房颤抗凝治疗的出血风险评估与对策PPT课件
合集下载
房颤抗凝治疗指南 ppt课件
ppt课件
5
• 2.1.1 研究证据 • 迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在
房颤患者卒中一级预防与二级预防中的作用， 结果显示在密切监测INR的情况下，为中高危 房颤患者长期应用华法林治疗可以有效降低患 者发生缺血性卒中的风险，，房颤患者应用华 法林治疗过程中中断用药或抗凝强度不足可显 著增高发生卒中的风险。
ppt课件
7
2.1.2 用药方法
• 应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据
此调整华法林剂量，将INR控制在2.0-3.0之间 • 一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采 用较低的INR目标值（1.8-2.5） • 研究提示，接受华法林治疗的房颤患者， INR 在1.5-2.0范围时卒中风险增加2倍。
ppt课件
18
3.3 急性冠状动脉综合征和/或经皮 冠状动脉介入术
• 现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治
疗者相比，短期（如4周）加用华法林并不会 显著增加出血事件风险，具有可接受的获益/风 险比，但长期应用三联抗栓药物的安全患者可短期（4周）进
ppt课件 20
• 非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高
度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。 急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、 普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或 糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治 疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少 3-6个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞 风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（ 75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃 粘膜保护剂）治疗12个月。此后单独应用 华法林长期治疗。
ppt课件
6
2.1.2 用药方法
• 美国等指南推荐华法林的起始治疗剂量为
房颤抗凝治疗的出血风险评估及对策
患者教育：对患者进行相关教育提高其对自身病情的认知和自我管 理能力。
其他预防措施
定期监测：定期 进行血液检查及 时发现出血倾向
调整药物：根据 个体情况调整抗 凝药物剂量或更 换药物
生活方式改善： 戒烟、限酒、保 持健康饮食和适 量运动
预防跌倒和碰撞 ：加强家居安全 措施避免意外伤 害
出血风险处理对策
出血风险评估工具
添加标题
HS-BLED评分：评估房颤患者出血风险的常用工具包 括高血压、肝肾功能不全、脑卒中、出血史、老年、 药物滥用、国际标准化比值（INR）不稳定等指标。
添加标题
CH2DS2-VSc评分：评估房颤患者卒中风险的工具也 可用于评估出血风险包括心功能不全、高血压、年 龄（≥75岁）、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作史、 血管疾病和年龄（65-74岁）等指标。
章节副标题
及时发现与诊断
定期进行身体检查及时发 现潜在的出血风险
关注患者症状如出现异常 出血及时就医
诊断时应详细询问病史进 行全面检查
及时诊断和治疗避免病情 恶化
紧急处理流程
立即停止抗凝药物 评估出血程度根据情况采取相应措施 保持呼吸道通畅给予氧气吸入 监测生命体征记录病情变化
长期管理方案
定期监测：定 期进行血液检 查评估患者的
高
疾病史：高血 压、糖尿病等 慢性疾病史患 者出血风险较
高
遗传因素：部 分患者存在遗 传性出血倾向 增加出血风险
药物因素
药物因素：抗 凝药物的剂量、 种类和个体差
异等
疾病因素：高 血压、糖尿病、 肾功能不全等
生活方式：吸 烟、饮酒、饮
食等
其他因素：年 龄、性别、遗
传等
诊疗因素
诊疗操作：手术、穿刺等操作可能导致出血 药物使用：抗凝药物、溶栓药物等可能增加出血风险 患者自身因素：年龄、性别、遗传等因素可能影响出血风险 其他疾病：高血压、糖尿病等疾病可能增加出血风险
其他预防措施
定期监测：定期 进行血液检查及 时发现出血倾向
调整药物：根据 个体情况调整抗 凝药物剂量或更 换药物
生活方式改善： 戒烟、限酒、保 持健康饮食和适 量运动
预防跌倒和碰撞 ：加强家居安全 措施避免意外伤 害
出血风险处理对策
出血风险评估工具
添加标题
HS-BLED评分：评估房颤患者出血风险的常用工具包 括高血压、肝肾功能不全、脑卒中、出血史、老年、 药物滥用、国际标准化比值（INR）不稳定等指标。
添加标题
CH2DS2-VSc评分：评估房颤患者卒中风险的工具也 可用于评估出血风险包括心功能不全、高血压、年 龄（≥75岁）、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作史、 血管疾病和年龄（65-74岁）等指标。
章节副标题
及时发现与诊断
定期进行身体检查及时发 现潜在的出血风险
