IgG4相关性疾病

唾液腺及泪腺

近40%的IgG4相关性胰腺炎患者也有唾液和 /或泪腺的受累，特点是两 侧无痛的腺体肿胀。 病人可能会表现为泪腺或者唾液腺的增大（Mikulicz病），及下颌下 腺的慢性硬化性涎腺炎（Küttner 肿瘤）。 Mikulicz病是一种特发性的疾病，特点是两侧无痛肿大的泪腺、颌下 腺、舌下腺、腮腺，至少两种腺体出现这种情况才能建立诊断。 在CT上,Mukulicz疾病通常表现均匀性低密度和强化；在MR上，由于纤 维化T2WI上信号相对较低,T1WI为低信号。 Küttner肿瘤相对少见，会导致唾液腺肿大, 最初为单侧或者双侧下 颌下腺的“硬肿”，腮腺有时可能受累。 相对Mikulicz疾病，Küttner肿瘤纤维化倾向更严重,但两者的影像学 表现相似。

自身免疫性胰腺炎
超声横断面示胰腺实质的弥漫性肿大
自身免疫性胰腺炎
M，72Y，弥漫性自身免疫性胰腺炎，黄疸
图a.CT平扫示胰腺弥漫性肿大及胰腺小叶轮廓的变形，CBD的 狭窄，支架置入；
图b.CT增强示胰腺体尾部周围的低密度影，这在平扫中一般 看不到，右肾囊肿；
自身免疫性胰腺炎
图c.冠状位CT示胰周的低密度环； 图d.类固醇治疗4周后，胰腺周围的低密度环消失。胆道支架 取出之后胆总管的增厚及增强
认识过程

1995年Yoshida等首次提出了自身免疫性胰腺炎(AIP)的命名。 2003年Kamisawa等报道AIP与Riedel甲状腺炎、腮腺和泪腺Mikulicz病及颌下 腺Küttner瘤均由IgG4阳性的浆细胞浸润造成，由其导致不同器官的硬化性疾 病。 2010年Takahashi等报道IgG4-RD为一新的综合征，并得到国际上的认可。 2011年，相关专家在美国波士顿召开了国际座谈会，确定此类疾病统一命名 为IgG4-RD ，相关各器官疾病的命名均以“IgG4相关”开头。





33Y，男性，涎腺炎
增强CT示两侧腮腺肿大，增强呈均匀性强化
PET/CT示两侧 腮腺及颌下腺FDG 摄取增加。
眼眶组织

IgG4相关性眼眶疾病主要是泪腺，通常是双侧的，且常并 发唾液腺肿大(Mikulicz疾病) 。一些研究发现,IgG4相关 性慢性硬化性泪腺炎可能是淋巴瘤的诱发因素。 最近的报道表明,特发性眼眶炎症-也称为眼眶的炎性假瘤 与IgG4相关性疾病有关。病变可能是单侧或双侧，会影响 整个眼眶或眼眶的某些组成结构 , 包括眼外肌、泪腺系统 和视神经。其经常侵犯三叉神经的分支。在 CT, 眼眶炎性 假瘤显示低密度软组织影和均匀性增强。在MR上，由于纤 维化，相对脑实质在T2WI呈低信号，在DWI上呈高信号。


组织学特性与那些有淋巴结外侵犯的组织学特性不一样， 他们通常没有硬化或静脉炎。
72Y,男性，自身免疫性胰腺炎

图a-b.增强CT示多个较小的纵隔和肺门淋巴结，部分融合 图c-d.33Y,男性，多个纵隔淋巴结肿大和前纵隔肿块
腹膜后纤维化

腹膜后纤维化是慢性炎症,可能有很多潜在原因,包括感染、 放射治疗、药物、恶性肿瘤和创伤。


自身免疫性胰腺炎

自身免疫性胰腺炎病人受累的胰腺区域超声上通常表现为 低回声。CT平扫表现为是低密度，由于实质纤维化，动态 增强CT表现为一个独特的延迟增强。MR上T1WI呈低信号， T2WI上呈稍高信号，弥散系数值明显低于胰腺癌。 自身免疫性胰腺炎有一个在其他胰腺疾病中没有被描述的 典型特点，即在增强CT和MRI中胰腺周围有低密度/低信号 的光环。这代表液体聚集 , 蜂窝织炎 , 或纤维化。在 CT 上 12%-48%的患者可以观察到， MRI 上18%-47% 的患者可以观 察到。


自身免疫性胰腺炎

自身免疫性胰腺炎主要有两种形式：弥漫性和局灶性。 弥漫性疾病是更为常见的形式，特点是弥漫性胰腺肿 大，胰腺有锐利的边缘和小叶轮廓的失常, 呈香肠状 外观。 局灶性疾病特点是扩大的胰头呈圆形外观, 胰腺体或 胰尾较少。约33%-41%的局灶性病变,其影像学表现可 能很难与胰腺癌区分。


•自身免疫性胰腺炎☆
IgG4相关性疾病
•硬化性胆管炎☆ •涎腺及泪腺炎 •眼眶炎性假瘤 •甲状腺炎 •肾脏疾病 •相关的淋巴病变 •腹膜后纤维化 •硬化性肠系膜炎 •肺和胸膜疾病 •其他器官
IgG4相关性疾病


日本研究组提出了三个主要的诊断标准：
影像学表现在一个或多个器官弥漫性肿大或局部肿块。 血清IgG4浓度升高(≥135 mg/dL ） 病理示淋巴浆细胞浸润、条纹状纤维化以及IgG4阳性浆细 胞浸润。

