右室心肌梗死
急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断
急性右室心肌梗死，定义和概述，分析其心电图特点，以及与其他心肌梗死 类型的区别。
典型的心电图表现
右束支传导阻滞
RsR' 异常，V1 导联中r波变窄， R'波变高，ST-T漂移改变。
ST段抬高型心肌梗死
V1-4 导联呈现J点抬高，ST段抬 高，T波倒置。
V4R导联ST段抬高
V1和V2导联呈现高度Sபைடு நூலகம்段抬高， T波倒置。
鉴别诊断要点
1 右胸导联V3R和V4R异常改变
ST段抬高或r波消失，来自于急性右室心肌梗死，且未见左心室梗塞的表现。
2 针对不典型心电图表现
结合临床症状、血清心肌酶谱检测，进一步确诊急性右室心肌梗死。
3 与其他右心室血液供应不足的病理改变相区别
如右心室肥厚，或肺动脉高压导致的T波倒置，通过综合分析进行鉴别。
核医学心肌灌注显像
评估冠状动脉供血情况，区分急性心肌梗死和 心肌缺血。
心脏超声波
观察右心室尺寸、运动情况、室间隔的运动、 二尖瓣反流等，可支持诊断。
冠状动脉造影
直接观察冠状动脉狭窄情况，明确病变的位置 和严重程度。
结论和总结
急性右室心肌梗死心电图表现独特，与其他心肌梗死类型存在区别。结合临 床症状和辅助检查，可进行准确的鉴别诊断。
临床表现与心电图的关联
1
右室心肌梗死典型症状
咳嗽，呼吸困难，双下肢水肿，心前区疼痛。
2
典型心电图表现的症状关联
ST段抬高与胸痛、冠状动脉狭窄程度增加之间的关系。
3
心肌梗死的临床表现
胸痛、心电图变化与病情严重程度的关系，如QRS波宽度和ST段抬高程度。
其他辅助检查的作用
右心室心肌梗死的临床诊断与治疗分析
ｌ ｄａｄｒｆ ｅ ｃ ｕｓ ｉｅｔ ｎｃｎｅｆ ｔ ｅ ｅｔ ｈ ｎｒ ｕａ ｍ ｏａｄａ ｉ ａ ｔ ｎ ｆ ｉ ｎ ｅ ｒｎｅｐ ｌ ｊｃｉ ａ ｆ ｃｖｌ ｔ ａ ｇ ｔ ｅｔｃ ｌ ｙｃｒｉ ｆ ｃ ｏ． ｕ ｅ ｅｎ ｏ ｅ ｉ ｙｒ ｆ ｖ ｉ ｒ ｉ ｌ ｎ ｒｉ
２５ 。 ０ ｍｌ
２ 结 果
所有患者在人 院后均接受 积极地 治疗 ， 中 ３例 患者抢 其
１ １ 一 般资料 ．
本组患者 ５ ０例 ， 均来 自２ ０ ０ ２年 １月 ～２ １ ０１
救无效死亡 ， 其中 ２例 患者 因未遵从 医嘱 ， 于入 院治疗后第 ２
年 １ 就诊 笔者所在医院的患者 ， 月 经综 合性 的诊断 均确诊 为
【 ｅ ｏｄ】 Ｒｇｔ ｅｔｃ ｙｃｒａ ｉａ ｔｎ Ｎｎ—ｉ ａ ｖ ｄ ｇｏｉ ｍ ｎｏｎ ； Ｉｒ ｅｏｓｒ ｙｒ Ｋ ｙｗ ｒｓ ｉ ｎ ｌ ｍｏａ ｉ ｆｃｏ ； ｏ ｎ ｓｅ ｉ ｎｓｃ ｏｉｒ ｇ ｎ ａ ｎｕ ｈｄ － ｈｖ ｒｅ ｉ ｄ ｌｎ ｒｉ ｖ ｉ ａ ｔ ｔ ｉ ｔｖ ｅ ａ
天用力排便 ， 导致恶 性心 律失 常 ， 终抢 救无效 死亡 。其余 最
患者经治疗后 ， 病情均得到有效控制 。
３ 讨论
右 心室心肌梗死。其 中男 ３ ９例 ， １ 女 １例。年 龄 ２ ７ ９— ８岁 ，
Ｈｕ ａ ｏ ｉ ｃ ｎ ｎ Ｐｒ ｖ ｎ ｅ，Ａ ｈ ａ ４１ ５ ２，Ｃ ｎ ｎｕ ３２ ｈｉａ
【 ｂｔ ｃ】 Ｏ ｊｃｖ Ｔ ｖｓｇｔｔ ｇｔ ｅｔｃｌ ｙｃｒ ａｉａ ｔｎｅｅｔｅ ｌ ｉｌ ｉ ｎｓ ｎ ｅ — Ａ ｓ ａｔ ｒ ｂｅｔ ｅ ｏｉ ｅｔａ ｅ ｉ ｎ ｕ ｒ ｏａ ｉ ｆｃｏ ｆ ｉ ｉｃ ａ ｏ ｓ ｄｔａ ｉ ｎ ｉ ｅｈ ｒｈ ｖ ｒ ａ ｍ ｉ ｄ ｌｎ ｒｉ ｆｃｖ ｃｎ ａｄ ｇ ｉａ ｒ ｔ
右室梗死34例临床分析
７ ８岁 ， 均 年 龄 ５ ． 平 ９ ９岁 。 中并 发 于 下 壁 心 肌 梗 死 其
２ ２例 ， 壁 ＋ 后 壁 ７例 ， 壁 ５ 。 典 型 心 前 区疼 下 前 例 有
痛者 ２ ６例 ， 腹 痛 伴 恶 心 、 吐 者 ５例 ， 闷而 无 胸 上 呕 胸 痛 者 ３例 。伴 有 颈 静 脉 怒 张 、 大 、 肿者 １ 肝 水 ５例 ， 伴 有 呼 吸 困 难 、 肺 口 音 等 左 心 衰 症 状 者 ３例 ， 并 双 罗 合
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２２ 第５ 鏊期 ０ ２ 第期 ０ 年 ６ 卷
Ｊ ＲＡ Ｖ Ｕ ｏ 叽 Ｅ ０ Ｎ ｏ ５Ｎ Ｄ２ Ｇ Ｕ ｌ Ｏ ＥＣ ． ｏ ２Ａ ． Ｉ ２ Ｍ ｏ ６
右 室梗 死 ３ 临 床 分 析 ４例
詹 志 芳
（ 宁津 县 人 民 医院
右 室 扩 大 ， 确 认 为 右 室 梗 死 。 提 示 发 病 早 期 记 录 故 这
