复杂感染性心内膜炎病例讨论
2017年(感染心内膜炎)临床药师沙龙病例讨论
查体：查 体：T：36.6℃ P：76次/分 R：20次/分 BP：
110/70mmHg，神清，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，叩诊 左房扩大，二尖瓣听诊区可闻及收缩期病理性杂音，周围血 管症阴性。腹部无明显异常，双下肢无水肿。 影像检查： 2016.10.30心脏彩超示：1、风湿性心脏病：二尖瓣狭窄 （轻度）并关闭不全（中度）；左房扩大。 2016.12.31磁共振平扫+血管：右侧顶叶小灶脑梗塞（急 性期），右侧海马及左侧小脑半球小灶脑梗塞（亚急性期），
1月3日-1月7日
1月3日患者出现房颤，心律不齐，应用胺碘酮转复窦 律后口服维持治疗，期间仍为房颤率。 患者仍有胸闷，电解质正常，反复发热37-38℃，1月6 日血常规WBC 16.03*10^9/L↑，N%79.80%↑，病情稍有 缓解，考虑前期高热与细菌大量杀灭释放内毒素相关， 继续抗菌治疗，同时呋塞米+螺内酯减轻心脏负荷。 1月6日 P:103次/分， BP:118/70mmHg，右下 肢酸痛，考虑长期卧床、发热反复引起，停用他汀类药 物，同时加用美托洛尔 25mg bid 治疗。
Lac>15.0mmol/L,SO297%
考虑为代谢性酸中毒，给予静滴5%碳酸氢钠250ml纠酸， 转ICU进一步治疗
1.12-1.22入ICU治疗
1月12日
1.12 05:00突然出现意识丧失，呼之不应,心电监护 示波室颤，予电除颤，转为窦性心律，患者出现呕吐不 适，心率110次/分,BP:170/80mmHg ,予胺碘酮 持续泵入，5:15 SPO2：97%，患者意识、自主呼吸恢 复，抢救成功。 1.12 6:55急查电解质K 3.0mmol/L↓ 1.12 12:59复查电解质：K 3.6mmol/L 血糖：6:00空腹 6.0mmol/L；7:40 14.8mmol/L15:00 ；9.2mmol/L 18:11血气分析:PH7.16,PCO2：mmHg, PO2113mmHg, K5.6mmol/L,
一例感染性心内膜炎患者药物治疗病例分析
2015.01.29
内容提要
一、病史摘要 二、诊疗经过 三、分析讨论
2
一、病史摘要
患者，男，57岁， BMI 22.86kg/m2 。 主诉：间断发热20余天。
3
现病史
患者于20余天前受凉后开始出现发热，无畏寒、寒战，体温 最高达38℃，伴干咳，伴流清涕，无胸痛、胸闷、心悸，无 咯血，无活动耐力下降，无夜间阵发性呼吸困难，自服“感 冒清热颗粒”后上述症状好转。
5
生命体征和辅助检查
体温(T)36.7 ℃，脉搏(P)76 次/分，呼吸(R)18 次/分，血压(BP) 130/70mmHg。
血常规：白细胞 11.76×109/L，中性粒细胞百分 比76.9%；
血清钾3.36mmol/l；C反应蛋白18.68mg/L；动态 红细胞沉降率17mm/hr；降钙素原(PCT)0.30ng/ml。
入院第4天
主诉：无特殊不适 查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律
72次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹部超声:1、肝多发囊肿2、胆囊息肉样病变。 治疗药物：治疗同前。
10
入院第5天
主诉：无发热。 血培养：阴性。 治疗药物：哌拉西林他唑巴坦钠、华法林、氯
华法林 氯化钾缓释片 阿莫西林克拉维酸钾
3mg
2014.10.10-2014.10.16
0.5g，早午晚餐后 服用
早、晚各一次
2014.10.10-2014.10.16 出院带药
13
三、分析讨论
（肺炎、感染性心内膜炎）
14
肺炎的治疗 、
