连续性血液净化治疗在急重症疾病中的应用进展

中国急救复苏与灾害医学杂志2010年5月第5卷第5期1997年，Kramer 开创了连续性动脉-静脉血液滤过技术，自此，连续性肾脏替代治疗（continouns renal replacement therapy,CRRT ）技术蓬勃发展，在肾病和非肾脏领域得以广泛应用。

2000年，黎磊石院士首次提出“连续性血液净化”（continouns blood purification,CBP ）的概念，强调净化作用和多器官支持为其技术核心，可以干预重症疾病的发展，阻断危象的发生，为危急重症的救治提供了新的理论基础。

CBP 作用机制并非针对某一病原体或某一发病机制，而是处理急症的主要手段，因此在病原体不明了或缺乏有效药物治疗或拮抗剂的情况下，仍能发挥效应，缓解危重病情，为后期治疗创造条件[1]。

在这种理念指导下，连续性血液净化技术在各种危急重症中得到广泛应用并取得较好效果。

1急重症急性肾功能衰竭急重症急性肾功能衰竭（acute renal failure ，ARF ）的病死率高达50%~70%，其多数伴有其他严重疾病,且常常伴有血流动力学不稳定，不能耐受间歇性血液透析（intermittent hemodialysis ，IHD ）治疗，而CBP 能缓慢、连续的清除水分。

大量研究显示，早期和预防性使用CBP 技术有利于快速纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，为原发病的治疗创造条件，改善预后[2，3]。

Bellomo 等[4]回顾了167例各种原因导致ARF的危重病例，其中84例接受常规透析治疗(CDT)(腹膜透析或间断血液透析)，83例予以连续血液滤过治疗(Continuous Hemofiltration ，ACHD)，比较24h 内及3d 后血尿素、肌酐、磷酸盐水平，ACHD 组均明显优于CDT 组，且ACHD 组保持了更好的血糖浓度。

对于2～4个器官衰竭的患者，ACHD 组存活率明显高于CDT 组，分别为41%、29.8%(P ＜0.025)。

存在4个器官衰竭者，两组无显著差别。

Ronco [5]在比较间歇性血液透析（IHD ）和CBP 在重症ARF 的疗效时，发现CBP 组病情明显重于IHD 组，但两组患者存活率相当，提示CBP 能部分改善重症ARF 的预后。

2多器官功能障碍综合征目前已明确全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome ，SIRS)与多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome ，MODS)的关系。

SIRS 是机体炎症细胞被某种损害因子过度激活后，产生大量炎症介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种临床综合征；MODS 则是指严重创伤、脓毒血症发病24h 以上，肺、心、肾、肝、消化道、中枢神经、凝血系统等重要生命器官或系统，同时或渐进性发生两个或两个以上器官功能障碍的综合征。

SIRS 是MODS 的中间过程，MODS 是SIRS 发展过程中最严重的阶段。

早期认识SIRS 、通过调控炎症反应阻断其发展、清除血循环中的炎症介质和内毒素可能是MODS 的治疗关键。

CBP 通过非选择性清除血液循环中过度表达的前炎症介质和抗炎症介质，降低它们的体内峰浓度，下调机体整个的炎症反应，以防止机体受过度激活炎症介质影响的作用，促进机体免疫能力的恢复[6]。

研究认为，CBP 可以清除炎症介质，调整机体免疫稳态，为多器官功能的恢复提供条件。

赵志权等[7]研究发现，在行CBP 治疗的13例SIRS 患者中，其血浆中TNF-α、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10均在行CBP 治疗4h 后明显下降,8h 后达最低值，13例患者中，10例临床治愈，2例死亡，1例好转，治愈好转率84.6%。

王勤等[8]亦认为连续性血液净化可有效清除患者体内的炎症因子，可有效改善MODS 患者的预后。

在为65例MODS 患者行CRRT 治疗后，结果显示，治疗后血浆TNF-α、IL-l β、IL-6、IL-8含量明显降低，在3h 降低最明显，6h 达最低值，65例MODS 患者中，存活43例，约占66.0%。

因此，对于MODS 患者或潜在MODS 患者，如能早期行CBP 治疗，及时清除炎症因子，并纠正水、电解质以及酸碱平衡紊乱、清除代谢废物和毒素将会有助于纠正全身性炎症反应,改善预后。

3急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS ）是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。

ARDS 的发生主要是由于巨嗜细胞和气道上皮细胞释放TNF 、IL-1等炎症介质诱发了以IL-8为主的中性粒细胞趋化因子的产生,使中性粒细胞在肺内集聚和活化,造成肺部急性损伤。

目前的研究表明，大量的瀑布样的炎症介质的产生是ARDS 发生和进展的作者单位：300162天津，中国人民武装警察部队医学院附属医院肾病科中图分类号：R459.5文献标识码：A 文章编号：1673-6966(2010)05-0471-03doi:10.3969/j.issn.1673-6966.2010.05.037·临床进展·连续性血液净化治疗在急重症疾病中的应用进展石理华综述李辉审校【关键词】连续性血液净化；急重症疾病；进展CHINA JOURNAL OF EMERGENCY RESUSCITATION AND DISASTER MEDICINE May2010,Vol.5,No5关键因素[9，10]。