关注患者症状如出现异常 出血及时就医
诊断时应详细询问病史进 行全面检查
及时诊断和治疗避免病情 恶化
紧急处理流程
立即停止抗凝药物 评估出血程度根据情况采取相应措施 保持呼吸道通畅给予氧气吸入 监测生命体征记录病情变化
长期管理方案
定期监测：定 期进行血液检 查评估患者的
高
疾病史：高血 压、糖尿病等 慢性疾病史患 者出血风险较
高
遗传因素：部 分患者存在遗 传性出血倾向 增加出血风险
药物因素
药物因素：抗 凝药物的剂量、 种类和个体差
异等
疾病因素：高 血压、糖尿病、 肾功能不全等
生活方式：吸 烟、饮酒、饮
食等
其他因素：年 龄、性别、遗
传等
诊疗因素
诊疗操作：手术、穿刺等操作可能导致出血 药物使用：抗凝药物、溶栓药物等可能增加出血风险 患者自身因素：年龄、性别、遗传等因素可能影响出血风险 其他疾病：高血压、糖尿病等疾病可能增加出血风险
房颤抗凝治疗的出血风险评估与对策PPT参考课件
20
Apostolaki S, et al. JACC
3
美国，共3791人 房颤患者，平均随访1年
4
房颤抗凝治疗出血风险评分系统
g1 tic
HEMORR2HAGES评分：
nts), •肝脏或肾脏疾病 dy), •酗酒
1分 1分
•再出血风险 •难以控制的高血压
2分 1分
•恶性肿瘤
1分
•贫血
1
•年龄（＞75）
1分
分
•血小板数量
•基因因素（CYP2C9） 1分
12
多因素分析：与出血相关的5个因素 Lip GY et al. J Am Coll C13ardiol,
ห้องสมุดไป่ตู้
HAS-BLED评分中各因素与出血的相关性 Lip GY et al. J Am Coll C14ardiol,
5种方法比较，HAS-BLED最优 Lip GY et al. J Am Coll C15ardiol,
Lip GY et al. J Am Coll C17ardiol,
• 欧洲多中心，共2293人，房颤患者 • 比较三种方法：HAS-BLED，HEMORR2HAGES，ATRIA
18
ROC曲线下面积：HAS-BLED最 大
19
Apostolaki S, et al. JACC
仅HAS-BLED与出血相关性最强 HEMORR2HAGES仅与全因死亡率相关 ATRIA与大出血相关
•贫血（血色素男<13g/L,女<12g/L） 3分
•肾病（肾小球滤过<30ml/min或透析）3分
•年龄≥75岁
2分
•出血史
1分
•高血压
房颤患者对出血风险评估详解讲诉PPT课件
• 21. Rash A, Downes T, Portner R, YeoWW,
Morgan N, Channer KS. A randomised
• controlled trial of warfarin versus aspirin for
stroke prevention in octogenarians
• 抗血小板药物使卒中率降低22% • 单用阿司匹林的研究显示，卒中的发生率降低
19% (–1~35) ，死亡率降低14%(–7~31)
• 这一结果主要是SPAF-1引起的
阿司匹林325 mg/天，卒中率降低42%
• 随着年龄增长，华法林的益处增加而阿司匹林
的益处减少 阿司匹林不能降低75岁以上老年人卒中率
• 大出血病史
服用华法林期间再次大出血的发生率：1.3-7.2%
Lip GY et al. Europace 2011;13:723-46
ATRIA出血评分
• 分析了9186例服用华法林的
患者资料
HEMORR2HAGES
• 低危：0-1分 • 中危：2-3分 • 高危：≥4分
HAS-BLED出血风险积分
✓未卒中8% ✓卒中住院11% ✓出院3月13% ✓出院12月10%
Int J Stroke 2011;10: 1747
大出血年发生率%
抗凝期间大出血年发生率
平均1.2%/年
A CH DS 2 计分的两面性
不抗凝---1年卒中率（％）
抗凝---1年大出血率（％）
CHADS 2 计分
JAMA 2001: 2864
房颤患者对出血风险评估
华法林预防房颤脑卒中临床研究
62%
CHADS2 ≥2者OAC服用率
Morgan N, Channer KS. A randomised
• controlled trial of warfarin versus aspirin for
stroke prevention in octogenarians
• 抗血小板药物使卒中率降低22% • 单用阿司匹林的研究显示，卒中的发生率降低
19% (–1~35) ，死亡率降低14%(–7~31)
• 这一结果主要是SPAF-1引起的
阿司匹林325 mg/天，卒中率降低42%
• 随着年龄增长，华法林的益处增加而阿司匹林
的益处减少 阿司匹林不能降低75岁以上老年人卒中率
• 大出血病史
服用华法林期间再次大出血的发生率：1.3-7.2%
Lip GY et al. Europace 2011;13:723-46
ATRIA出血评分
• 分析了9186例服用华法林的
患者资料
HEMORR2HAGES
• 低危：0-1分 • 中危：2-3分 • 高危：≥4分
HAS-BLED出血风险积分
✓未卒中8% ✓卒中住院11% ✓出院3月13% ✓出院12月10%
Int J Stroke 2011;10: 1747
大出血年发生率%
抗凝期间大出血年发生率
平均1.2%/年
A CH DS 2 计分的两面性
不抗凝---1年卒中率（％）
抗凝---1年大出血率（％）
CHADS 2 计分
JAMA 2001: 2864
房颤患者对出血风险评估
华法林预防房颤脑卒中临床研究
62%