患者主因“间断发热20余天”入院，因伴干咳、流清涕、 听诊双肺呼吸音粗，结合实验室检查考虑为疑似肺炎，予 哌拉西林他唑巴坦钠（4.5g，q8h）抗感染治疗。
一例感染性心内膜炎患者的病例分析
一例感染性心内膜炎患者的病例分析感染性心内膜炎（Infective Endocarditis，IE）是指细菌、真菌或病毒侵入心脏内膜并引起心内膜及附属结构的炎症反应，临床上常表现为非特异性发热、心脏杂音、皮肤出血点及梗死等症状。
下面将针对一位感染性心内膜炎患者的病例进行分析。
患者是一位65岁的男性，既往有2型糖尿病和高血压病病史。
患者主诉发热、乏力和气短已有两周，并伴有胸闷、咳嗽和关节痛。
体格检查发现他有心脏杂音，心率快速且不规则，全身可见散在的紫癜和脾大。
实验室检查显示白细胞计数升高，CRP和血沉升高，血糖升高，尿液改变，胆固醇升高。
心电图显示心律不齐。
血培养和心脏超声检查是确诊感染性心内膜炎的重要依据。
根据患者的病史和症状，我们可以初步怀疑该病例是感染性心内膜炎。
进一步检查结果印证了我们的怀疑。
糖尿病和高血压是患者的潜在危险因素，可能增加感染性心内膜炎的风险。
此外，患者出现了伴随的皮肤出血点和脾大，这提示可能存在其他并发症，如感染性动脉炎或脾梗死。
治疗方面，本例患者应予以积极抗感染治疗，包括静脉抗生素治疗。
由于患者合并糖尿病和高血压病，抗生素的选择应考虑到药物耐药性和药物相互作用。
对于此种情况，常规用药方案可包括高效静脉广谱β-内酰胺类抗生素，如头孢菌素类或青霉素类制剂，辅以庆大霉素或万古霉素等。
抗生素治疗的疗程一般为至少6周，需要个体化调整。
在治疗过程中，抗凝治疗也是需要考虑的。
针对高危患者，如具有大块栓子、心肌梗死患者，应在抗感染治疗基础上给予足够的抗凝或者抗血小板治疗，以预防或减轻血栓并发症。
但对于低危患者，抗凝治疗可能会增加出血的风险。
手术干预对于一些情况下的感染性心内膜炎患者是必要的，如存在严重的心脏功能障碍、心瓣膜破裂、心尖-主动脉瓣环周围脓肿、大块栓子或不易处理的感染灶等。
手术干预的目的是清除感染灶和修复心脏结构。
在手术前，要进行充分的评估和准备，包括心脏超声检查、影像学评估以及围手术期抗生素治疗等。
感染性心内膜炎75例临床分析
Ｉｎｆｅｃｔｉｖｅ ｅｎｄｏｃａｒｄｉｔｉｓ：ａ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ７５ ｃａｓｅｓ
ＬＩＵ Ｆａ—ｑｉｏｎｇ
Ｓｅｃｏｎｄ Ｉｎｔｅｒｎａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，Ｂｉｊｉｅ Ｈｏｓｐｉｔａ ｌ ｏｆ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａ ｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ， Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ ４０４６００，Ｃｈｉｎａ）
１ 资料和方法
１．１ 一 般资 料 选择 ２００３年 ５月一２０１２年 １２月我 院确诊 的感
染性心 内膜炎患者 ７５例 。所有患者均经过改 良的 杜克诊断标准予以确诊 。其 中：男 ５２例 ，女 ２３例 。 年龄 ２５—８ｌ岁 ，平均 ４７．７岁 。患者临床表现为：心 悸、气促 、发热等。其 中：发热病例 ６７例，占比为 ８９．
心 血 管病 防 治知识 ２０１３年 第 ８期
１３
始 论 著 ／社 区人 群 防 治 露 琼 （重庆市奉节县 中医院，重庆 ４０４６００）