该病起病急骤，发展迅猛，预后极差，在美国通过传统治疗ARDS的病死率在60%以上，在我国上层医院的ICU中治疗病死率也>60%,一般医院病死率>90%。

ARDS作为MODS在肺部的表现，是MODS的组成部分之一，两者发病机制有着相同的部分。

吴泰华等[11]通过对12例ARDS患者行CBP治疗后，8例存活，4例死亡病例均在开始行CBP治疗时即有多脏器功能衰竭，所有患者行CBP 治疗后血浆TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8均明显降低，血清肌酐明显下降,各项电解质水平恢复正常或其失衡明显改善。

国外已有多项研究表明，CBP通过清除炎性介质、减轻肺水肿、改善微循环和组织摄氧从而改善其氧和功能方面与常规治疗相比，明显提高ARDS患者的存活率。

4难治性心力衰竭难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭，应用一般心力衰竭的治疗，包括卧床休息、饮食控制、洋地黄、利尿剂而无明显疗效者。

这类患者因体内血流动力学的改变激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统导致体内多种神经体液因子的变化如引起心钠素、内皮素、前列腺素及缓激肽等增高，从而加重血流动力学紊乱，进一步导致恶性循环。

难治性心力衰竭患者有效循环血容量不足，而容量负荷增加，患者外周血管处于收缩状态，而对药物反应不敏感。

这类患者多存在高度水肿、各浆膜腔内积液。

而CBP可以持续缓慢的脱水，血液动力学稳定,对心脏功能影响小，还能清除一些不利的神经体液因子。

黄成文等[12]应用CBP治疗35例老年RHF后，左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LEVF)数值明显增加，心功能改善显效1例，有效22例，有效率达100％；所有患者透析治疗后均未发生透析相关性心律失常及容量依赖性心力衰竭等。

Canaud等[13]用CBP对52例心功能Ⅳ级的重症心衰患者进行治疗，取得了良好疗效。

其中26例心功能恢复到Ⅲ级，13例恢复到Ⅱ级。

平均心胸比从0.68±0.15下降到0.62±0.10，胸片示肺动脉高压、肺淤血明显改善。

因为CBP可有效清除体内多种炎症因子和神经体液介质，通过缓慢超滤消除水钠潴留，有效地维持机体内环境的平衡，从而使心功能得到改善，同时血流动力学稳定，对药物治疗无效的难治性心力衰竭患者是可供选择的治疗方案之一。

5重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是临床常见的急重症疾病，起病急，进展速度快，并发症较多，病死率较高，针对其发病机制已有胰酶激活学说，自身消化学说，细胞因子级联瀑布效应学说，微循环障碍，内毒素血症等学说，而炎症因子在整个疾病的发展和转归过程中发挥决定性作用。

有文献报道SAP时炎性细胞被过度激活并大量释放细胞因子，激活补体、激肽及胰酶入血，直接损伤肺毛细血管内皮细胞，导致其通透性增加，从而产生的细胞因子级联反应是SAP病情加重的重要环节[14]。

随着近几年来对重症急性胰腺炎发病机制及病程演变的进一步认识，治疗的策略也发生了重大的变化，目前的趋势是采用非手术的综合性治疗[15]，并且随着血液净化技术的广泛应用在，使得我们对重症胰腺炎的治疗有了进一步的认识。

CBP是通过特定的半透膜通过吸附和对流的方式清除血液中炎症介质，阻断细胞因子连锁反应，重建促、抗炎细胞因子的动态平衡，对于重症急性胰腺炎病程中全身炎症反应综合征(SIRS)、MODS阻断和逆转起重要作用。

CBP治疗主要用于解决SAP早期促炎细胞因子引起的过度炎症反应，从而阻止病情的发展[16]。

季大玺等[17]认为，对免疫过度激化的患者，CBP能明显改善其免疫过度活跃状态；对处于免疫抑制状态的患者，CBP也能使其免疫功能得到部分恢复。

因此，对重症急性胰腺炎的治疗，CBP治疗能够发挥积极作用。

6严重挤压伤严重挤压伤是较为常见的一种损伤，是指人体肌肉丰富的部位受到重物长时间挤压，造成肌肉组织缺血坏死,严重时可产生肌红蛋白尿、代谢性酸中毒、高血钾症和氮质血症等以急性肾功能衰竭为表现的相关症状和体征。

其病理生理机制为受损部位肌肉的变性、坏死和血管通透性增加，其中横纹肌溶解是其最明显的局部特征。

肢体解压后，出现缺血-再灌注损伤、代谢性酸中毒、血液高凝状态、肌红蛋白血症以和肌肉组织中贮存的大量钾、镁离子、酸性代谢产物、氧自由基、血管活性物质以及组织毒素等有害物质的释放，加重创伤后机体反应，引起全身各脏器尤其是肾脏的损伤。

一旦严重挤压伤导致急性肾功能衰竭发生，除了碱化尿液、利尿及保护心脏等治疗外，及时的血液透析治疗是抢救成功的关键，而CBP比普通血液透析治疗更具优势。

Honore等[18]在一项关于间歇血液透析（IHD）与CBP对患者病死率及肾功能恢复情况的随机对照研究结果提示二者的作用可能并无统计学差异，但是IHD由于血流动力学不稳定，易反复出现低血压、心律失常等并发症，导致肾脏灌注压下降，促进肾小管细胞坏死，不利于肾功能恢复，而CBP 血流动力学稳定，能够持续、稳定的控制氮质血症及电解质和水盐代谢，能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质，按需提供营养补充及药物治疗，保持了内环境的相对稳定。