急性肺损伤_急性呼吸窘迫综合征相关性急性肾损伤的研究进展

４．４
（如ＩＬ－６、ＩＬ－８）在血浆和气道里的释放，减少远处 脏器的功能损伤，最终降低患者的病死率。应注 意的是，应当避免快速输注碳酸氢钠纠正呼吸性 酸中毒，因为碳酸氢钠可以转换为二氧化碳 （ｃＯｚ），进一步加重呼吸性酸中毒［１］。此外，在急 性或慢性肾损害的患者中应当慎用三羟基甲基氨 基甲烷（ＴＨＡＭ），这是一种惰性碱，经肾脏清除， 肾损害时可能造成药物蓄积［１］。
３．２
ｍｍＨｇ）也可引起肾脏血管收缩，同时有增加血
管收缩顺应性的作用，进一步导致肾脏血流的低 灌注和ＧＦＲ下降。ＡＬＩ／ＡＲＤＳ患者常需要正压 通气治疗，对患者的胸腔压力有直接影响，可导致 心输出量降低，使肾脏血流灌注也相应减少。这 些原因均导致了肾脏血流的低灌注和缺血的发 生，使肾组织细胞发生缺血性损伤［１ ３。。Ｉ临床研究 均发现，在一定条件下组织缺血发生后，若立刻恢 复血液再灌注，部分动物或患者的细胞功能代谢 障碍及结构破坏不但未减轻反而加重，发生缺血 再灌注性损伤，这往往比单纯的缺血性损伤更严 重。缺血再灌注过程进一步通过缓激肽系统的活 化，促进氧化应激产物的产生，通过破坏ＤＮＡ、氧 化细胞膜脂质和（或）直接促进凋亡的基因和蛋白 的表达而致肾小管上皮细胞凋亡［１引。此外，缺血 再灌注时，细胞内钙通道开放，钙离子大量内流造 成细胞内钙超负荷，局部产生大量的氧自由基，对 膜磷脂、蛋白质、核酸以及细胞外基质产生破坏， 并使细胞功能紊乱．甚至细胞死亡［１引，最终导致 ＡＫＩ的发生。 ３．４机械通气诱导 ＡＩ，Ｉ／ＡＲＤＳ的重要的治疗 手段是机械通气，但机械通气对肺外脏器的影响 不容忽视。机械通气造成ＡＫＩ的主要机制如
４０
ＡＬＩ／ＡＲＤＳ中ＡＫＩ的发病机制 目前认为，ＡＬＩ／ＡＲＤＳ中ＡＫＩ的发生可能涉
及以下几个方面：细胞结构破坏，细胞因子介导炎 性反应，缺血再灌注与氧化应激，机械通气诱导。 ３．１细胞结构破坏从细胞学角度来看，肾小管 上皮细胞有着与肺泡上皮细胞相似的“高度极化” 的特征，两者的上皮细胞均分布有离子通道和载 体，面向肺泡腔和肾小管管腔的顶端面均有重吸 收功能，底部均与基底膜紧邻口］。这种细胞一旦 极性被破坏，可直接损伤屏障功能而导致大量渗 出液的产生。另外，ＡＬＩ和ＡＫＩ的发生过程中也 涉及许多相同的细胞成分，包括上皮细胞、内皮细 胞和炎性细胞（中性粒细胞和巨噬细胞）。所以， 发生ＡＬＩ时，低氧血症等的出现除了直接影响肺 泡上皮细胞，同时也破坏与其结构和功能相类似 的肾小管上皮细胞。肾小管上皮细胞的变性、坏 死，使肾小管基底膜断裂，从而导致肾小管内液反 漏人间质造成肾间质水肿。另一方面，变性、坏死 的肾小管上皮细胞脱落入管腔内，与肾小管内其 他的蛋白质或纤毛共同形成管型，阻塞肾小管。
１ 肾功能丢失 终末期肾病 衰竭ＦＲ
尿量
＜
血肌酐增加１．５倍或 ＧＦＲ下降＞２５％ 血肌酐增加２．０倍或 ＧＦＲ下降＞５０％ 血肌酐增加３．０倍或 ＧＦＲ下降＞７５％或血 肌酐≥３５５ ｔｌｍｏｌ／Ｌ或 急性升高４４．２ ｔｌｍｏｌ／Ｌ 持续肾功能完全丢失＞
生Ｌｌ ８。。这可能是因为低潮气量可以减少炎性物质
ｄ可能会增加患者的病死率Ｅ２３３。这可能与糖皮