【摘 要 】 目的 总结感染性 心 内膜 炎的临床特点 、治疗方法，以提 高感染性 心内膜 炎的 治疗效果。方法 对我 院 ２００３年 ５月一２０１２年 １２月收治并确诊 的感染性心 内膜 炎患者共 ７５例 临床资料进行回顾性分析 ，以总结有关的 临床 特点 ，同时讨论治疗方法。结果 发 热为感染性 心 内膜 炎的主要临床症状 ，占比为 ８９．３３％。超声心动 图检查 ，发 现有近 ８０％的患者有赘 生物。血培 养细菌阳性 患者有 ５２例 ，占比为 ６９．３３％。本组 患者共有 ４１人发 生血 管并发症 。 其 中：肠 系膜动脉栓塞 ２１例 ，脑栓塞 １５例 ，脾栓塞 ３例 ，其他 并发症 ２例 。治愈 出院 ６８例 ，出院患者无晚期死亡 ； 院 内死 亡 ３例 ，放 弃 治 疗 ４例 。结论 感 染性 心 内膜 炎 目前 虽然 尚缺 乏 明 确 的诊 断标 准 ，但 是 通 过观 察 患 者发 热 情 况，心动 图检查情况和血培 养情 况，可 以较为及时的发 现感染性 心 内膜 炎，提 高治疗效果 。
感染性心内膜炎病例讨论
P-R间期延长或出现 房室传导阻滞等心律 失常。
影像学检查
超声心动图
可发现心内膜赘生物，判 断瓣膜损害程度和心脏功 能。
X线胸片
可观察心脏大小和形态， 判断是否存在心衰。
磁共振成像
对赘生物及瓣周损害的显 示效果较好。
诊断结果
根据患者症状、体征及实验室检查结 果，可确诊为感染性心内膜炎。
需排除其他原因引起的心内膜炎，如 风湿性心内膜炎、类风湿性心内膜炎 等。
03
CATALOGUE
病例诊断过程
实验室检查
血常规检查
白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加，提示感染存在。
血培养
阳性结果可确诊感染性心内膜炎，并可指导抗生素治疗。
免疫学检查
如风湿因子、抗核抗体等，有助于排除其他风湿性疾病。
心电图检查
心电图可出现非特异 性ST-T改变，但无特 异性。
心内膜炎累及心肌时 ，可出现心肌梗死图 形。
查，确诊或排除。
个体化治疗方案
02
根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，以达到最佳的
治疗效果。
长期随访
03
对于感染性心内膜炎患者，应进行长期随访，观察治疗效果和
可能的复发情况。
THANKS
感谢观看
初始治疗
选择何种抗生素进行治疗，以及治疗过程中需要注 意的事项。
手术治疗的指征和效果
对于部分患者，可能需要手术治疗，手术的时机和 效果如何。
并发症的预防和处理
如何预防和处理感染性心内膜炎可能引发的并发症 ，如心脏瓣膜损伤、心力衰竭等。
对未来病例的启示
提高诊断意识
01
对于临床表现疑似感染性心内膜炎的患者，应尽早进行相关检
发热待查——感染性心内膜炎
医学杂志 ２ ０ ０ ７年 ３月第 ４卷第 ２ 期一 Ｉｔ ｍｅ ｄＣｉＣ ｒ ｄ Ｍａｃ， ０ ７ ｏ． Ｎ ． ｎ Ｅ ｒ ａ ｒ ａｅ Ｊ ｇｎ ｔ Ｍｅ ， ｒｈ ２０ １ ， ｏ２ Ｖ ４
・
１８ ・ ７ ５
・
病例讨论 ・
常， Ｖ Ｆ７ ％。关节腔 Ｂ超 ： Ｌ Ｅ １ 右侧 关节 腔少量 积液 。
年 ６月 １ ８日收入 我 院急诊 病房 。 者于人 院前 ２周 患
腹部 Ｂ超 （０６ ： 稍 大 ， 侧髂 前稍 大淋 巴结 。胸 ２／）脾 右
片 ： 侧少量 胸腔 积液 。初 步诊断 ： 双 发热待 查 。
性 病容 ，面色 晦 暗。全身 浅表 淋 巴结未触 及 ，肝 掌 （ ） 双下 肢胫前 皮肤 可见 皮肤 色素 沉着 。左 臀部 可 ＋， 见 ２ ３ｃ ｘ ｍ 的褥疮 ， 脓 性分 泌 物 。颈静 脉 无充 盈 。 有 双肺呼 吸音清 。 闻及 明显干 湿哕 音 。心界不 大 ， 未 心 率 １２次， ｎ， 齐 ， 瓣膜 区未 闻及杂 音 。 软 ， １ ｍｉ 律 各 腹 无
Ｃ Ｐ ｌ．０ｍ ／ｌ Ｒ １ ｇｄ 明显升 高 。 次血 培养仅 １ 阳性 。 ２ 多 次 ２次骨 髓涂 片为纯 红再 障 。 系毒性 变 。 髓培养 阴 粒 骨
