(十二指肠)弥漫大B细胞淋巴瘤
弥漫性大b细胞淋巴瘤该如何治疗
可能包括恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等 ，多数副作用在治疗后可逆转。
免疫治疗
概述
免疫治疗通过激活患者自身的免 疫系统来攻击癌细胞。对于弥漫 性大B细胞淋巴瘤，免疫治疗通
常与化疗联合应用。
常用药物
利妥昔单抗是一种常用的免疫治 疗药物，它针对B细胞表面的
CD20抗原，帮助免疫系统识别 和攻击癌细胞。
01
弥漫性大b细胞淋巴瘤该如何治疗
汇报人： 日期:
策略 • 新兴治疗方法和研究进展 • 治疗的副作用和管理 • 案例分析和讨论
01
介绍
弥漫性大B细胞淋巴瘤的定义
01
弥漫性
表示淋巴瘤细胞弥漫分布于淋巴结或其他淋巴组织中，而不是形成结节
或肿块。
02
大B细胞
案例二：二线治疗策略应用的患者
二线治疗方案选择
VS
• 对于一线治疗失败或复发的弥漫性 大B细胞淋巴瘤患者，二线治疗方 案的选择至关重要。根据患者的具 体情况，可以选择的二线治疗方案 包括R-ICE（利妥昔单抗、异环磷 酰胺、卡铂和依托泊苷）方案、 DHAP（地塞米松、高剂量阿糖胞 苷和顺铂）方案等。这些方案通常 具有更高的化疗强度和毒性，需要 综合考虑患者身体状况、年龄、并 发症等因素。
流程
首先，从患者体内提取T细胞，并在体外进行基因工程改造，使其表达能够识别癌细胞的 CAR（嵌合抗原受体）。然后，将改造后的CAR-T细胞回输给患者。
疗效
多项临床试验表明，CAR-T细胞治疗在弥漫性大B细胞淋巴瘤患者中取得了显著的疗效， 部分患者甚至实现了长期缓解。
靶向治疗
原理
靶向治疗是针对癌细胞特定的分 子靶点进行治疗的方法。对于弥 漫性大B细胞淋巴瘤，一些关键的 分子靶点，如BCL-2、BCL-6等， 已经被识别出来，并成为靶向治 疗的候选目标。
弥漫性大B细胞淋巴瘤(2021年版)
弥漫性大B细胞淋巴瘤一、概述弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一种来源于成熟B细胞的侵袭性肿瘤，是最常见的非霍奇金淋巴瘤类型，占到全部非霍奇金淋巴瘤的25%。
具有很大的异质性，2016年WHO分类中列出了下列弥漫大B细胞淋巴瘤亚型：o非特指型▪生发中心B细胞亚型▪活化B细胞亚型▪无法分类o富T/组织细胞的大B细胞淋巴瘤o原发纵隔大B细胞淋巴瘤o血管内大B细胞淋巴瘤o原发中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤o原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤，腿型o EB病毒相关弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型o慢性炎症相关的弥漫大B细胞淋巴瘤还存在交界性的淋巴瘤亚型：●高级别B细胞淋巴瘤伴有MYC 和BCL2和/或BCL6重组，及高级别淋巴瘤非特指性。
●B细胞淋巴瘤不能分类型，介于DLBCL 和经典霍奇金淋巴瘤。
二、诊断及鉴别诊断(一) 临床表现1. 症状：淋巴结（累及淋巴结）或结外（累及淋巴系统外的器官或组织）症状：任何淋巴结外部位都可能累及。
患者通常出现进行性快速肿大无痛性肿物，颈部或腹部多见，大多数患者首次就诊时即为疾病晚期；真正的局部孤立性疾病不常见。
淋巴结外累及根据累及部位不同出现相应症状，常见的有：胃肠道、中枢神经系统、骨骼。
也可以在肝脏、肺、肾脏或膀胱等罕见部位发生。