Ｖ。 ～Ｖ 导联 心 电 图能 提 高 右室 梗 死 的 诊 断 率 。 ２３ 右室梗死 的治疗 ． 右 室 梗 死 时 右 室 壁 顺 应 性
例 ， 于 室 颤 和 心 源 性 休 克 各 ２例 。 死 ２ 讨 论 ２ １ 关 于 右 室 梗 死 的发 病 机 制 ． 从 本 组 资 料 来看 ， 右 室 梗 死 并 不 少 见 ， 心 肌 梗 死 １ ． ， 文 献 报 占 ０４ 较
有 右 心衰 、 源 性 休 克 的前 壁 梗 死 患 者 常 规 加 做 Ｖ。 心 ～Ｖ 联 心 电图 及 心脏 Ｂ超 检 查 ， 导 以便 尽 早 发 现右 室梗 死 并及 时 治疗 。
休 克 者 ８例 。心 电 图 检 查 ３ ２例 ｖ。 ～ｖ Ｔ 段 有 抬 ｓ
高， ２例 Ｓ 段 无 抬 高 ， ～ｖ 呈 Ｑｓ型 或 ＱＲ 型 ２ Ｔ ｖ。 Ｏ 例 ， 伴 Ｉ～ Ⅱ度 ＡＶＢ 者 １ 合 ６例 ，Ⅲ度 ＡＶＢ 者 ３
右心室心肌梗死的心电图诊断问题
右心室心肌梗死的心电图诊断问题摘要】目的主要是分析了右心室心肌梗死的心电图诊断方面的问题。
方法选取到了我院2011.12-2013.12月期间收治到的右心室心肌梗死的患者34例作为了这次研究的对象，为他们进行了心电图的一个检查，并且把心电图检查的结果特点以及所有患者的临床资料进行了一个回顾性的分析。
结果在心电图检查的诊断里，对右胸所采取到的V3R-V6R这四个导联里任何一个导联所出现的ST段抬高都在1mV以上的情况都可以被诊断成了右室心肌的梗死情况。
结论现在在临床上主要采用倒的都是一些常规的十二导联对右室心肌梗死进行了一个心电图的诊断，在必要的时候可以加做右胸导联的检查，主要是为了提升到右室心肌梗死的诊断准确的机率。
关键字：右室心肌梗死；心电图；ST段抬高右室心肌梗死里虽然经常都会用到了常规十二导联来进行心电图的检查，但是在检查的时候经常都会出现了漏诊的一个现象。
而右室心肌梗死的出现经常会导致了心排出量的下降，但是右室和右房经常表现都是为右心室扩张等的一些症状，严重的时候可能会出现了诸多的右心室衰竭综合征，会对患者的生命造成了一定的威胁。
为此，对右室心肌梗死的早期诊断和治疗显得十分的重要，可以有效的提高到了患者的生存质量，改善到其的预后。
现在对我院所收治到的34例右室心肌梗死患者的临床资料进行了一个回顾性的分析，报告如下。
1.资料与方法1.1一般资料回顾性的分析了我院2011.12-2013.12月期间收治到的右心室心肌梗死的患者34例作为了这次研究的对象，其中男性患者有20例，女性患者14例，年龄在49-67岁之间，平均年龄是54.9岁。
1.2方法对这些患者采取到了较为常规的十二导联心电图进行一个检查，对一些已经被确诊成了急性下壁心肌梗死的患者进行了右胸V3R-V6R导联的详细检查。
1.3统计学意义这次的研究采用到了SPSS18.0的统计学软件来进行数据的分析，采用到了t进行检验；技术的资料可以用率进行表示，P<0.05有着统计学方面的意义。
右室心肌梗死可以并发哪些疾病？
右室心肌梗死可以并发哪些疾病？
*导读：急性右心室梗死可并发心源性休克、高度房室传导
阻滞、室上性心律失常及机械并发症。
1.心源性休克大约10梗
死的右室不能维持体循环心排血量所必需的肺血流水平，旋即陷入心源性休克。
(3)乳头肌断裂：右冠状动脉的闭塞可导致右室后乳头肌功
能不全或断裂，引起严重的三尖瓣反流。
一般于急性梗死后的第2～7天内突然发生严重的胸痛伴心尖区全收缩期杂音，向腋下
和背部传导，同时伴有右心衰或心源性休克时须考虑乳头肌断裂。
(4)右室室壁瘤：患者通常无特异性体征，有1/3～1/2的患者有心尖搏动弥散或心尖搏动呈抬举感，因收缩期室壁瘤向外扩张反常运动所致。
第1 页。
右室心肌梗死(右室梗死,右室心肌梗塞)
右室心肌梗死（右室梗死，右室心肌梗塞）【病因】(一)发病原因研究证明冠状动脉的急性血栓闭塞是导致透壁性心肌梗死的主要原因，右室心肌梗死的急性缺血性改变通常是右冠状动脉急性闭塞的后果，尽管冠状回旋支闭塞也可产生右室梗死，但发生比例远远低于右冠状动脉。
(二)发病机制右室前壁(占1/4～1/3)与室间隔相连接部分由左冠状动脉前降支的右室分支和开口于右冠状动脉起始部的圆锥支供血，其余的右室壁由右冠状动脉的右室支供血。
RVMI由于解剖关系，病人多有左室下壁和室间隔下后节段梗死。
前壁梗死时受累血管为左前降支，它灌注右室的范围很小，因此前壁梗死即使并发RVMI，其病灶也较小，很少出现RVMI 的临床症状。
根据右室受累情况RVMI可分为4级：Ⅰ级，右室下壁梗死范围50%;Ⅱ级，整个右室下壁梗死;Ⅲ级，除右室下壁外，波及部分前壁和右室游离壁;Ⅳ级，右室的下壁和前壁广泛梗死。
在Ⅰ和Ⅱ级，常发现右冠状动脉的远端或中段闭塞，而在Ⅲ和Ⅳ级，常有右冠状动脉和左冠状动脉前降支的闭塞，临床上低排综合征和休克常常发生。