CHADS2 ≥2者OAC服用率
心房颤动抗凝治疗的风险评估与处理对策PPT课件
22
23
HAS-BLED出血风险评分系统
字母 H A S B L E D
临床特点
计分
高血压（收缩压>160mmHg）
1
肝、肾功能异常（各1分）
1或2
卒中史
1
出血史
1
INR值波动
1
老年（如年龄＞65岁）
1
药物（抗血小板药物联用或非甾体抗炎 药）或嗜酒（各1分）
1或2
最高值9分
积分≥3分，提示出血高风险！须惕，并定期复查；
28
抗血小板治疗
• 抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低 • 患者拒绝接受任何一种OAC (口服抗凝药) ，可考虑抗
血小板治疗 • 阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受
阿司匹林+氯吡格雷联合治疗者
29
华法林
• 最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其 抗凝作用才完全消失。
• 全球华法林INR（国际标准化比值）达标率（2.0～3.0）， 平均为50.3％，中国INR达标率与印度相当仅为36％。
• 中国50％以上的患者主要应用阿司匹林进行抗凝治疗。
• 中国未应用华法林的原因主要来源于医师的选择，由于 医师的经验不足，导致其不敢向患者建议应用华法林。 （医患关系）
19
抗凝（抗栓）治疗
• 房颤是脑卒中的独立危险因素，所致脑卒中占 所有脑卒中的20%。
• 在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发 生率约5%，是无房颤患者的5.6倍；
• 瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。
20
2016年ESC《心房颤动管理治疗指南》
CHA2DS2-VASc评分
危险因素 充血性心衰/左室功能 不全（C） 高血压（H）
房颤抗凝治疗指南解读PPT课件
卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗
目 录
ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险
(b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分
危险因素
评分
心力衰竭/左心室功能不全
1
高血压
1
年龄≥75岁
CHA2DS2-VASc=3
250
8
3.20(1.60－6.40)
CHADS2=1
22,945
1,130
4.92(4.65－5.22)
CHA2DS2-VASc=1
2,069
40
1.93(1.42－2.64)
CHA2DS2-VASc=2
8,516
345
4.05(3.65－4.50)
CHA2DS2-VASc=3
CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性
CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2 得分为0－1分患者的卒中危险分层
无卒中/血栓栓塞的患者比例
自出院起的天数
1年随访
患者－年
事件
卒中率(95% CI)
CHADS2得分0－1
40,272
1,405
3.49(3.31－3.68)
CHA2DS2-VASc=0
1
2
3
HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1
ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3
HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2
目 录
ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险
(b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分
危险因素
评分
心力衰竭/左心室功能不全
1
高血压
1
年龄≥75岁
CHA2DS2-VASc=3
250
8
3.20(1.60－6.40)
CHADS2=1
22,945
1,130
4.92(4.65－5.22)
CHA2DS2-VASc=1
2,069
40
1.93(1.42－2.64)
CHA2DS2-VASc=2
8,516
345
4.05(3.65－4.50)
CHA2DS2-VASc=3
CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性
CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2 得分为0－1分患者的卒中危险分层
无卒中/血栓栓塞的患者比例
自出院起的天数
1年随访
患者－年
事件
卒中率(95% CI)
CHADS2得分0－1
40,272
1,405
3.49(3.31－3.68)
CHA2DS2-VASc=0
1
2
3
HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1
ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3
HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2
《房颤抗凝治疗》PPT课件
11.11.2020
.