质激素促进ＡＫＩ患者蛋白质的分解代谢以致氮 质血症的发生，并导致ＡＫＩ患者因代谢性酸中毒 诱导的肌肉蛋白代谢的增加而出现尿毒症的早期 并发症有关。 相对于糖皮质激素的应用，药物方面更值得 关注的应该肾损害药物。药物往往通过多种作用 机制直接损伤肾脏，包括影响肾小球内血流动力 学；作为抗原沉积于肾间质，诱发免疫反应导致炎 症；在肾脏浓集，产生结晶体损伤肾小管；通过损 伤线粒体功能、干扰肾小管运输、增强氧化应激或 生成自由基等途径造成肾小管细胞毒性反应；直 接损伤肾小管，致使肾小管发生变性、坏死；干扰 肾脏自我调节能力等；另外一些药物还可以引起 剂量依赖的入球小动脉收缩，导致高危患者发生 肾损伤。因此，应尽量避免使用这些药物，同时根 据肾功能情况及时调整药物剂量并监测肾功能。
细胞因子的产生，而且可通过增加肺泡毛细血管 通透性而使细胞因子从肺泡或气道迅速进入到循 环系统中，加剧炎性反应；实验模型也证实，ＡＬＩ／ ＡＲＤＳ时的肾损伤与循环中ＴＮＦ－ａ和肿瘤生长 因子（ＴＧＦ）的增加有关。②影响全身血流动力 学：正压通气的患者由于胸内压或腹内压的增加 使肾脏静脉压力增加，从而影响肾脏的正常灌注， 反射性引起肾血管收缩，协同促使ＡＫＩ的发生。 ③影响神经内分泌：正压通气可以影响一系列神 经内分泌系统，包括交感神经系统、肾素一血管紧张 素系统、非渗透性加压素（抗利尿激素）的释放、心
万方数据
Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｍｅｄ Ｊ・２００９，Ｖ０１．３２，Ｎｏ．９
房利钠肽的产生，最终影响肾脏的血流，降低 ＣＦＲ，出现少尿和严重的水钠潴留。④促进细胞 凋亡：Ｃｈｏｉ等发现，损伤性高潮气量正压通气可诱 导肾脏内一氧化氮合酶（ＮＯＳ）的表达，使肾脏血 管明显收缩，合成的一氧化氮（ＮＯ）又进一步使得 血管的通透性增加，通过氧化应激的调节作用促 发肾性细胞毒作用，增加肾小管上皮细胞通透性， 促进细胞凋亡；此外，损伤性机械通气还可能通过 改变细胞凋亡途径中ＦａｓＬ的水溶性，加剧肾小管 上皮细胞凋亡的进程。⑤改变肾性细胞核苷酸和 嘌呤受体的表达：Ｄｏｕｉｌｌｅｔ等发现，机械通气本身 可改变肾性细胞核苷酸和嘌呤受体的表达。
４周
ｋ
０
旷
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＜Ｏ．３ ｍＬ・ｋｇ一１・ｈ一１ 持续２４ ｈ或无尿１２ ｈ
终末期肾病持续＞３个月
ＡＬＩ／ＡＲＤＳ和ＡＫＩ的定义
根据１９９２年美欧ＡＲＤＳ联合委员会（ＡＥＣＣ） 的意见，ＡＵ的定义为动脉血氧分压（ＰａＯｚ）／吸氧 浓度（Ｆｉ０２）＜３００ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝０．１３３
裹２ ＡＫＩＮ的ＡＫｌ分期标准
ＡＲＤＳ的定义为ＰａＯｚ／Ｆｉ０２＜２００ ｍｍＨｇ［１］，并指 出ＡＬＩ为ＡＲＤＳ的前期，ＡＲＤＳ为ＡＬＩ的严重阶 段。ＡＬＩ／ＡＲＤＳ的临床表现为突发（＜７ ｄ）的严 重低氧血症和双肺渗出，诊断需排除急性左心力 衰竭［１。。 研究显示，即使是轻微的肾损伤也可导致患 者的发病率和病死率升高。因此，提出以“ＡＫＩ” 来替代术语“急性肾衰竭（ＡＲＦ）”。ＡＫＩ的提出对 于肾脏急性损伤的早期诊断、早期治疗及降低病 死率具有更积极的意义。２０００年，急性透析质量 倡议（ＡＤＱＩ）专家小组提出了ＡＫＩ的ＲＩＦＬＥ［－风 险（ｒｉｓｋ）、损伤（ｉｎｊｕｒｙ）、衰竭（ｆａｉｌｕｒｅ）、丢失 （１０ｓｓ）、终末期肾（ｅｎｄ—ｓｔａｇｅ ｋｉｄｎｅｙ）］标准降引，见 表１。ＲＩＦＬＥ标准根据肾小球滤过率（ＧＦＲ）的下 降程度或少尿持续时间及严重程度将ＡＫｌ分为３ 级（危险期、损伤期和衰竭期），另外还增加了２级 （肾功能丢失和终末期肾病）以反映预后的严重 程度。