右室梗死几乎总伴有低心排血量，这可能是由于右室因梗死而扩张，左室充盈不足所致。
心包对总的心脏容量有限制作用，因而在RVMI时，则会出现右室和左室舒张压接近相等，临床上类似心脏压塞或心包缩窄。
根据左右室梗死范围的大小，临床可表现为：无心力衰竭型、右心衰竭优势型、左心衰竭优势型、全心衰竭型。
【症状】急性右室梗死可因病变轻重、单独或合并其他部位心梗，就诊时间等因素而使临床表现不一。
1.右心功能不全征象(1)Kussmaul征阳性(深吸气时颈静脉怒张)：由于右室梗死，右室顺应性和收缩功能降低所引起的右室舒张末压、右房压和静脉压增加所致。
正常人吸气时胸腔内压降低，静脉压降低，回心血量增多，而此类病人由于右室舒张功能不全使静脉回流受阻，导致静脉压进一步增高。
(2)颈静脉怒张、肝大：此为静脉系统淤血所致。
(3)心脏三尖瓣区出现S3或S4奔马律：系右室顺应性下降和右房排血阻力增高之故。
心肌梗塞的定位标准
心肌梗塞的定位标准
心肌梗塞的定位标准主要依据患者的症状以及心电图检查。
如果患者出现胸痛、胸闷、喘憋以及不能平卧等症状，主要考虑为左心出现急性心肌梗死。
如果患者存在双下肢水肿以及乏力、腹部憋胀等症状，则要考虑右心急性心梗的症状。
但是，不能仅依靠症状进行定性，还需要结合心电图检查。
根据心电图导联出现ST段抬高的部位，可分为前间壁心肌梗死（V1-V3导联）、前壁心肌梗死（V3-V5导联）、前侧壁心肌梗死（V5-V7导联）、广泛前壁心肌梗死（V1-V5、aVL、I导联）、高侧壁心肌梗死（aVL、I导联）、下壁心肌梗死（II、III、aVF导联）、后壁心肌梗死（V7-V9导联）、右室心肌梗死（V3R-V5R）。
请注意，这些信息仅供参考，如果需要诊断或治疗，请以医生的建议为准。
右室梗死
下壁心肌梗死合并右心室梗死患者住院 死亡率31%。 仅有下壁心肌梗死患者死亡率6%。
严重右心室梗死合并休克患者死亡率 53%。
5
右心室梗死的解剖学基础
6
7
病理生理
8
病理生理 (1)
右心室较左心室不易发生梗死。 右心室壁厚度仅为左心室的二分之一。 收缩期和舒张期都有供血。 肺循环低压力、低阻力，心肌需氧明低于左心室。 广泛的从左到右的侧枝循环。 由于上述因素；大部分右冠状动脉近段闭塞的 患者没有明显血流动力学异常,右室梗死后大部分 患者右室功能易于得到改善。
31
3
右心室梗死的发病特点 (2)
右心室梗死合并血流动力学异常的治疗与普通心 肌梗死治疗完全不同，因为使用利尿剂和血管扩 张剂会使病情恶化，所以及时判定右室梗死的存 在极为重要。
下壁梗死和血流动力学不稳定患者，应检查右侧 胸前导联VR，查找ST段抬高，并应用超声心动图 筛查右室梗死。
4
右心室梗死的死亡率
11
临床表现
12
临床表现 (1)
小面积右室梗死无特殊表现。 所有下壁心肌梗死都应寻找右室梗死/缺血的证据。 体循环淤血征象： 颈静脉怒张，但下肢浮肿和肝大并不多见； Kussmaul征（吸气时颈静脉怒张）是诊断大面积右 室梗死的指标：①吸气→胸腔负压→回心血量↑② 右心室收缩力↓ → 顺应性↓ →静脉回流受阻 → 静脉 压力↑ ③心包限制（部分）
14
临床表现 (3)
右心导管检查有助于诊断，右房压≧10mmHg，或 者≧80%PCWP是相对敏感和特异的征象。 心脏听诊常可闻及右室S3、S4，如有乳头肌功能 不全可出现三尖瓣返流音，肺动脉第二音分裂。 对硝酸甘油等扩血管药反应敏感，小剂量即可使 血压下降。
急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断
一、急性右室心肌梗死的心电 图表现
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• 右心室梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致，病 理上多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕 组织。
• 右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电 图在发生梗死时难以显示。
• 近年来研究发现急性右室梗死常规12导联心电 图具有一些特征改变和诊断价值，且心电图改 变出现早，持续时间长，记录方式简便，容易 及时地获得心电图变化，不易漏诊。
• aVL导联ST段压低≥0.1mV可有效识别出右室梗 死
• STaVL压低时提示右冠脉闭塞，该指标被认为是 右冠脉闭塞的早期敏感的心电图指标
• STaVL不压低或抬高提示回旋支闭塞 精品文档
（二）ARVI右胸导联心电图的诊 断价值