性 。肿 瘤指标 Ｃ Ａ、 Ａ１５ Ｃ ９ 、 Ｆ 、 Ｓ 、 Ｔ Ｅ Ｃ ２ 、 Ａ１９ Ａ Ｐ Ｎ Ｅ Ｌ Ａ、
Ｐ Ａ均未见 异 常 。血 叶酸 、 生素 Ｂ２ Ｓ 维 。无异 常 。铁 三 项 均减 低 ， 铁蛋 白明显 升 高 为 ２０ ０ｎ／￣ （０ ４ ０ ０ ｇｎ ２ — ０ ｎ／ ）网织红 细胞 计数 ２２ ％。血涂 片 找疟 原虫 阴 ｇｎ ， ￣ ． ４ 性 。 身淋 巴结 Ｂ超 （ ８ ）全 身浅表 淋 巴结 轻度 肿 全 ２／ ： ７ 大。 多次查胸 片 ： 双侧少 量胸 腔积液 。 胸部 Ｃ （ ８ ） Ｔ ２／ ６ 两侧 胸腔积 液 、 心包增 厚 、 气肿 。 关节 Ｃ （／） 肺 膝 Ｔ ４７ ： 双 膝关 节 退变 ， 侧关 节 积液 ， 双 右膝感 染 ？头 颅 Ｃ Ｔ （２７ ： 白质 脱髓 鞘 。考虑 败血 症 ， １／ ）脑 给予 抗生 素 治 疗 。先 后予可 乐必 妥 ０５ 罗 氏芬 ２ ．＋ ． 点 ３ｄ 可乐 ０静 ，
病例讨论 - 感染性心内膜炎
有奖病例讨论诊断：1、感染性心内膜炎2、脾栓塞3、肾血管栓塞4、多发性脑栓塞脑膜脑炎可能5、左下肺炎6、心包积液、胸腔积液原因待查原发型肺癌？7、DIC8、I型呼吸衰竭诊断依据：1、患者有肺部感染史，发热1个月，伴畏冷、寒战、全身酸痛，贫血、消瘦，食欲不振等全身性感染的表现，有脾栓塞、脑栓塞等全身性栓塞的表现，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。
UCG示：左室增大，二尖瓣前叶左房面见一大小为1.7cm×3.4cm赘生物；中度二尖瓣返流，因未明确患者是否有心脏器质型基础疾病，而且血培养阴性，故考虑感染性心内膜炎可能性大。
根据血管彩超提示及尿常规示：蛋白、红细胞明显增多，故脾栓塞肾、血管栓塞可诊断。
患者意识障碍、反应迟钝、言语欠清，有持续性头痛伴视物模糊，四肢麻木，右巴氏征阳性，结合头颅CT，可诊断脑栓塞，定位于左侧颞枕叶、右侧枕叶，因颅脑CT示：病灶为低密度影、显示欠清，故定性为脑栓塞。
因患者表现右侧周围性面瘫，不排除面神经及脑干核团受损，一过性双侧听力下降，考虑可能相应血管一过性栓塞。
患者有颈抵抗，结合病史，有发热、意识障碍，考虑脑膜脑炎可能2、患者发热1个月，伴畏冷、寒战、全身酸痛，经“抗炎”治疗后体温有所下降，2天前再度出现高热。
血常规WBC14.3×10^9/L,N80.2％。
外院胸部CT提示左肺下叶小斑片影。
故左下肺炎可诊断。
3、心包积液、胸腔积液原因待查，原发性肺癌？：患者有胸腔积液、心包积液，因肺癌筛查示TPA、NSE、cyfra均升高，LDH明显升高，故不可排除肺癌可能，可以行胸部CT检查、心包、胸腔诊断性穿刺，积液检查培养，以协助诊断明确。
4、患者有感染的诱因，DIC全套示：3P试验阳性，FDP>40ug/ml，PT18s，APTT36.5s,D－二聚体3.15mg/L。
血凝全套：蛋白C活性降低，蛋白S活性增高，抗凝血酶Ⅲ活性降低，故DIC可诊断。
5、患者未吸氧血气分析示：PO2：59mmHg，PCO2：30mmHg，故I型呼吸衰竭可诊断。
病例分析：感染性心内膜炎患者的病例分析-
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病理
❖ 赘生物形成受累的瓣膜往往不止一个，以主动脉 瓣和二尖瓣多见，可造成瓣叶破坏、穿孔、腱索 断裂及心肌脓肿。
❖ 赘生物碎片脱落致周围血管栓塞。 ❖ 病原体血行播种在远隔部位形成转移性脓肿。 ❖ 激活免疫系统，导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关
节炎、腱鞘炎、心包、心肌炎。
❖动脉栓塞：赘生物引起动脉栓塞占20-40% LOGO
周围体征