6
回答
房颤对患者的主要危害? 房颤抗凝重要性? 多中心临床试验带来的启示? 如何应用华法林? 阿斯匹林的作用如何? 我国房颤抗凝现状?
11.11.2020
.
7
房颤与缺血性脑卒中的关系
房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的 5倍 全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关 房颤患者每年发生脑卒中机会4.9–6.9% , 不
• 对照组：
n=211
不可接受抗凝治疗组：
• 阿斯匹林（325mg/d）：n=346
11.11.2020
• 对照组：
.
n=357
14
SPAF(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study)
结果： （1）华法林使血栓栓塞事件降低67％
（ 2.3％ vs 7.4％， p=0.01） （2）阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率降低42％
安慰剂组为4.6％ 注：此研究提前终止
11.11.2020
.
16
BAATAF ( Boston Area Antlation Study )
入选：n=420 时间：1985-9至1989-6，平均随访2.2年。 分组：随机分为华法林和安慰剂组
11.11.2020
.
17
BAATAF结果
华法林使脑卒中的发生率降低86％ （0.41％ vs 2.98％，p=0.0022） 华法林组总死亡率低于对照组 阵发性房颤和持续性房颤脑卒中的发生率无差别 房颤持续时间>1年和<1年的脑卒中发生率亦无差别 严重出血并发症两组无差别
11.11.2020
（3.6％ vs 6.3％，p=0.02） （3）主要出血并发症的发生率在各组间均<1％
房颤抗凝治疗(0001)PPT课件
HAS-BLED出血风险积分
非瓣膜性AF患者在给予抗 凝治疗前应进行出血风险 评估 推荐采用该评分评估出 血风险，>=3时提示高风 险，开始抗凝或抗栓治 疗后需谨慎随访并定期 复查 该评分的目的并不是让出血 高危患者不接受抗凝治疗， 而是及时寻找可纠正的出血 风险因素
应当处理可纠正的出血风 险因素，如血压、INR波 动、药物、饮酒等
• 抑制维生素K依赖凝血因子合成：二代、三代头孢菌素、甲状腺素 • 干扰血小板功能：氯丙嗪、苯海拉明、阿司匹林和高剂量青霉素 • 中草药（丹参、龟苓膏）
• 富含维生素K的食物减弱本品抗凝作用
• 绿叶蔬菜、蛋黄、猪肝、绿茶等
与华法林相互作用的食物和药 物
15
INR增高或发生出血性并发症的处理
谢 谢
华法林使用注意
华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停 药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
开始治疗给予2.5mg/d，使INR2.0-3.0 前2周每2-3天监测一次INR 后2周每3-4天监测一次INR 连续2-3次INR稳定在2-3之间可过渡到每月监测一 次INR
华法林禁忌
中国房颤卒中预防的观念亟待加强 提高医生和患者的认知非常重要
房颤抗凝治疗目前共识
• 上个世纪5个主要临床试验(AFASAK、SPAF、BAATAF、 SPINAF、CAFA)荟萃分析结果显示华法林使脑卒中的相对 危险降低68％
• 确立了华法令抗凝治疗的有效性和相对安全性，成为目 前大多指南推荐的口服抗凝药物 • 阿司匹林则预防缺血性卒中效果不佳，且发生严重出血 或脑出血的风险和口服抗凝剂（ OAC ）相比无明显差异 • 抗血小板治疗预防房颤患者卒中仅用于少数不原接受OAC 治疗的患者
房颤的抗凝治疗PPT课件
只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制 后才能发挥充分的抗凝作用，因此，华法林的最 大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后 其抗凝作用才完全消失。
迄今已有多项随机化临床研究论证华法林在房颤 患者卒中一级预防与二级预防中的作用，结果显 示在密切监测INR的情况下，为中高危房颤患者 长期应用华法林治疗可以有效降低患者发生缺血 性卒中的风险，应用华法林治疗过程中中断用药 或抗凝强度不足可显著增高发生卒中风险。