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1、右胸导联ST段抬高的意义
• 早在上世纪70年代，Erhardt等首先发现右胸导 联（ V3R~V5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠 标记，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mv的诊断价 值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%， 特异性是100%
可诊断右室梗死 • 少数正常人V5R~V8R可有Q波，若伴ST抬高＞0.05mm，则应
考虑右室梗死， • 正常人不会所有右胸导联QRS波均呈QS型，若全部右胸导联
均呈QS型，且伴有ST段改变，符合右心室心肌梗死的心电图 特征 • 1984年Morgera等报道正常个体右胸导联ST段抬高不会超过 0.05mV • V3R和V4R导联QRS波呈QS或Qr波、ST段抬高≥0.05mV对右室 梗死具有高度特异性和敏感性
• 若无V4R导联ST段抬高，基本可排除右冠病变
• 2004年AHA/ESC指南建议在下壁梗死患者中加做 V4R导联
右室心肌梗死应该做哪些检查？
右室心肌梗死应该做哪些检查？*导读：本文向您详细介右室心肌梗死应该做哪些检查，常用的右室心肌梗死检查项目有哪些。
以及右室心肌梗死如何诊断鉴别，右室心肌梗死易混淆疾病等方面内容。
*右室心肌梗死常见检查：常见检查：心电图、动态心电图（Holter监测）、胸部平片、平衡法放射性核素心血管造影(ERNA)、冠状动脉造影、二维超声心动图、血流变学检查*一、检查1、血清心肌酶学增高国外统计急性下壁梗死时血清CK2000U/L对合并右室梗死诊断的预测值可达94%。
同时异常显著增高的CK-MB、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶也有预测右室梗死的功能。
2、心房利钠因子分泌增高急性下壁心肌梗死时血清心房利钠因子100Pg/ml，是右室受累的一项早期诊断指标。
3、心电图 V3R～V7R ST段抬高≥1.0mm，尤以V4R、V5R改变更有意义。
发病2～3天逐渐恢复后出现异常Q波或QS波。
其HC导联诊断右室梗死有以下优点：①正常人HC导联，V3R～V7R无病理性Q液;②急性右室梗死时HC导联ST段抬高较明显;③陈旧性右室梗死则HC导联在右胸可检出病理性Q液。
4、超声心动图①右心室内径扩张≥23mm，右室舒张末期内径/左室舒张末期内径≥0.63，室间隔与左室后壁呈同向运动;②右室节段性运动障碍;③右室壁运动缺失或矛盾运动;④右心室腔内可有附壁血栓。
5、血流动力学特点①右房压和右心室充盈压(RVFP)与左室舒张压相比，有不成比例的升高，PVFP/LVFP≥0.65，静息时或容量负荷后，右房压≥10mmHg(1.33kPa)，右房压与PCWP 之比≥1.0;②肺动脉舒张压和PCWP正常或略偏高;③心排出量和周围动脉压降低。
凡下壁，后壁和(或)前壁梗死后出现明显的右心衰或低血压状态而无左心衰征象时，多提示右室梗死。
6、胸部X线右室扩大而无肺淤血。
*以上是对于右室心肌梗死应该做哪些检查方面内容的相关叙述，下面再来看看右室心肌梗死应该如何鉴别诊断，右室心肌梗死易混淆疾病。
心肌梗塞的心电图判断
心肌梗塞的心电图判断之一急诊室是常与AMI打交道的科室，第一时间发现与做出正确的处理关系到患者的预后与治疗，所以作为一名急诊医师必须普及这方面的知识，在第一时间做出正确的决策，而不至于处理被动、甚至慌忙手脚，但是及早地处理关键是及早第一时间的识别判断尤为重要，而此时心肌酶往往还没出结果，那么临床急诊心电学对ACS或AMI第一时间的识别尤其凸显其重要性，争取第一时间做出正确决策，同时也为自己赢得尊重！第一、重视ST改变及心肌梗塞相关冠脉：1、急性下壁心肌梗塞——右冠闭塞：下壁右冠血供约占80%，而回旋支约占20%，右冠病变时，ST向量指向右，于是STIII↑>STII↑，STI、STavL↓≥1mm。
如伴有STv1↑提示右冠近端病变及可能有右室心梗，请此时务必加做右心导联心电图，请千万不要上硝酸甘油，而是适当补液扩容，以免难以纠正的低血压甚至休克的发生。
STavR↓提示右冠近端病变。
2、急性下壁心梗——回旋支闭塞：回旋支闭塞时，ST向量指向左，于是STII↑> STIII↑，STI、STavL↑≥1mm。
回旋支闭avL塞，引起侧壁心肌损伤，avL导联ST段抬高，V1、V2导联ST段↓提示回旋支闭塞伴左室后壁梗塞，请务必加做后壁导联心电图。
3、右室梗死——右冠近端闭塞：右室梗死大多是右冠闭塞所致，小部分右室前壁梗死可以是左前降支闭塞的结果。