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常见并发症
❖ 心脏：心衰(首位死亡原因)，心肌脓肿，心包 炎，心肌炎；
❖ 细菌性动脉瘤：较少见，约3%-5%； ❖ 转移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠
菌常见)； ❖ 神经系统：约30%，脑栓塞，脑膜炎，脑出血，
细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作； ❖ 肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿。
❖ 2014-06-12 查血：血常规：白细胞 [1 WBC]2.6 10^9/L↓；血 红蛋白 [13 HGB]106g/L↓；中性粒细胞百分比 [2 GR%]22.8%↓；红细胞[12RBC]3.99 10^12/L↓；红 细胞压积 [14 HCT]32.3%↓。
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❖ 主要治疗药物： 药物 药物名称 作用
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流行病学变化特点
❖ 平均年龄增大； ❖ 风湿性瓣膜病比例降低； ❖ 人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质
性心脏病患者明显增多； ❖ 医源性获得性感染性心内膜炎更为常见；超声检
出赘生物明显提高； ❖ 因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加； ❖ 初发性感染性心内膜炎存活率较以前提高。
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病理
❖ 2009版感染性心内膜炎诊治指南摒弃了沿用多年 的急性、亚急性和慢性心内膜炎分类方法，提出 按照感染部位及是否存在心内异物将感染性心内 膜炎分为四类。
疑难病例讨论--感染性心内膜炎 ppt课件
ppt课件
2
病因：
引起心内膜感染的因素有： 1.病原体侵入血流 2.心瓣膜异常 引起菌血症、败血症或脓毒血症，并侵袭心内膜。 有利于病原微生物的寄居繁殖。
3.防御机制的抑制 肿瘤患者使用细胞毒性药物和器官移植患者用免疫抑制剂。临床经过与病原微生物有关， 病原微生物包括各种细菌、真菌等。传统分为急性和亚急性两类，其临床经过及病理变化均有所不同。急性感染 性心内膜炎是由于被累心内膜常有溃疡形成，故又称为溃疡性心内膜炎。此类心内膜炎起病急剧，多由毒力较强 的化脓菌引起，其中大多为金黄色葡萄球菌，其次为化脓链球菌。通常病原菌先在机体某局部引起化脓性炎症 （如化脓性骨髓炎、痈、产褥热等），当机体抵抗力降低时（如肿瘤、心脏手术、免疫抑制等）病原菌则侵入血 流，引起败血症并侵犯心内膜。此型心内膜炎多发生在本来正常的心内膜上，多单独侵犯主动脉瓣，或侵犯二尖 瓣。亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，其次为先天性血管病。
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邯郸驿里逢冬至，抱膝灯前影伴身
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病例分析：感染性心内膜炎患者的病例分析
目录
1
疾病简介
2
病例分析
3
小结
感染性心内膜炎 是心脏内膜表面的微生物感染，
伴赘生物形成。
?感染症状：发热，多伴寒战、食欲减退和消瘦等。
?心脏杂音： 80％～85%的患者可闻及心脏杂音。