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/25
可编辑
服用华法林的患者，应避免与非甾体抗炎类药物 同时服用，包括环氧合酶—2选择性非甾体抗炎类 药物和某些抗生素。避免与抗血小板药物同时服 用，除非获益大于出血危险，如急性冠脉综合征 患者或近期置入支架的患者。
可以影响华法林作用的疾病包括：长期腹泻或呕 吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等。 最重要的是肝功能异常，慢性肾功能不全时华法 林的剂量需求也会降低。
房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗 凝治疗原则
合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞 事件有效措施，但与此同时亦增加出血性 并发症的风险。因此，在确定患者是否适 于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比， 只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出 血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。
欧洲房颤卒中危险分层-CHA2DS2VASc评
但肝合成的抗凝因子蛋白C、蛋白S也需经羧化才 变成有活性的蛋白，所以，华法林理论上也有致 凝作用，但多数情况抗凝作用占优势。
药代动力学
半衰期36-42h，在血浆中与白蛋白结合。 口服90分钟达高峰，生物利用度100%。
代谢：主要经肝脏P450代谢，只有<2%以 原型排到尿中，肾功能不全的病人无需调 整剂量。
脑出血合并房颤患者的抗凝治疗PPT课件
剂量调整
根据患者的国际标准化比值（INR）调整华法林剂量，使INR维持在2.0-3.0之间 ；对于新型口服抗凝药物，如达比加群酯和利伐沙班，通常不需要常规监测凝血 功能，但需注意剂量调整和特殊情况下的使用。
抗凝治疗时机与疗程安排
治疗时机
在脑出血病情稳定后，评估患者的栓塞风险和出血风险，制 定个体化的抗凝治疗时机。
新型抗凝药物介绍及优势分析
直接凝血酶抑制剂
如达比加群酯，可直接抑 制凝血酶活性，起效快， 无需常规监测凝血功能。
Xa因子抑制剂
如利伐沙班、阿哌沙班等 ，通过抑制Xa因子活性发 挥抗凝作用，具有口服方 便、疗效稳定等优势。
新型抗凝药物优势
与传统药物相比，新型抗 凝药物具有更宽的治疗窗 、更低的出血风险、无需 常规监测等优点。
效果和患者的安全。
06
总结回顾与未来展望
关键知识点总结回顾
脑出血与房颤的关联性
脑出血患者常伴随房颤，两者之间存在密切的关联性，需要综合 考虑治疗策略。
抗凝治疗的重要性
对于脑出血合并房颤患者，抗凝治疗是预防血栓形成和减少栓塞事 件的关键措施。
抗凝药物的选择与调整
根据患者的具体情况，选择合适的抗凝药物，如华法林、新型口服 抗凝药等，并进行个体化的剂量调整。
综合治疗策略制定
个体化治疗方案的制定
01
根据患者的具体病情、栓塞风险、出血风险以及患者意愿等因
素，制定个体化的治疗方案。
多学科团队协作
02
建立由心血管内科、心血管外科、影像科、麻醉科等多学科组
成的团队协作，共同制定和执行治疗方案。
长期随访和管理
03
对患者进行长期随访和管理，及时调整治疗方案，以确保治疗
临床实践经验分享
根据患者的国际标准化比值（INR）调整华法林剂量，使INR维持在2.0-3.0之间 ；对于新型口服抗凝药物，如达比加群酯和利伐沙班，通常不需要常规监测凝血 功能，但需注意剂量调整和特殊情况下的使用。
抗凝治疗时机与疗程安排
治疗时机
在脑出血病情稳定后，评估患者的栓塞风险和出血风险，制 定个体化的抗凝治疗时机。
新型抗凝药物介绍及优势分析
直接凝血酶抑制剂
如达比加群酯，可直接抑 制凝血酶活性，起效快， 无需常规监测凝血功能。
Xa因子抑制剂
如利伐沙班、阿哌沙班等 ，通过抑制Xa因子活性发 挥抗凝作用，具有口服方 便、疗效稳定等优势。
新型抗凝药物优势
与传统药物相比，新型抗 凝药物具有更宽的治疗窗 、更低的出血风险、无需 常规监测等优点。