可以出现疾病或治疗相关的肿瘤溶解综合征，是肿瘤细胞内容物自发释放或由于化疗反应而释放到血液中，引起电解质和代谢失衡，伴有进行性系统性毒性症状、心律失常、多器官衰竭、癫痫发作和死亡。
2. 体格检查：可触及相应部位淋巴结肿大（通常在颈部、腋窝或腹股沟）；发热（＞38℃）；不明原因的体重减轻（B症状；定义为6个月内体重减轻10%）；肝大；脾大。
3.病理学检查：确诊DLBCL，需要进行病灶部位的活检，可以通过手术切除淋巴结或结外组织获得标本。
并对肿瘤进行显微镜下形态学和免疫组化分析，确定弥漫大B细胞淋巴瘤，并进行分类：1）免疫组化：生发中心B细胞来源(GCB)、非生发中心B细胞来源(non GCB)鉴定；C-MYC、BCL-2、BCL-6表达水平；Ki-67以及EBER结果2）FISH检查：应该对所有DLBCL患者进行双/三打击淋巴瘤检查，处于医疗资源节约的目的，临床针对C-MYC表达≥40%或Ki-67≥90%的患者需完善MYC、BCL-2、BCL-6的FISH检查4.实验室检查：全血细胞分类计数可用于初步评估骨髓功能；血清乳酸脱氢酶；肝肾功能评估；HIV和乙型肝炎病毒感染的血清学检测；监测尿酸水平，发现肿瘤溶解综合征。
弥漫大B细胞淋巴瘤
弥漫大B 细胞淋巴瘤【概述】弥漫大B 细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，B-DLCL)是一种具有高度侵袭性高度侵袭性的的淋巴瘤，是非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin lymphoma NHL)中是最常见的亚型，约占NHL 总病例数的30％。
患者的病情常表现为迅速进展型，并常伴有局部或全身症状。
大部分患者在疾病确诊时已处于进展期进展期((Ⅲ或Ⅳ期)。
局限期局限期((Ⅰ或Ⅱ期)的患者，通过联合洽疗，疾病可达到治愈，但进展期患者，疗效则显著降低。
【临床表现】以进行性淋巴结肿大为最主要的临床表现。
40%~50%患者有淋巴淋巴结外病变结外病变，如胃肠道、口咽环、肝、肾、卵巢、中枢神经系统等，其中胃肠道病变最为常见，约10％～15％的患者有骨髓受累。
全身症状多表现为发热、盗汗发热、盗汗与与进行性消瘦。
如果肿大的病变组织压迫周围血管和脏器，亦可出现相应的症状。
【诊断要点】1.组织病理学检查。
2.细胞细胞免疫免疫免疫表型表型检查。
B-DLCL 细胞的免疫表型：B 细胞标记(CD19、CD20、CD22和CD79a)阳性(+)、CD10±、CD5±、sIg±、clg±。
典型的B-DLCL 免疫组化表达为：CD20(+)CD20(+)、、CD45(+)CD45(+)、、CD79a(+)CD79a(+)，，Ki67(+)Ki67(+)，，CD3CD3εε(-)。
另外，还要注意其他如Bcl-6Bcl-6，，MUM1标记。
3.临床分期。
参照Ann Arbor 分期标准。
Ⅰ期：仅限于1个淋巴结区(Ⅰ)/单个结外器官局部受累(ⅠE)Ⅱ期：累及膈同侧2个或更多的淋巴结区(Ⅱ)并注明受侵淋巴结数目（如Ⅱ2）/局限侵犯淋巴结以外器官及膈同侧1个以上淋巴区(ⅡE)Ⅲ期：横膈两侧均有淋巴结病变或结外器官受累Ⅲ1：有/无脾、脾门、腹腔或肝门区淋巴结受累Ⅲ2：有腹主动脉旁、髂窝或肠系膜淋巴结受累Ⅳ期：淋巴结以外器官弥漫性受侵另外必须注明：A：无全身症状/B：6个月内无明显原因发热、盗汗、体重减轻＞10%X：巨块病变：纵膈病变＞胸腔横径的1/3；融合淋巴结最大径超过10cmE：局限性孤立的结外病变，肝及骨髓受侵除外（这二者均归入Ⅳ期）[如现在肿瘤二科79#床诊断：胃部弥漫大B 细胞淋巴瘤(Ⅲ1A 期)]4.预后积分。
弥漫大B细胞淋巴瘤概述-核医学专业网