?动脉栓塞：脑（15-20%）、肺或脾栓。 ?周围体征：Roth斑、线状出血、Janeway 损害或Osler结节。
2014-11-14 D2
血清钾化验回报 3.37mmol/L ↓ （3.5-5.3）给予氯化钾缓释片。
氯化钾缓释片
补钾和补氯化钾是一回事吗？ ?氯饭化后钾服，用枸，橼对酸片钾剂，出醋现酸胃钾肠，道谷不氨良酸反钾应，者门，冬可氨改酸用钾口镁服都溶可液以，在 稀临释床于用冷于开补水钾或。饮料中内服。 ?但应由吞于服氯，化不钾可较嚼便碎宜。，副作用少，兼顾补氯，故临床最为常用。 ?轻患度者缺既钾往，存血在清二钾尖3瓣.0-脱3.垂5m并m中o度l/l,狭需窄补，钾目1前00出m现m低ol钾（血3.9症g，）因= 钾氯离化子钾对8心g。脏电生理影响较大，提醒在补钾的同时，注意密切监 测需患要者注心意功的能是（这血些钾钾、不镁是、一钠天、补钙足、的心，电要图分、3尿-4量天等补）足。，所以临 床上有补钾 3,6,9 的学说，指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾 3g。
药物作用 抗炎治疗
药物
哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针 +0.9%氯化钠注射液100ml
用法用量 4.5g q8h 静脉输液
患者精神状态良好。无呼吸困难，无咳嗽咳痰。周身无力症状较前有所改善，无恶心 及呕吐，体温恢复至正常。查体：两肺呼吸音清，无干湿啰音，心脏可闻及明显收缩期 吹风样杂音，双下肢无浮肿。专科查体同入院时。辅助检查：甲功五项、风湿免疫指标 、抗“O”实验测定未见明显异常，血沉、C-反应蛋白等感染指标较前升高。
复杂疾病病例研讨纪要
复杂疾病病例研讨纪要一、病例简介1.1 病例来源本病例来源于某三甲医院，经过伦理委员会批准，患者本人及家属同意进行病例研讨。
1.2 患者信息- 姓名：张三- 年龄：45岁- 性别：男- 就诊时间：2021年8月1日1.3 病情概述患者因“反复咳嗽、咳痰伴发热”就诊，经过一系列检查，初步诊断为“复杂性肺炎”。
在治疗过程中，患者出现了多种并发症，包括心力衰竭、呼吸衰竭等。
经过多学科团队合作，患者病情得到一定控制，但仍有部分症状未缓解。
二、病例讨论2.1 诊断讨论- 呼吸科：根据患者病史、临床表现以及影像学检查，诊断为复杂性肺炎。
但患者病情进展较快，需进一步探讨病因。
- 心血管科：患者出现心力衰竭，可能与感染性心内膜炎有关，需进一步检查明确病因。
- 感染科：考虑患者可能存在病毒、细菌交叉感染，需完善相关病原学检查。
2.2 治疗讨论- 呼吸科：建议继续使用抗生素治疗，并根据病情调整剂量。
- 心血管科：建议使用ACEI类药物缓解心力衰竭，同时监测患者血压变化。
- 感染科：积极寻找病毒、细菌感染证据，针对性地使用抗病毒、抗细菌药物。
三、病例总结经过多学科团队合作，患者病情得到一定控制，但仍需密切观察病情变化。
下一步治疗计划如下：1. 继续使用抗生素治疗复杂性肺炎。
2. 使用ACEI类药物缓解心力衰竭，并监测患者血压变化。
3. 完善病原学检查，寻找病毒、细菌感染证据，针对性地使用抗病毒、抗细菌药物。
4. 加强患者营养支持，提高免疫力。
本病例研讨纪要仅供参考，具体治疗方案需根据患者病情变化进行调整。
感染性心内膜炎病例讨论
5%
6%
11%
18%
病原菌学变化
葡萄球菌位居首
位,链球菌已退至第 二位,其次为肠球菌
ICE=International Collaboration on Endocarditis; CoNS=coagulase-negative staphylococci. Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. JAMA. 2005;293:3012-3021.