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急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征相关性
急性肾损伤的研究进展
杨钱华严玉澄
急性肺损伤（ＡＬＩ）／急性呼吸窘迫综合征 （ＡＲＤＳ）发病急，进展快，死亡率高，是临床常见的 危重疾病。近年来，ＡＬＩ／ＡＲＤＳ相关的急性肾损 伤（ＡＫＩ）的发生率也逐年增加，ＡＬＩ／ＡＲＤＳ患者 并发ＡＫＩ时的病死率更是大大增加。深入了解 ＡＬＩ／ＡＲＤＳ相关的ＡＫＩ的发生情况和病理生理 机制可对进一步改善患者的预后提供帮助。本文 对ＡＬＩ／ＡＲＤＳ患者ＡＫＩ的发生情况、发生机制及 干预治疗的研究进展作一综述。
４ ４．１
的指征是容量过负荷、低氧血症，而限制进水组是 氮质血症），可能对研究结果也会造成一定的偏差。 一项研究发现，体液负平衡可以降低肺毛细血管流 体静力压，降低肺泡液，从而改善肺的氧合作用和 顺应性［２川，缩短机械通气时间和重症监护室（ＩＣＵ） 住院时间。因此，维持容量平衡仍被认为是这类患 者中应当努力达到的治疗目标之一。 此外，在ＡＬＩ／ＡＲＤＳ相关的ＡＫＩ患者中常常 存在低蛋白血症和低血浆胶体渗透压，这些都严 重影响了患者的预后。因此，在容量控制的同时 适当补充胶体，同时使用袢利尿剂可能更好地改 善患者的预后［２
作者单位：２００１２７上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科
２
ＡＬＩ／ＡＲＤＳ中ＡＫＩ的发生情况 ＡＬＩ／ＡＲＤＳ患者的主要死因为多器官功能障
碍综合征（ＭＯＤＳ）［７］。一项在瑞典、冰岛、丹麦开 展的前瞻性研究显示，ＡＬＩ和ＡＲＤＳ的发生率分 别为１７．９／ｌＯ万人年和１３．５／１０万人年，９０ ｄ病死 率均为４１％左右［８］。ＡＬＩ／ＡＲＤＳ患者发生ＡＫＩ 较为常见，并发ＡＫＩ时患者的病死率也将大大增 加，可达５９％～８０％［９］。脓毒症相关性ＡＲＤＳ患
４．３
２｜。
ＡＬＩ／ＡＲＤＳ中ＡＫＩ的治疗
药物治疗
糖皮质激素因其具有提高机体
应激、抗炎等作用被用于ＡＬＩ／ＡＲＤＳ患者的治疗 中，然而临床研究显示，静脉注射糖皮质激素对 ＡＲＤＳ合并ＡＫＩ患者无有益作用，相反，使用超过
１４
机械通气
ＡＩ，Ｉ患者应用呼吸机时推荐使
用较低的潮气量，即使有明显的高碳酸血症，平台 压也应当有个限制。事实上，一定程度的高碳酸 血症性酸中毒对于肺组织可能有独立的保护作 用［１ ７‘。尽管临床医师常难以接受维持动脉血 ｐＨ值＜７．２５，但是低潮气量肺保护性通气策略引 起的呼吸性酸中毒不需要积极纠正。研究显示， ＡＲＤＳ患者低潮气量（４～８ ｍＬ／ｋｇ）与传统的高潮 气量（１２ ｍＬ／ｋｇ）的机械通气相比可使患者的病死 率明显降低（４０％），使患者更早脱机，更重要的是 可以减少患者肺外脏器或系统性功能损伤的发
ｋＰａ），
２００５年在荷兰阿姆斯特丹召开了ＡＫＩ合作研 讨会，建立了ＡＫＩ网络（ＡＫＩＮ），对ＲＩＦＬＥ标准进 行了修正，将ＡＫＩ定义为：４８ ｈ内血肌酐增加１．５倍 （或２６．４ ｔ－ｍｏｌ／Ｌ）或尿量＜０．５ ｍＬ・ｋｇ＿１・ｈ＿１持 续６ ｈｃ５｛］，并进一步对ＡＫＩ的严重程度进行分 期［６］，见表２。
下［１ ６。。Ｏ加剧炎性反应：机械通气不仅可增加肺
细胞因子介导炎性反应