效果和患者的安全。
06
总结回顾与未来展望
关键知识点总结回顾
脑出血与房颤的关联性
脑出血患者常伴随房颤，两者之间存在密切的关联性，需要综合 考虑治疗策略。
抗凝治疗的重要性
对于脑出血合并房颤患者，抗凝治疗是预防血栓形成和减少栓塞事 件的关键措施。
抗凝药物的选择与调整
根据患者的具体情况，选择合适的抗凝药物，如华法林、新型口服 抗凝药等，并进行个体化的剂量调整。
综合治疗策略制定
个体化治疗方案的制定
01
根据患者的具体病情、栓塞风险、出血风险以及患者意愿等因
素，制定个体化的治疗方案。
多学科团队协作
02
建立由心血管内科、心血管外科、影像科、麻醉科等多学科组
成的团队协作，共同制定和执行治疗方案。
长期随访和管理
03
对患者进行长期随访和管理，及时调整治疗方案，以确保治疗
临床实践经验分享
房颤抗凝治疗的出血风险评估与对策2完整版本51页PPT
❖ 知识就是财Байду номын сангаас ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
房颤抗凝治疗的出血风险评估与对策2完 整版本
31、园日涉以成趣，门虽设而常关。 32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。 33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。
34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月 扬明辉 ，冬岭 秀孤松 。 35、丈夫志四海，我愿不知老。
谢谢你的阅读
抗凝治疗与出血风险PPT课件
Moscucci M , et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23
ACS出血的处理
出血事件预防和治疗
去除危险因素或诱发因素
停药或减量
确定的减少出血的药物（GI出血史应用PPI）
特异性拮抗药物
华法林
维生素K（INR）
肝素 100u ＝ 鱼精蛋白1mg
低分子肝素 ? ！
显降低死亡、心肌梗死和脑梗塞的风险
• 出血风险分层是治疗决策的内容之一
“不仅仅关注疗效和缺血并发症 同时还要注意到出血引发的相关风险”
出血的易患因素
抗凝和抗血小板治疗：年龄与输血的关系
CRUSADE注册研究
14
使用一种药
12
使用两种药
使用至少三种药 10
输血率
8
6
4
2
0
<55
Yang. JACC 46:1490
STEVEN V. MANOUKIAN, et al. Clin.Cardiol.30(Suppl.Ⅱ)2007:Ⅱ-24—Ⅱ-34
总结
• ACS治疗应综合考虑缺血与出血的风险 • 出血风险与年龄、性别、体重、肌苷清除率等相关 • ACS患者大出血与死亡率密切相关 • 制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内 • 合理选择低出血风险的药物、联合用药和非药物方法
ACS患者出血与6个月死亡率相关
N=26,452 ACS患者来自GUSTO IIb, PURSUIT 和PARAGON A&B研究
GUSTO 出血
无出血 轻度出血 中度出血 重度出血
未调整死亡率
5.2% (983/18,886) 6.3% (273/4358) 9.9% (253/2566) 35.1% (107/305)
房颤患者对出血风险评估详解讲诉课件
详细描述
在房颤患者的治疗过程中，将出血风险评估与预防、治疗相结合，可以为患者提供更加个性化的治疗 方案。例如，对于高出血风险的患者，医生可以采取更加积极的预防措施，如定期检查、调整治疗方 案等，以降低出血风险。
基于多学科联合的出血风险评估研究展望
总结词
多学科联合的出血风险评估将有助于我 们更全面地了解患者的病情，提供更准 确的治疗方案。
传统模型
传统的出血风险评估模型基于患者的病史、临床表现和实验室检查指标，通过 评分系统或算法得出出血风险评估结果。
深度学习模型
近年来，深度学习模型在房颤患者出血风险评估中得到了广泛应用，可以通过 对大量临床数据的学习和分析，自动提取特征并预测出血风险。
评估模型的验证与应用
验证
评估模型的验证是确保其准确性和可靠性的关键步骤，通常使用独立数据集对模 型进行验证，以评估其泛化能力和预测效果。