病例介绍
查体：T36.5℃ P 99次/分 R 20次/分 BP 115/82mmHg 两肺呼吸音清，无啰音，心律齐，心音正常，心
尖区可及金属音。全腹柔软，无压痛，无反跳痛，无 腹部包块，肝脾未触及，肾脏未触及，肠鸣音正常， 四肢正常，神经系统未见异常。
凝血功能
4.11（外院Leabharlann 5.13（外院）5.16临床表现
（1） 发热：最常见的症状。起病隐匿，可 有全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻 等非特异性症状。可有弛张热，一般不超 过39℃，午后和晚上高热，常伴有头痛、 背痛和肌肉关节痛。
（2）心脏杂音：绝大多数病人有病理性杂音， 可有基础心脏病和（或）心内膜导致瓣膜 损害。
临床表现
（3）周围体征： ①瘀点：可出现在任何部位，以锁骨以上皮肤、口
传统的分类依据病情和病程将IE分为急性感染性心内膜炎（AIE） 和亚急性（SIE）感染性心内膜炎。前者由毒力强的病原体所致， 病情重，有全身中毒症状，未经治疗往往数天至数周内死亡； 后者病原体毒力低，病情较轻，病程较长，中毒症状少。
一例复杂性感染性心内膜炎致脓毒症患者抗菌药剂量调整的病例分析
51 Journal of China Prescription Drug Vol.17 No.6·医院药学·感染性心内膜炎治愈的关键在于清除赘生物中的病原微生物，抗菌药要求剂量大，且需静脉给药 [1]。
患者特殊的病理生理会影响抗菌药的PK/PD，只有通过优化抗菌药剂量给药方案，才能确保PK/PD达标。
现就1例肾功能不全合并低蛋白血症的感染性心内膜炎致脓毒症患者的抗菌药剂量调整的病例进行分析，旨在为临床合理用药提供参考。
1 病例概况1.1 病史资料患者男性，66岁，体重65 kg。
半年前于外院行心脏搭桥术、主动脉瓣膜置换术，左下肢取血管处伤口未愈合。
入院前2 d 无明显诱因出现高热、寒战，体温最高达42℃。
入院前1 d再次出现高热、寒战，伴恶心、呕吐，伴腹泻。
就诊于外院，予美罗培南 （2 g，q8h）抗感染。
入院诊断：①脓毒症；②胃肠炎；③肾功能不全；④心脏搭桥术后；⑤主动脉瓣置换术后。
1.2 抗感染治疗过程患者既往心脏手术病史，结合左下肢伤口情况及胃肠炎病史，不除外耐药革兰阳性球菌及肠杆菌科细菌引起的感染性心内膜炎所致脓毒症[1-2]，且外院已予广谱抗感染治疗。
入院第1天（d1）予万古霉素联合亚胺培南西司他丁抗感染。
d3，炎性指标及血肌酐（Cr）（详见表1）较前好转，液体出入量较大（详见表2）。
心脏彩超未发现赘生物形成。
d5，患者颈部周围延伸至胸前皮肤出现大面积红斑，压之褪色。
查万古霉素血清谷浓度（第4剂给药前取血），结果为14.96 μg/ml（最佳值为15～20 mg/L[3]）。
d1留取静脉血培养回报：金黄色葡萄球菌，头孢西丁筛选阳性，万古霉素、达托霉素、替考拉宁敏感。
d8，突发寒战，主动脉瓣膜听诊区可闻及病理性杂音。
d9，白蛋白明显降低（详见表1），左下肢伤口结痂，心脏彩超仍未发现赘生物形成。
查万古霉素血清谷浓度（d7给药前取血），结果回报为23.00 μg/ml。
麻省总医院ICU病例：感染性心内膜炎
诊断
感染性心内膜炎。
体征
心脏杂音、肺部啰音等。
病情分析
患者因感染性心内膜炎入住ICU，病情严重， 需要进行严密监测和积极治疗。
02 感染性心内膜炎的病理分 析
感染性心内膜炎的病因
病原体感染
01
感染性心内膜炎主要由各种病原体感染引起，如细菌、病毒、
真菌等。
心脏疾病
02
医疗质量
医生团队在诊疗过程中表现出了高度的专业素养和责任心，但在某 些方面仍存在改进空间，如加强患者病情的监测和评估等。
安全性
在医疗操作和用药方面未发现明显的不安全因素，但在患者转运和 交接等环节需要加强安全管理。
建议措施
加强医护人员的培训和教育，提高医疗质量和安全意识；建立完善的 医疗质量管理体系和安全监管机制，确保患者的诊疗安全。
对感染性心内膜炎的预防和控制的思考
预防措施
加强公众健康教育，提高对感染性心 内膜炎的认识和预防意识；加强医疗 机构的感染控制措施，减少感染性心 内膜炎的传播风险。
控制策略
建立完善的感染监测和预警系统，及 时发现并控制感染源；加强医疗废物 管理和处置，防止交叉感染的发生。
对医疗质量和安全性的反思和建议
感谢您的观看