右室梗死最敏感的心电图标志是STV4R↑≥1mm伴直立T波（AMI后12小时内）；特别需要注意的是V1导联↑常伴有II、III、avF导联ST↑（STIII>STII）也是右室梗死的重要指标。
此时同前面1讲过的注意事项。
4、前降支闭塞：V1、V2和V3导联ST↑，V1、avL导联、avR导联ST向量向上。
前降支近端闭塞：V1、V2和V3导联ST↑及avL导联ST↑伴有avF导联ST↓≥1mm。
前降支第一对角支分支后闭塞：V1、V2和V3导联ST↑无下壁导联ST↓或下移<1mm。
易忽视的右心室梗死
２ ０． ５． ２１ ０１ ２ ０
和临床医生在 发现有 左室下 壁或下 后壁 心肌梗死时也 要想 到是否 伴发右 室心 肌 梗死 ， 电图改变是诊断右室梗死 的主要 心
可 靠 手 段 ， 胸 导 联 Ｖ Ｒ、 ４ Ｖ Ｒ 呈 右 ３ Ｖ Ｒ、 ５
心室梗死的认识 和重视 ， 现谈一下 自己对 心肌梗死的理解 ， 新的认识及体会。 在临床上诊断左 室下壁 或后 壁 心肌 梗死 的患者 ， 右室心肌梗死往往 被临床医 生忽略 ， 而得不到正确的诊断。这主要是 因为临床 医生 只做心 电图常规导联 ， 提示 下壁或 下后 壁心肌 梗死诊 断 时未想 到可
参 考 文 献
１ 成 李震 花， 张涛 ， 志 明． 葛 高血糖加 速 动脉
粥样 硬 化 的 分 子 生 物 学 机 制 ． 国 动 脉 硬 中 化 杂 志 ，０ ６ １ （ ） ２ ０ ：４ ７ ．
３ 张文礼 ， 马建华． 餐后 高血糖与心 血管疾病
关 系探 讨 ． 学 研 究 生 学 报 ，０ ８ ２ （ ： 医 ２０ ， １ ６）
Ｑ 波型 ， Ｓ 其中 以 Ｖ Ｒ更 为重要 ，Ｔ段抬 ４ ｓ 高 ／０ １ ｖ ｓ ＞ ． ｍ 及 Ｔ—Ｔ动 态改变 是诊 断右 室梗死的可靠指标 。但 应注意这种 ｓ Ｔ段
改变仪发生在急性 右室梗死 的早 期 ， 持续
时 间 有 １２的 患 者 在 １ ／ Ｏ小 时 内 恢 复 ， 临 床 上 易 漏 诊 。 ｓ Ⅲ％ ２ ｇ；Ｔｌ因 为 右 室 Ｔ ６ｔＳ Ｉ
行 为及 药 物 干 预 治 疗 ， 在积 极 控 制 血 糖 及
42例急性右心室梗死的临床分析
急性 心肌 梗死 是心 内科 常见 的 急症 ， 右心 室梗 死是 一种 特殊 类 型 而 的心 肌 梗死 ， 发 病率 低 ， 易漏 诊 ， 有 特殊 的 临 床表 现 及 处理 方 法 ， 其 容 具 近 年 来 已 逐渐 被 临 床 医生 所重 视 ， 本 病 的 诊断 和 治疗 也 日益规 范 化 对 现 就 我 院近６ 年来 收 治 的４例 急性 右心 室梗 死 患者 的临 床 资料 回顾 性 分 ２
胞脱落引起术后种植转 Ｉ 。 术后当日即开始膀胱灌注化疗 ， 可有效减灭
术 中脱 落 的肿 瘤细胞 。 种方 法 同时 并用 可明 显减 少 。 输尿 管癌 术 后 两 肾盂
【 】 刘忠国， ４ 温端改， 严春 寅， 肾盂癌３ 例临床分析【 等． １ Ｊ 】中华泌尿外科 学 ，０ ７ ２ （ ）２ ６ ４ ２ ０ ，８ ４ ：４ －２ ９ ｆ］ 文博 ， ５ 杨为 民， 叶章群 ， 肾盂癌 的临床诊 断和治疗（ ２ 等 附３ 例报告） 华中科技大学学报（ 医学版）２ ０ ，４ ６ ：８ －７ １【 ． Ｕｏ， ，０ ５ ３ （ ）７ ７ ９ ． 】 Ｊｒｌ Ｊ
析如下。 １ 临床 资 料
１１ －４ 资 料 ￣ ．
治 疗 方案 的基 础 。 急 性心 肌 梗 死一 般 治疗 的 基础 上 给 予适 时 、 在 适度 的扩 容是 治疗 右 心 室梗 死 成功 的 关键 ， 也是 降低 死亡 率 的重 要 保证 。 【 键 词 】 右 心 室 ； 肌 梗 死 ； 断 ； 疗 关 心 诊 治
【 中图分类号 】 ５ ２２ ２ Ｒ ４ ．＋
织者 ， 肾和输尿管切除后无复发或转移ｆ 肿瘤浸润。 在。 ２ １ ， 肾盂壁和（ 侵入 或）
肾 实质 ， 肾输 尿 管切 除后 ５ 经 年生 存率 超 过７ ％； ５ 一旦 侵 犯周 围组 织 及 远
急性右心室梗死
常规 检查 。 如未及时加做右胸 导联 ， 急性右心室梗死有可能漏诊 ，
因急性右心室梗死右胸导联 ｓ Ｔ段抬高是一过性 的， 持续时间短 ，
起人们的重视。如何早 期诊断急性右心室梗死 ， 从而对患者早诊
５ ％以上在发病 １ —１ ０ ０ ８小时内降至等电位线 。 ３３在急性下壁心肌梗死时 ，如 Ｉ 导联 的 ｓ 抬高大于 Ｉ ． Ｉ Ｉ Ｔ段 Ｉ
导联时 ， 则强烈提示急性右心室梗死 ， 诊断符合率为 ７ — １０ ２ ０ ％， 目前认 为此项改变对诊 断急性下壁 心肌梗死 合并右心 室梗 死的