训练网络
使用训练数据集对网络进行训 练，调整网络参数和结构，以 获得最佳的预测性能。
验证网络
使用独立数据集对网络进行验 证，评估网络的准确性和稳定
性。
04
房颤患者出血风险评 估展望
基于大数据和人工智能的出血风险评估模型研究展望
总结词
基于大数据和人工智能的出血风险评估模型将有助于我们更精准地预测房颤患者的出血风险。
详细描述
随着大数据和人工智能技术的发展，我们可以从海量的医疗数据中提取有用的信息，建立更准确的出血风险评估 模型。这些模型可以综合考虑患者的病史、检查结果、治疗方案等因素，从而更准确地预测患者的出血风险。
出血风险评估与预防、治疗的结合研究展望
总结词
将出血风险评估与预防、治疗相结合，可以更好地降低房颤患者的出血风险。
在房颤患者的治疗过程中，将出血风险评估与预防、治疗相结合，可以为患者提供更加个性化的治疗 方案。例如，对于高出血风险的患者，医生可以采取更加积极的预防措施，如定期检查、调整治疗方 案等，以降低出血风险。
基于多学科联合的出血风险评估研究展望
总结词
多学科联合的出血风险评估将有助于我 们更全面地了解患者的病情，提供更准 确的治疗方案。
传统模型
传统的出血风险评估模型基于患者的病史、临床表现和实验室检查指标，通过 评分系统或算法得出出血风险评估结果。
深度学习模型
近年来，深度学习模型在房颤患者出血风险评估中得到了广泛应用，可以通过 对大量临床数据的学习和分析，自动提取特征并预测出血风险。
评估模型的验证与应用
验证
评估模型的验证是确保其准确性和可靠性的关键步骤，通常使用独立数据集对模 型进行验证，以评估其泛化能力和预测效果。
训练网络
使用训练数据集对网络进行训 练，调整网络参数和结构，以 获得最佳的预测性能。
验证网络
使用独立数据集对网络进行验 证，评估网络的准确性和稳定
性。
04
房颤患者出血风险评 估展望
基于大数据和人工智能的出血风险评估模型研究展望
总结词
基于大数据和人工智能的出血风险评估模型将有助于我们更精准地预测房颤患者的出血风险。
详细描述
随着大数据和人工智能技术的发展，我们可以从海量的医疗数据中提取有用的信息，建立更准确的出血风险评估 模型。这些模型可以综合考虑患者的病史、检查结果、治疗方案等因素，从而更准确地预测患者的出血风险。
出血风险评估与预防、治疗的结合研究展望
总结词
将出血风险评估与预防、治疗相结合，可以更好地降低房颤患者的出血风险。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
出血 异常INR值 年龄大于65岁 药物或酗酒
1 1 1 各1分
(<60%): 药物指合并应用抗血小板药物或非甾 体类抗炎药
低危：0 分
中危：1-2 分
共9分 高危：≥3分
• 美国，共9186人 • 1997.12—2003-9，房颤患者，平均随访3.5年
回归分析：5个主要因素：贫血、严重肾病、年龄、出血、高血压 Gage BF et al. Am Heart J,2006
（CYP2C9）、跌倒和中风、；再出血2分，其余每
项1分，否则为0
≥4
（0.49×年龄＞70岁）+（0.32×女性）+（0.58×远
期出血）+（0.62×近期出血）+（0.71×酗酒/药物
滥 用 ） + （ 0.27 × 糖 尿 病 ） + （ 0.86 × 贫 血 ） +
（0.32×抗血小板药物）；每项为1分，否则为0
房颤抗凝治疗出血风险评分系统
低危 中危 高危
出血风险评分计算方法
Kuijer等 0
1-3
Beyth等 0
1-2
Gage等
0-1
2-3
Shireman等 ≤1.07
1.072.19
Pisters等 0
1-2
Fangdeng 0-3
4
＞3 （1.6×年龄）+（1.3×性别）+（2.2×癌症）；其中 年龄≥60岁、女性、癌症各为1分，否则为0
• 欧洲多中心，共2293人，房颤患者 • 比较三种方法：HAS-BLED，HEMORR2HAGES，ATRIA
ROC曲线下面积：HAS-BLED最大 Apostolaki S, et al. JACC 2012
• 仅HAS-BLED与出血相关性最强 • HEMORR2HAGES仅与全因死亡率相关 • ATRIA与大出血相关
结果提示：
• 糖尿病和左室功能不良也是出血危险因素 • HAS-BLED对于出血评分优于其他4种方法
