌感染类似，尿镜检或培 养发现真菌可确立诊断。真菌感染可在肾盂及收集系统中形成真菌球（结 石），导致尿路梗阻。
超声技术
被检者采取仰卧位，探头上涂以耦合剂减少探头与皮肤间空 气产生的反射。一般选择3.5MHz的探头，对于儿童或体型 偏瘦的成人，应用5MHz的探头可以获得高质量的图像。在 深吸气后闭气检查，可以使肾脏下移2.5cm从而易于观察。 探头置于右侧腋前线肋骨下缘观察右肾。如果肠气干扰，探 头可移向腋中线或腋后线。左肾位置较高，缺乏作为声窗的 肝脏且覆盖着能造成干扰的胃或肠气，不易观察。检查左肾 可以采取右侧卧位，将探头置于左侧腋后线或左侧肋脊角。 肾脏扫查应包括长轴切面、肾上极、中极、下极的横切面。 观察肾皮质、肾盂区域并测量双肾长度。侧卧、俯卧或站立 位可以更好的观察肾脏。如果可以，将肾脏回声与邻近的肝 脏、脾脏回声进行比较。肾周区域也应观察到。对于分辨血 管与非血管结构，可采用多普勒超声。
肾脏感染性疾病的超声诊断 Srinivas Vourganti, MD, Piyush K. Agarwal, MD, Donald R. Bodner, MD, Vikram S. Dogra, MD
黄色肾软斑症 肾软斑症的超声表现 肾包虫病（肾棘球蚴病） 肾包虫病的超声表现 肾结核 肾结核超声表现 HIV相关肾病 HIV相关肾病的超声表现 总结 参考文献（略）
正常肾脏纵轴呈椭圆形（图1），右肾长8-
14cm，左肾长7-12.5cm，两肾长度差小于 2cm，宽4-5cm。肾皮质回声均匀，强度低于 肝脏或脾脏回声，肾窦富含脂肪、淋巴管、 血管及收集系统，呈不规则的高回声团。有 时肾髓质可与皮质区分，表现为紧邻肾窦的 小圆形低回声区域。
图1 正常肾脏
急性肾盂肾炎的超声表现
对于急性肾盂肾炎，影像学检查并非必要。单纯肾盂肾炎病例超 声检查往往是阴性的。然而，20%的病例超声可以发现炎症充血 引起的肾脏广泛水肿，即肾脏长度超过15cm或患肾较健侧肾长 1.5cm以上。此外还可发现无明显梗阻原因的肾脏收集系统扩张， 这种扩张的机制可能是细菌内毒素抑制了输尿管的蠕动从而导致 输尿管和肾盂的积水。超声还可发现由粘膜水肿而形成的肾盂及 输尿管内平行的带状低回声，这与CT上的条纹肾表现类似。此 外，肾实质回声可减低。真菌可以产气，肾脏真菌感染可能会在 膀胱或收集系统中发现游离气体，此外超声还可在集合系统中发 现真菌碎屑，例如真菌球及由此造成的尿路梗阻（图2）。 与其他影像学检查（同位素、螺旋CT和MR）相比，超声对急性 肾盂肾炎的敏感性、特异性均不高。对于误诊后可造成难以弥补 损失的儿童患者，同位素检查目前仍是影像学检查的金标准。应 用能量多普勒超声可以改善图像质量，优于单纯的灰阶超声，但 准确性也不如同位素。有作者认为尽管能量多普勒敏感性低，不 能替代同位素，但是当超声有阳性发现时则可避免进一步的影像 检查。当同时有相关实验室检查阳性结果，如血清C反应蛋白水 平升高时，超声诊断的敏感度、特异度得以提高。然而，超声在 诊断急性肾盂肾炎中是否能替代其他影像学检查方法还存在着争 议。
超声原理
在电场的作用下，探头内的压电晶体材料产生振动，发射声 波。这种声波的频率高于人类的听阈（20~20,000Hz），达 到1~15MHz。探头发射声波进入人体后根据经过的组织密 度的不同而发生发射、吸收或折射。声波经过软组织的速率 是1540m/s。当声波经过不同密度的组织时，一部分声波被 反射回探头转化为电信号并经放大形成图像。反射回的声波 强度决定于声波经过的两种组织密度的差异。假如声波经过 均质的液体，例如肾囊肿中的液体，可以无反射回声，形成 无回声的图像。声波强反射则产生强回声，产生像明亮的白 线一样的强回声图像。 对于肾脏成像，应在获得适当的组织穿透的前提下尽量选择 高频率的超声，以期获得高分辨率的图像。组织穿透与探头 频率成反比，因此增加频率，组织穿透深度减少。相反，图 像分辨率与探头频率成正比，频率增加，图像空间分辨率增 加。为了在这两者之间取得平衡，肾脏成像适宜3.5~5MHz 的探头。
肾脏感染性疾病的超声诊断 Srinivas Vourganti, MD, Piyush K. Agarwal, MD, Donald R. Bodner, MD, Vikram S. Dogra, MD
超声原理 超声技术 肾脏感染性疾病 急性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎的超声表现 急性局灶性或多灶性肾盂肾炎（急性小叶肾病） 急性局灶性或多灶性肾盂肾炎超声表现 5 肾脓肿 肾脓肿的超声表现 气肿性肾盂肾炎 气肿性肾盂肾炎的超声表现 肾盂积脓 肾盂积脓的超声表现