应用PET（PET/CT） 对DLBCL进行分期不疗效评估
• Mikhaeel等 报道75例DLBCL戒原发纵隔大B细胞淋巴瘤(PMBL)患 者治疗中使用PET-CT评估的结果，治疗方案为R-CHOP戒CHOP。
• 治疗2~3个疗程后应用PET评估，其中PET检查阴性者近90%于完成 治疗后保持无病生存状态，而52例阳性者中只有15例最终获得无病 生存。 (Leuk Lymphoma,2009,50:1931-1936)
弥漫大B细胞淋巴瘤概述
• 作为一种侵袭性NHL，DLBCL的自然病程相对较短，但一定比例 的患者可以在接受恰当治疗后得到治愈。既往，DLBCL的治疗以 化疗为主，患者在接受包含蒽环类药物的联合化疗后，约1／3患 者生存期在5年以上。利妥昔单抗联合化学治疗方案的出现迚一步 将DLBCL患者的长期生存率明显提高。
应用PET（PET/CT） 对DLBCL进行分期不疗效评估
• 由于PET戒PET-CT能够准确的区分治疗后影像学上残留肿块是肿瘤组织还是坏 死、纤维化所致，PET戒PET-CT已成为完成一线治疗后淋巴瘤患者再分期和判 定疗效的最佳手殌。
• 多个临床研究均得出类似结果，对于DLBCL患者完成治疗后的PET阴性预测值高 达85% ~100%。因此2007年国际统一标准化项目(IHP)制订的DLBCL疗效判定 标准中，取消了原有的“不确定的完全缓解(CRu)”这一概念，采用PET检查结 果将疗效分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)、疾病迚展(PD)。
• 建议对于侵袭性NHL患者完成治疗后3~8周应进行PET检查，以评估疗效和再分 期(J Clin Oncol,2007,25:579-586 )。
疗效评价标准（含PET/CT）： 中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊断不治疗指南(2013年版)
弥漫性大B细胞淋巴瘤(2021年版)
弥漫性大B细胞淋巴瘤(2021年版)和BCL-2、BCL-6基因的重组可以采用FISH检查进行筛查。
二)鉴别诊断与其他非霍奇金淋巴瘤类型、霍奇金淋巴瘤、转移性肿瘤、结核等淋巴结疾病进行鉴别诊断。
三、治疗一)化疗R-CHOP方案是目前最常用的化疗方案，包括环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松和利妥昔单抗。
对于高危患者，可以考虑添加其他药物，如替加氟、利妥昔单抗-甲氨蝶呤-长春新碱-替加氟（R-MCP）等方案。
对于年龄大于60岁的患者，可以考虑采用R-miniCHOP等弱化方案。
二)放疗对于局部病变或治疗后残留病灶，可以考虑采用放疗治疗。
三)干细胞移植对于高危或复发/难治性DLBCL患者，可以考虑进行干细胞移植治疗。
四)靶向治疗针对不同的分子靶点，如CD20、BCL-2、BTK、PI3K等进行靶向治疗，如利妥昔单抗、伊布替尼、阿伦单抗等。
五)其他治疗包括肿瘤溶解综合征的处理、疼痛控制、抗感染治疗等。
四、预后DLBCL的预后因患者年龄、病情分期、治疗反应、分子生物学标志物等因素而异。
总体来说，5年生存率为60%-70%。
高危患者的预后较差，需要密切随访和积极治疗。
为了完善MYC、BCL-2、BCL-6的FISH检查，需要对表达≥40%或Ki-67≥90%的患者进行检查。
实验室检查包括全血细胞分类计数、血清乳酸脱氢酶、肝肾功能评估、HIV和乙型肝炎病毒感染的血清学检测以及监测尿酸水平以发现肿瘤溶解综合征。
骨髓检查需要进行骨髓活检，除非是DLBCL累及的情况。