断、 早治疗 ， 降低死亡率 ， 大医务工作 者面临 的一个新课 题 。 是广
本文对急性 右心室梗死 的发病 情况 、 临床表 现 、 心电 图诊 断做一 综述 。
关。窦房结的供血 ６ ％来 自右冠状动脉 ， ０ 房室结 ９ ．％来 自右冠 ０３
状动脉。故当急性下壁 、 前间壁 心肌梗死 时出现缓慢心律失常时，
性右心室梗死 的存在。 目前多数学者还认 为室 间隔 Ｑ波 消失在急 性下壁心肌梗死合并急性右心室梗死 的诊断 中有一定的意义。 其
敏感度 、 特异性和准确度约为 ８ ．％， ５７ 并认 为室 间隔 Ｑ波 消失是预 测右冠状动脉病变和右心功能的良好指标 。［ ６ １
３５ 心 律失 常 ．
急性 右心室梗死 的诊断 ，虽然有一定 的特异 性 ，但敏感 性只有 １一２ ％。￣ ｏ ｎ 道 ６例中一例低血压 ， 例 休克 ； Ｏ ５ Ｃｈ 报 ５ 延吉正清报 道 的 ６例 中 ４例休克 ，ｏｅ 报道 的 ｌ Ｌ ｒｌ ｌ ２例均有休克。急性右心室
梗死伴右心功能不全甚 为常见， 临床 主要表现之一 。 国内报 且为
右心室心肌梗死21例临床分析
步 下 降 ， 呼 吸 道 存 在 的 细 菌 繁 殖 生 长 ， 入 肺 实 质 引 起 肺 使 进
。
炎。
老 年 性 肺 炎 患 者 治 疗 上 采 取 吸 氧 、 养 和 支 持 治 疗 ， 正 营 纠 电 解 质 紊 乱 ， 碱 平 衡 ， 重 基础 疾 病 、 并 症 治 疗 。在 综 合 治 酸 注 合 疗 基 础 上 ， 理 正 确 应 用 抗 生 素 必 须 对 病 原 微 生 物 具 有 高 度 合
机能降低 ， 细菌 易于 繁 殖 而 造 成 肺 部 感 染 ［ 。再 加上 患 有 多 种 ２ ］
各器 官功能 的调整 ， 同时 要 防 止 或 纠 正 水 、 电解 质 及 酸 碱 平 衡
失调 。
３ 讨 论
随 着 年 龄 的 增 长 ， 年 人 的 免 疫 功 能 随 着 年 龄 的 增 长 逐 老 渐 下 降 ； 腺 退 化 ， 腺 激 素 分 泌 减 少 ； 性 粒 细 胞 趋 化 能 力 胸 胸 中 下 降 ； 噬 细 胞 吞 噬 能 力 下 降 。 老 年 人 肺 组 织 弹 性 回 缩 力 下 吞 降 ， 嗽 效 率 及 呼 吸道 粘 膜 纤 毛 廓 清 功 能 低 下 ， 致 肺 泡 防 御 咳 导
（ ３ ３ ） １． ％ ；
肺 炎 治 疗 上 药 物 的选 择 要 慎 重 ， 因老 年 人 肝 肾功 能 减 退 ， 应 故 选 择 对 肝 肾 功 能 损 害 少 及 不 良反 应 小 的药 物 。 老 年 肺 炎 患 者 多 伴 有 基 础 疾 病 ， 加 上 营 养 不 良 ， 疫 功 能 及 各 器 官 功 能 的 再 免 衰退 ， 明显 削 弱 了 抗 生 素 的 治 疗 效 果 ， 此 应 注 意 全 身 状 况 和 因
右室心肌梗死
目录右室心肌梗死 (1)流行病学 (2)病因 (3)症状 (4)检查 (6)诊断 (8)治疗 (8)预后 (12)日常 (13)饮食 (15)预防 (16)就医指南 (17)右室心肌梗死右室心肌梗死（right ventricular myocardial infarction，RVMI）是指影响右心室壁的心肌梗死，常合并下壁、后壁心肌梗死，是急性心肌梗死的少见类型，好发于中老年人。
大多是由于右冠状动脉近端形成急性血栓使血管闭塞导致。
主要表现为发作性胸部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐、出汗，梗死面积较大时可出现晕厥、低血压、休克等表现。
预后主要与是否尽早开通闭塞血管及梗死面积大小有关，因此一经发现，应及时就医，否则会危及生命。
英文名称right ventricular myocardial infarction，RVMI其它名称急性右心室心肌梗死、右心室心肌梗死遗传性一般不会遗传是否医保部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
就诊科室心血管内科、急诊科发病部位心脏,胸部常见症状胸痛、胸闷、乏力，可伴有出汗、发热、恶心、呕吐，甚至晕厥主要病因冠状动脉粥样硬化基础上一支或多支血管管腔的急性闭塞检查项目体格检查、心电图、超声心动图、血常规、心肌坏死标记物、经皮冠状动脉造影重要提醒本病为危及生命的严重疾病，一旦有疑似症状出现，应及时就医。
流行病学发病率右心室梗死为急性心肌梗死少见类型，单独发生的情况较少见，发生率仅为2.5% ~4.6%。
30%~ 50%右心室心肌梗死与急性心肌缺血性坏死同时发生。
尸检报告显示，单独右心室心肌梗死的患病率不到3%。
死亡率死亡率较高，暂无大样本数据。