能很好地预测房颤患者出血的风险 • HAS-BLED≥3 较 HAS-BLED =0 的患者出血风
险比值比为 8. 56( 3. 86 ～18. 98) ，体现危 险分层与出血相关性。
Lip GY et al. J Am Coll Cardiol, 2011
Gage BF et al.Am Heart J 2006
• 欧洲，共3978人 • 2003-2004 ，房颤患者，平均随访1年
房颤抗凝治疗出血风险评分系统
• HAS-BΒιβλιοθήκη ED评分高血压定义为收缩压>160 mmHg
字母代号 H（Hypertension）
临床疾病 高血压
评分 1
肝功能异常定义为慢性肝俩病（如肝 纤维化)或胆红素>2倍正常上限，谷丙 转氨酶>3倍正常上限
≥3
年 龄 ≥ 65 岁 ， 2 周 内 胃 肠 道 出 血 ， 中 风 史 ， 并 发 症
（近期心肌梗死，红细胞压积＜30%，糖尿病，肌酐
＞1.5mL/L）；每项1分，否则为0
≥4 HEMORR2HAGES评分：肝脏或肾脏疾病、酗酒、
恶性肿瘤、年龄（＞75）、血小板数量或功能下降、
再出血、难以控制的高血压、贫血、基因因素
≥3
HAS-BLED评分：高血压、异常肾/肝功、中风、出
血病史或出血倾向、INR不稳定、年龄、药物/酗酒；
每项1分，否则为0
5-10 ATRIA评分：贫血（血色素男<13g/L,女<12g
/L）3分，肾病（肾小球滤过<30ml/min或透析）3分，
年龄≥75岁2分，出血史1分，高血压1分
• 美国，共3791人 • 房颤患者，平均随访1年
房颤抗凝治疗的出血风险 评估与对策
首都医科大学附属北京朝阳医院 心脏中心 焦震宇
房颤抗凝治疗的出血风险评估
• 抗凝治疗是双刃剑，抗栓同时必然会引起出血风险 • 2010年欧洲心脏病学会（ESC）公布的房颤治疗指南不仅
仅提升并规范了房颤的抗凝治疗，且首次提出了出血风险 评估系统——HAS-BLED评分系统。 • 加拿大关于房颤的最新指南也强调了HAS-BLED评分预测出 血风险的作用。
• SPORTIF III-欧洲23个国家，SPORTIF V-北美，共7329人 • 年龄≥18岁，阵发或持续房颤患者 • 至少有一个栓塞危险因素（需要治疗的高血压、年龄≥ 75岁、卒中史、TIA或栓塞事件、左室功能不良、
年龄≥65岁+冠心病、年龄≥65岁+糖尿病）
多因素分析：与出血相关的5个因素 Lip GY et al. J Am Coll Cardiol, 2011
房颤抗凝治疗出血风险评分系统
nt
y HEMORR2HAGES评分：
,
• 肝脏或肾脏疾病 1分
• 再出血风险
2分
• 酗酒
1分
• 难以控制的高血压 1分
• 恶性肿瘤
1分
• 贫血
1分
• 年龄（＞75） 1分
• 基因因素（CYP2C9） 1分
• 血小板数量
• 跌倒
1分
或功能下降
1分
• 中风
1分
低危：0-1 中危：2-3 高危： ≥4
• 分层
Gage BF et al. Am Heart J,2006
心房颤动抗凝治疗出血风险评分系统
•贫血（血色素男<13g/L,女<12g/L） 3分
•肾病（肾小球滤过<30ml/min或透析）3分
•年龄≥75岁
2分
•出血史
1分
•高血压
1分
共10分
低危：0-3 中危: 4 高危: 5-10
Gage BF et al. Am Heart J,2006
A(Abnormal renal and liver Function)
S（Stroke）
肝肾功能不全 卒中
各1分 1
肾功能异常定义为慢性透析或肾移植 或血清肌酐>200umol/L 出血指既往出血史和(或)出血倾向: 国际标准化比值(INR)易波动指INR不 稳定或过高或在治疗窗内的时间少
B（Bleeding） L（Labile INRs） E（Elderly） D （Drugs or alcohol）
HAS-BLED评分中各因素与出血的相关性 Lip GY et al. J Am Coll Cardiol, 2011
5种方法比较，HAS-BLED最优 Lip GY et al. J Am Coll Cardiol, 2011
HAS-BLED≥3 较 HAS-BLED =0 的患者出血风险比值比为 8. 56( 3. 86 ～18. 98) Lip GY et al. J Am Coll Cardiol, 2011