对于有中枢神经系统淋巴瘤高危因素的患者，需要进行腰椎穿刺术以完成脑脊液检查。
肿瘤溶解综合征的实验室表现包括高尿酸血症、高磷血症、低钙血症以及高钾血症。
影像学检查方面，PET/CT检查是首选，如果无法行PET-CT检查，则可以进行颈胸腹盆部增强CT检查。
Ann Arbor分期是评估淋巴瘤疾病分期的标准，分为早期和晚期。
诊断方面，弥漫大B细胞淋巴瘤的特征是肿瘤性大B淋巴细胞的弥散性增殖，正常组织结构完全或部分破坏。
弥漫性大B细胞淋巴瘤病理
• CD5+DLBCL • 生发中性B细胞样 • 非生发中心B细胞样
DLBCL亚型
• T细胞/组织细胞丰富型大B 细胞淋巴瘤
• 原发性中枢神经系统 DLBCL
• 原发性皮肤DLBCL
• 老年EBV+DLBCL
.
10
其他大B细胞淋巴瘤
• 原发性纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤 • 血管内大B细胞淋巴瘤 • 慢性炎相关性DLBCL • 淋巴瘤样肉芽肿 • ALK 阳性DLBCL • 浆母细胞淋巴瘤 • 发生于HHV8相关的多中心Castleman病大B细胞
.
23
.
24
Bcl-6
.
Bcl-2 CD10
25
IHC确定DLBCL细胞起源
生发中心细胞
CD10+ or
BCL6+ and MUM1-
CD10
BCL6
+
+ or -
/ 只要CD10+ 只有BCL6+
-
+
非生发中心细胞
(生发中心后的B细胞)
CD10- and MUM1+
-
+ or -
or
CD10- and BCL6-
.
3
流行病学
DLBCL在西方国家占成年人非霍奇金淋巴瘤30%40%，在发展中国家更高
中位发病年龄60-70岁，男稍多于女
.
部位
结内和结外
结外可发生在结外任何部位，如皮肤、中枢神经、 骨、睾丸、软组织、腮腺、肺、女性生殖道、肝、 肾、脾和Waldeyer环；最常见的部位是胃肠道 （胃和回盲部）
.
淋巴结周围组织常有浸润，可见宽的或窄的硬化 性纤维条带。
弥漫大b细胞淋巴瘤基因分型
弥漫大b细胞淋巴瘤基因分型摘要：1.弥漫大B细胞淋巴瘤简介2.弥漫大B细胞淋巴瘤的基因分型意义3.弥漫大B细胞淋巴瘤的基因分型方法4.基因分型在弥漫大B细胞淋巴瘤治疗中的应用5.未来展望与挑战正文：弥漫大B细胞淋巴瘤（Diffuse Large B-Cell Lymphoma，DLBCL）是一种常见的恶性淋巴瘤，约占所有淋巴瘤的30-40%。
它起源于B淋巴细胞，这些细胞在免疫系统中起到重要作用。
然而，弥漫大B细胞淋巴瘤的病因尚不完全清楚，治疗上也存在一定挑战。
近年来，基因分型技术的发展为弥漫大B细胞淋巴瘤的诊断、治疗和预后评估提供了新的手段。
弥漫大B细胞淋巴瘤的基因分型意义在于，它可以帮助我们了解肿瘤细胞的基因变异和表达模式，从而揭示不同亚型之间的生物学差异。
这为患者提供了更加精确的分子诊断和预后评估，有助于指导治疗方案的制定。
目前，基因分型方法主要包括以下几种：1.免疫组化（IHC）方法：通过检测肿瘤组织中特定抗原的表达，对弥漫大B细胞淋巴瘤进行分型。
2.荧光原位杂交（FISH）技术：检测染色体异常，如扩增、缺失或易位等，为弥漫大B细胞淋巴瘤的分型提供依据。
3.基因表达谱（GEP）分析：通过对肿瘤组织中基因的表达水平进行高通量检测，揭示不同亚型的基因表达特征。
4.单核苷酸多态性（SNP）分析：检测基因组DNA上的单核苷酸多态性，为弥漫大B细胞淋巴瘤的分型提供遗传学依据。
基因分型在弥漫大B细胞淋巴瘤治疗中的应用已取得显著成果。
例如，研究发现，弥漫大B细胞淋巴瘤中存在一种称为“激活B细胞样”（ABC）的亚型，该亚型对蒽环类药物和利妥昔单抗治疗敏感。