THANKS
诊断方法和标准
诊断方法
通过患者的临床表现、体征、实验室 检查和心脏超声心动图检查，综合分 析以确诊感染性心内膜炎。
诊断标准
患者存在发热、心脏杂音、脾肿大、 贫血等症状，同时伴有血培养阳性、 超声心动图发现赘生物等表现，可诊 断为感染性心内膜炎。
治疗方法和过程
抗生素治疗
根据血培养和药敏试验结果，选择敏感抗生 素进行治疗，疗程一般不少于4-6周。
病例分析：感染性心内膜炎患者的病例分析
药物作用 抗炎治疗
药物 头孢曲松钠+0.9%氯化钠注射液100ml
用法用量 2.0g 1/日 静脉输液
2014-11-20 D7
病情变化：
Thank You
Thank you
小结
1
感染性心内膜炎抗菌药物选择
2
补钾
3
万古霉素
药物作用 抗炎治疗
药物
哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针 +0.9%氯化钠注射液 100ml
万古霉素 +0.9%氯化钠注射液 250ml
增强免疫 匹多莫德口服液
用法用量 4.5g q8h 静脉输液 500mg q8h 静脉输液 0.8g 3/日 口服
用药监护要点
万古霉素
? 20世纪60年代万古霉素纯度较低，上市初期临床需要进行 TDM,但随着万古霉素纯度提高，现在万古霉素剂量与血药浓度 的线性关系已经明确，临床中不需要常规进行 TDM。 常规作TDM适应证患者为： (1)目前推荐应用大剂量万古霉素来维持其血药谷浓度在 15~20 mg·L-1。并且长疗程的患者； (2)肾功能不全、老年人、新生儿等特殊群体患者； (3)合用其他耳、肾毒性药物的患者。
感染性 心内膜炎
抗菌药物治疗用药原则
? 应用杀菌剂。 ? 联合应用2种具有协同作用的抗菌药物。 ? 大剂量，静脉给药，需高于一般常用量，使感染部位达到有效浓度。 ? 长疗程，一般为4～6周，人工瓣膜心内膜炎需6～8周或更长，以降低复发率。 ? 由于血培养结果往往滞后，对于疑似IE、病情较重且不稳定的患者积极启动经
一例感染性心内膜炎的诊疗分析
一例感染性心内膜炎的诊疗分析发布时间：2023-02-28T02:13:57.850Z 来源：《健康世界》2022年24期作者：邱育[导读] 感染性心内膜炎是指由细菌、邱育上海市浦东新区康桥社区卫生服务中心上海市浦东新区201319感染性心内膜炎是指由细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等直接感染），而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，主要发生于器质性心脏病，比如心脏瓣膜病或先天性心脏病，且可以找到明确的致病微生物[1]。
其次，感染主要发生在室间隔缺损部位或心室壁内膜，且根据病程可分为急性和亚急性，症状来说急性感染性心内膜炎，发病突然伴随高热、寒战，热型为不规则热，全身毒血症症状明显，常表现为严重感染[2]。
亚急性感染性心内膜炎多数起病缓慢，伴随乏力、低热，但是症状没有特异性，全身感染症状轻，但病程长，大剂量抗生素及手术治疗是治疗感染性心内膜炎的主要方法[3]。
本研究中分析了1例感染性心内膜炎患者的诊疗过程，重点分析了感染性心内膜炎患者的治疗措施，具体报道如下：【临床资料】患者张XX，性别男，年龄82岁。
四年前因反复原因不明低热辗转多个医院，最终确诊为感染性心内膜炎。
此次因“间断发热伴胸闷心悸3月”于2018年10月18日就诊于上海交通大学医学附属仁济医院。
入院时体格检查： T 36.4℃、P 80次/分、R 20次/分、Bp 130/70mHg，神清，查体合作。
皮肤无黄染，双侧瞳大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏。
口唇稍紫绀，咽部无充血，伸舌居中。
颈软，气管居中，颈静脉略充盈。
胸廓对称，两肺呼吸音粗，可闻及少许湿性罗音。
心浊音界无扩大，心率80次/分，律不齐，各瓣膜区未及病理性杂音。
腹平，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛，双下肢无浮肿。
心脏超声提示：老年性瓣膜钙化伴反流（轻度）,左室舒张功能减退未见节段性室壁运动异常。
2018年12月7日心超：主动脉瓣赘生物形成0.2*0.6cm，伴中度反流。