发病趋势近些年发病率呈明显上升趋势。
好发人群好发于45岁以上伴有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的成年人，男性稍高于女性。
病因总述右心室心肌梗死主要是由右心室主要分支起始处近端的右冠状动脉堵塞引起。
年龄，既往冠心病病史，高血压、糖尿病等慢性病史，吸烟，嗜酒等可增加右心室心肌梗死的患病风险，当出现情绪激动、天气寒冷、暴饮暴食、重体力劳动、用力排便、休克、脱水出血、外科手术等情况时可诱发本病。
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现者应及时置入漂浮导管行血流动力学监测，只
要肺毛细血管楔压（PCWP）不高，首选补充血容
量，1000－2000ml生理盐水常可有效恢复动脉血
急性下壁心梗合并右室心梗
心肌酶学
• 同左室急性心肌梗死
心脏超声
右室增大
室壁运动异常
瓣膜损害 另具有重要鉴别价值，排除心包炎
临床诊断
临床症状 心电图提示急性下、后壁心肌梗死 ECG V4R—V6R 导联 ST段抬高>=1mv 右室梗死三联征：低血压，颈静脉充盈或怒张 而肺部 无啰音，特别是伴Kussmaul征阳性 心肌酶学 心脏彩超等
压，必要时可使用P达到并维持在15－ 18mmHg左右，不能无限制补液。对于严重低血压 患者，在补足血容量以前，应同时应用升压药维 持足够的平均动脉压以保证重要脏器的灌注。当 PCWP达到15－18mmHg，而动脉压仍低于正常水平 时，应使用正性肌力药物，首选多巴酚丁胺。
临床表现
• 依据病变范围不同,右心室梗死的临床表现差别甚 大。 • 小面积右室梗死不产生血液动力异常,无临床表现, 容易漏诊。 • 大面积右室梗死常导致右心室衰竭,同时伴有低血 压和低心排状态。
体格检查
右室心梗三联征： 低血压 颈静脉充盈/怒张或Kussmaul征阳性 双肺听诊清晰 Kussmaul征阳性（深吸气时颈静脉怒张）：由于 右室梗死，右室顺应性和收缩功能降低所引起 的右室舒张末压、右房压和静脉压增加所致。 正常人吸气时胸腔内压降低，静脉压降低，回 心血量增多，而此类病人由于右室舒张功能不 全使静脉回流受阻，导致静脉压进一步增高。
六、利尿药：单纯右心功能不全为主，左心功能正 常，不宜应用血管扩张剂及利尿剂。以免降低血 容量及左室充盈压,加重休克。 七、心律失常治疗: 合并心律失常会使心排血量进 一步下降,应及时纠正,对缓慢心律失常,可用阿托 品、异丙肾上腺素,使HR＞50次/分,必要时安置临 时起搏器。
总之，急性右室梗死的治疗，除了再灌注治疗
心电图表现
一、ST段抬高的诊断意义 V3R—V5R 导联ST段抬高>=1mv，其中以V4R更为重 要。ST段抬高约有50%的患者在10小时内恢复， 约37.5%的患者持续1天，容易漏诊。 STⅢ抬高/STⅡ抬高>1，诊断下壁合并右室梗死 的准确率达91%。 STⅢ抬高/STⅡ抬高>1，提示右冠闭塞，同时伴 STV1抬高，STV2正常，提示右冠近端全闭。 STⅢ抬高/STⅡ抬高<1，提示回旋支闭塞。 STV3压低/STⅢ抬高>1.2，提示回旋支闭塞。 STV3压低/STⅢ抬高<1.2，提示右冠脉闭塞。
右心室心肌梗死: 目前的认识
概
述
1930年Saunders首次报导右心室心肌梗死 此后40年间对 RVMI 认识不够 1974年Guiha 发布了 RVMI 经典研究报告 1980年以后开始对 RVMI 重视 目前对 RVMI 的诊断仍显不足 下壁梗死中 RVMI 发生10–50% 孤立的右室心梗较低，占所有心梗病例的不到3%
或者选用生理盐水，在1－2小时内快速滴入，余量 维持滴入. 3、快速输液后的有效指标: BP≥90/60mmHg,脉压 差≥30mmHg， HR＜100次/分,心音及脉博有力， 每小时尿量≥20ml，四肢转暖. 4、减慢输液速度及停止输液的指征: 达到有效指 标后减慢输液速度。 5、快速输液注意事项: 输液中出现左心哀表现(咳嗽、憋气及肺部干 湿罗音)应立即减慢输液速度。合并下述情况时，
右室梗死治疗—多巴酚丁胺的应用
右室梗死时正性肌力药优先选用多巴酚丁胺的 原因：临床研究已经证明多巴酚丁胺通常能够有 效稳定血流动力学受到损害的患者。多巴酚丁胺 能够维持前负荷，增加收缩力，结果随着室壁运 动改善，每搏心输出量和RV射血分数均增加。正 性肌力治疗的主要目的就是提高体循环动脉血压。 然而大剂量应用正性肌力药物可增强心肌收缩力 和增加心率，加剧心肌需氧与供氧之间不平衡， 因而在左冠状动脉有病变时引发心肌缺血。 对于心源性休克或对20ug／(kg•min)多巴酚丁 胺没有反应的患者，可选择多巴胺，因为后者的
右室梗死治疗—硝酸甘油的应用