因此，根据基因分型结果，可以为患者制定更合适的治疗方案，提高治疗效果。
然而，弥漫大B细胞淋巴瘤的基因分型研究仍面临诸多挑战。
首先，现有的分型方法存在一定局限性，如检测平台的稳定性、实验操作的重复性等。
其次，基因分型结果的解释和应用仍需大量临床验证。
最后，随着测序技术的发展，未来研究将更加关注弥漫大B细胞淋巴瘤的分子基础，以期发现新的治疗靶点和分型标志物。
中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗指南
中华血液学杂志2013-10-14分享弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组在临床表现和预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤。
其发病率占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的31％～34％，在亚洲国家一般大于40％。
我国2011 年一项由24 个中心联合进行、共收集10 002 例病例样本的分析报告指出，在中国DLBCL占所有NHL的45.8%，占所有淋巴瘤的40.1%。
作为一种侵袭性NHL，DLBCL的自然病程相对较短，但一定比例的患者可以在接受恰当治疗后得到治愈。
既往，DLBCL的治疗以化疗为主，患者在接受包含蒽环类药物的联合化疗后，约1/3 患者生存期在5 年以上。
利妥昔单抗联合化学治疗方案的出现进一步将DLBCL患者的长期生存率明显提高。
而PET-CT引入疾病评估体系后，能更精确地指导临床的治疗和判断疾病的预后。
现参照《ESMO弥漫大B细胞淋巴瘤诊断、治疗和随访的临床推荐》以及《NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤分册》，并结合中国的实际情况，我们制订了本指南。
一、定义DLBCL 是肿瘤性大B淋巴细胞呈弥漫性生长，肿瘤细胞的核与正常组织细胞的核大小相近或大于组织细胞的核，通常大于正常淋巴细胞的2 倍。
在WHO 的2008 年分类中，根据组织形态学改变将DLBCL分为中心母细胞型、免疫母细胞型以及间变型，特殊的少见亚型如纵隔大B细胞淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤和富于T细胞/组织细胞型等。
二、诊断、分期及预后1.诊断：DLBCL依靠活检组织病理学和免疫组化分析明确诊断。
需要针对CD20、CD3、CD5、CD10、BCL-2、BCL-6、GCET1、FOXP1、IRF4/MUM1、Ki-67 及CD21 进行检测。
某些病例可选做cyclin D1、κ/λ、CD138、EBV、ALK、HTLV1等。
疑有病变的淋巴结应尽量完整切除行病理检查，细针穿刺或粗针穿刺活检一般不适用于初发淋巴瘤的诊断。
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CT表现：有人分为4型
扩张型
肠壁增厚型
动脉瘤样
润型
息肉肿块型
肠系膜浸
CT主要征象有： 肠壁增厚型、肠腔息肉肿块型、肠管动 脉瘤样扩张型、肠系膜结节或肿块、“夹心面包征”、 腹腔或肠系膜上多发淋巴结肿大。
中国腹部医学影像论坛病例讨论 十二指肠原发性淋巴瘤
CT可显示增厚的肠壁常与周围肿大淋巴结融合成团，形成较大肿块，肿 块形态可不规则，但密度均匀，边清楚，轻-中度强化；尽管肿块大，肠 管移位变形明显，但肠管梗阻和扩张并不显著。
床放射学杂志,2003,22(11):936-940.