20% 的自身免疫性胰腺炎患者有腹膜后纤维化，特点是在 活检标本上有丰富IG4阳性浆细胞浸润。在横断面成像上, IgG4相关性腹膜后纤维化表现为软组织肿块包绕覆盖腹主 动脉及其分支或压迫输尿管,引起肾盂和输尿管积水。
硬化性胆管炎

除胰腺外 , 胆管是参与 IgG4 相关性疾病最常见的器官 ; 约 60% -80%的 1 型自身免疫性胰腺炎患者有肝胆管的受累。 然而 , 硬化性胆管炎也会发生在没有胰腺病变的 IgG4 相关 性疾病中。多见于老年患者，胆总管的胰腺段最常受累。 胆管受累时，IgG4阳性浆细胞和广泛的纤维化导致胆管壁 局部或弥漫性增厚。 主要表现为长期和持续的胆道狭窄。在CT和MR成像上表现 为一个圆形的软组织肿块包绕胆管壁，边缘光滑并且延迟 期均匀性强化。 胆囊偶尔也会受累 , 胆囊壁弥漫性增厚，超声上表现为低 回声，T2WI呈低信号，静脉造影延迟期强化。
自身免疫性胰腺炎
图a.T1WI示由于纤维化和炎症，胰腺尾部低信号环 图b.T1WI增强示胰腺实质强化,不强化的低信号环
自身免疫性胰腺炎

M，77Y，自身免疫性胰腺炎
图a.T2WI示胰腺弥漫性肿大及锐利的边缘，似香肠状 图b.T1WI增强示胰腺实质的明显强化，及周边低信号环
自身免疫性胰腺炎
对比剂注入3分钟后由于纤维化显示一个假包膜的延迟强化， 这很难与胰腺实质分辨.


Yoshida K ， et aL ． Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality ： proposal of the concept of autoimmune pancreatitis．Dig DisSci，1995，40：1561-1568．

37Y，男性，IgG4相关性泪腺炎
T1WI的冠状位示左侧泪腺的肿大
c图.T2WI横断位示眼外直肌外侧一个软组织肿块，由于纤维 化内可见看见低信号。 d图.手术活检的泪腺，病理证实是IG4相关性泪腺炎，组织学 上示IG4阳性浆细胞数量大于100。
甲状腺

IgG4相关性甲状腺炎主要有两种表现形式 :Riedel 甲状腺 炎和桥本甲状腺炎的纤维变性。 Riedel甲状腺炎是伴广泛纤维化的慢性炎症中一种，比较 罕见的，会导致质硬、无痛性的肿块，累及甲状腺薄壁组 织和周围组织，1/3的病人在其他器官会有纤维硬化。 CT上表现为甲状腺局灶性或弥漫性低密度，增强扫描，相 对于正常甲状腺组织呈轻度强化。在少数的桥本甲状腺炎 患者中,组织学特性很难与那些IgG4相关性疾病区分。 Riedel疾病的类固醇治疗往往导致甲状腺肿块显著减少。
IgG4相关性疾病
定义

IgG4-RD是一种由免疫介导的系统性慢性炎症性疾 病。病理组织学特征是受累器官肿大、纤维化、 IgG4 阳性浆细胞浸润和闭塞性静脉炎。可单个或 多个器官受累。特征为患者血清 IgG4 升高，激素 治疗非常有效。据报道，这种疾病几乎影响所有 器官系统（已被确认是胆道、唾液腺、眼眶周围 组织、 肺、淋巴结、甲状腺、肾脏、前列腺、睾 丸,、乳房和脑垂体）。其发病与自体免疫性和过 敏性疾病相关。
Kamisawa ， et aL ． A new clinicopathologicalentity of IgG4-related autoimmune disease [J]．J Gastroenterol，2003，38：982-984． Takahashi H ， et al ． The birthday of a new syndrome ： IgG4-related diseases constitute a clinical entity ． AutoimmunRev ， 2010 ， 9 ： 591594.



M，71岁，自身免疫性胰腺炎，硬化性胆管炎
M，71岁，自身免疫性胰腺炎，硬化性胆管炎
a图.T2WI肝内胆管的弥漫性扩张 b图.T2WI胆总管下段管壁的增厚，胰尾部信号增高
c图.ERCP示肝内胆管的多发狭窄及狭窄远端的扩张，肝管近端的狭窄
d图.类固醇治疗 1年之后的 MR冠状位图像显示肝内胆管持续狭窄 ,但是胆 总管扩张不明显


78Y,男性，自身免疫性胰腺炎
a图.胰腺头的肿块及肝外胆管的扩张
b-d图.增强CT示双肾多发的楔形低密度影
76Y,男性
a图.增强CT示双肾的肿大伴弥漫性低密度影
b图.主动脉周围的病变-IG4相关性腹膜后纤维化
淋巴病变

ห้องสมุดไป่ตู้
淋巴结病是常见的，它有时代表疾病的最初表现。 80% 的 自身免疫性胰腺炎患者有肺门淋巴结病变，其他常见的涉 及淋巴结病变的区域包括纵隔、腋窝、颈部和腹部。 在IgG相关性疾病中，淋巴结往往是很小(小于2cm), 而且 病人没有发烧或体重下降。


自身免疫性胰腺炎

IgG4相关性自身免疫性胰腺炎占慢性胰腺炎 2%-8% , 主要 是中老年人（≥45岁）。 病理特点：导管周围 IgG4 阳性浆细胞浸润 , 导致导管周围 纤维化.表现为胰腺广泛或局限性增大,胰管不规则的狭窄； 随着时间的推移 , 实质的腺泡发生萎缩及广泛的硬化导致 胰小叶结构丢失. 临床症状：自身免疫性胰腺炎患者没有典型的症状 , 尽管 有些病人有轻微腹痛、阻塞性黄疸、体重减轻、糖尿病 , 胰腺肿大或伴随胰腺外器官病变。