硝酸甘油可使充盈压力进一步降低， 导致心脏搏出量减少，故常认为是RVMI 的禁忌，但掌握指征仍可有价值。 1、快速扩容时，可使过高的RAP在短 时间内适当降低。 2、对部分重症患者即多支病变、左 室受累，硝酸甘油与多巴胺或多巴酚丁 胺合用，可缓解左心衰、纠正休克。 3、一旦输液过多（过度扩容）出现 左心衰，在血液动力学监测下少量应用 硝酸甘油，可达到纠正心衰的目的。
相关生理 — 右心室耗氧量少
右心室壁厚度是左室的1/3–1/2
右心室肌肉重量为左室的1/6
肺血管阻力为体循环的1/10 右心室做功仅为左室1/4
右室的血供
RVMI 罪犯血管
右冠脉 —占85%，为主要罪犯血管
回旋支—占10%，为次要罪犯血管
前降支—极少成为罪犯血管
临床表现
• 发病表现： • 胃肠型（无胸痛或以腹部不适为首发） • 脑功能障碍型（可以晕厥为首发症状） • 低血压或休克型（不明原因低血压或休克） • 心律失常型（心动过缓型心律失常） • 无痛型（多以60岁以上老年人居多）
受体收缩作用明显强于前者。但多巴胺的正性频 率作用较多巴酚丁胺强，导致的心率增加可进一 步加剧心绞痛。 RVMI时，如果初始的扩充容量虽然增加了右 心和左心充盈压，但是心输量却没有明显改善时， 则继续扩充容量不可能提高心输出量，此时应当 使用多巴酚丁胺来增强RV收缩力。
五、血管扩张药 1、在扩容及应用多巴胺后,BP仍不升,而肺A楔 压增高,心排血量低或周围血管显著收缩,以致四 肢厥冷,并有发绀时可用. 2、与多巴胺或多巴酚丁胺合用. 3、一般选用平衡性血管扩张剂,如硝普钠,可 减轻心脏前后负荷,增加心排血量. 4、忌用硝酸甘油,对静脉扩张较强,可进一步 降低血容量. 5、单纯右心功能不全为主，左心功能正常， 不宜应用血管扩张剂及利尿剂。
病理特点 ( 2 )
RVMI发生严重右心衰竭如肝大，腹水，下 肢浮肿者非常少见，除非发生乳头肌断裂导 致严重三尖瓣返流 左室下壁梗死病人出现不明原因的低血压 或用小剂量硝酸甘油发生显著低血压应考虑 合并RVMI可能
右室梗死的治疗
• • • • 右室梗死面积不同。 右室梗死后右心室功能状态不同。 左室梗死面积不同。 左室功能状态不同。 治疗应区别对待兼顾左右心室功能。
不宜快速扩容：已有左心哀者、同时合并广泛左 心室心肌梗死、既往有心肌梗死病史、高龄、合 并严重瓣膜病变。 四、正性肌力药物: 不主张应用洋地黄制剂。选用多巴胺及多巴酚 丁胺以加强左室收缩功能及排血量，剂量不宜过 大,以免加速心率,增加周围血管阻力减少心排血 量. 扩容(输液1000-2000ml)后升压不理想, 可加用多巴酚丁胺及多巴胺，多巴胺及多巴酚丁 胺与输液疗法合用可预防快速输液所诱发的左心 衰。
予盾的治疗原则:①虽有心功能不全,静脉压 升高,但需大量输液。②虽有水肿、少尿,但不用 利尿药。③虽有心肌缺血,但不用硝酸甘油。④虽 有心输出量下降,但不用洋地黄。
右室梗死治疗—扩容(以后我们该怎样治疗？)
对ARVI导致的低血压或心源性休克,建议快速扩容 以增加右室充盈压。然而据患者的情况不同而有所差 异，其中肺动脉收缩压不同而行区别对待。 Ⅰ型PASP<30 10≦RAP≦12mmHg Ⅱ型PASP>30 13≦RAP<14mmHg（右室累及较大） Ⅲ型PASP>30 RAP≧14mmHg（左室累及较大） Ⅰ 、Ⅱ型可承受快速扩容 Ⅲ型应在血液动力学监测下缓慢补液 注：PASP－肺动脉收缩压（彩超估测？） RAP－右房压
心电图表现
RCX闭塞尤其是近端闭塞所累及的心肌面积大， 右室梗死的概率高，可引起严重的血流动力学改 变和恶性心律失常的发生，如果没有及时进行再 灌注治疗，病死率很高。 相比之下，同样是下壁心肌梗死，LCX闭塞心 肌坏死面积小，心功能较好，心律失常发生率低， 预后好。
心电图表现
二、病理性Q波的诊断意义 右胸导联出现病理性Q波，尤其是新出现的 病理性Q波是右室梗死的特异而敏感的指标。
病理特点 ( 1 )
RVMI往往伴随左室下壁心肌梗死，所有下壁 梗死的患者都应寻找右室梗死的证据，所以 下壁心肌梗死的患者，一定要加作右室及正 后壁导联 单纯RVMI非常罕见 < 3% 绝大多数 RVMI ( 80%) 不出现低血压和右心 衰竭，临床经过平稳 RVMI出现右心衰竭，经数周或数月右室功能 可完全恢复正常
一、一般治疗同左室心梗 二、早期再灌注治疗：静脉溶栓/PCI 三、输液疗法（扩容） 有右心功能衰竭，体循环淤血，低血压，低心 排，无左心功能不全，首选扩容。目的在于增加 血容量，提高右房、右室充盈压，增加肺血流量， 从而提高左室充盈压，增加排血量，以纠正右室 梗死所致的低BP及休克。 1、补液总量：4000－6000ml。（？） 2、液体的选择：先用具有扩容、降血粘度、加快血 流速、增加静脉回流作用的低分子右旋糖酐500ml，