本次入院上腹部CT检查
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本次入院上腹部CT检查
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本次入院上腹部CT检查
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根据以上病史信息及影像资料
定位？
定性？
依据？
请求各位老师发表高见。
中国腹部医学影像论坛病例讨论 十二指肠原发性淋巴瘤
患者至浙一医院胃镜检查，十二指肠肿块活检。 病理报告：十二指肠弥漫大B细胞淋巴瘤。 随行化疗。
中国腹部医学影像论坛病例讨论 十二指肠原发性淋巴瘤
原发性胃肠道淋巴瘤（primary gastrointestinal lymphoma,PGIL）是 结外非霍奇金淋巴瘤最常发生的部位，约占40%。
2、肠梗阻：肿瘤阻塞肠腔或肠壁浸润狭窄均可引起肠梗阻。
3、腹部包块：部分患者腹部可扪及包块。
大部分的包块直径超过5cm，大的超过10cm以上。
4、黄疸：因恶性肿瘤侵犯或阻塞胆总管开口部或因转移淋巴结压迫胆总
管而引起梗阻性黄疸。
5、其他：上消化道出血、消瘦、贫血、乏力、食欲下降、发热等一些非
依次好发于胃、小肠及结肠。 原发性十二指肠恶性淋巴瘤是指原发于十二指肠肠壁淋巴组织的恶性肿
瘤。 好发于40岁左右，男女发病比为1:1-3:1. 多发为非霍奇金淋巴瘤，B细胞性多见。
中国腹部医学影像论坛病例讨论 十二指肠原发性淋巴瘤
临床表现
1、腹痛：最常见的症状。大多由于肠梗阻、肿瘤的膨胀和牵拉、肠管蠕 动失调、肿瘤坏死继发的感染、肠壁溃疡和穿孔等因素所致。
PLT：249×109/L HCT：20% 其余肝肾功能、肿瘤标志
物等正常
心电图：窦性心率，ST-T段改变
B 超：1、右上腹低回声占位（来源于胃窦及十二指肠球部可能）
2、肝脏多发囊肿，胆囊息肉
头颅MR：多发腔梗
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特异性临床表现。
中国腹部医学影像论坛病例讨论 十二指肠原发性淋巴瘤
其诊断标准为： ①全身浅表淋巴结无肿大； ②无纵膈淋巴结肿大； ③外周血白细胞总数及分类计数正常； ④肿瘤主要局限于胃肠道及其附近的淋巴结； ⑤肝、脾无侵犯。
中国腹部医学影像论坛病例讨论 十二指肠原发性淋巴瘤
鉴别诊断：小肠腺癌、间质瘤、炎性肠病等。
中国腹部医学影像论坛病例讨论 十二指肠原发性淋巴瘤
参考文献： 1、李胜华,孙庚喜.多层螺旋CT在原发性小肠淋巴瘤诊断中的价值.中国
CT和MRI杂志,2014,12(1):65-67. 2、叶永松,陈隶华,蒋光愉.胃肠道原发性淋巴瘤的钡剂造影与CT诊断.临
既往3月前因晕厥一次、黑便3天入院本院消化内科治疗，诊断上消化道出血。
有高血压病史10余年，目前自服“安博维:1片/日”，长期服用“阿司匹林”。
其余无殊。
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体格检查：体温36℃，脉搏70次/分，呼吸19次/分，血压100/68mmHg
实验室检查：RBC：2.7×1012 WBC：11×109 HBG：63.9g/L N:78.1%
腹部医学影像论坛
中国腹部医学影像论坛病例讨论
浙江省杭州市武警杭州医院放射科 张联合 杨岗
临床病史
患者，男，77岁。铁路局退休工人。
主诉：黑便伴乏力4天。患者4天前进食人参后解黑色软便，每日一次，量一般； 有乏力症状，活动后感气急明显，休息后好转。无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐， 无胸闷、咳嗽，无双下肢水肿。