慢性持续期哮喘患者的治疗和管理

慢性持续期哮喘患者的治疗和管理

写在课前的话

支气管哮喘是一种严重的全球健康问题，没有地域和种族局限性，也没有年龄和性别的明显差异。哮喘的控制必须长期而规范化，但是由于病人知识的缺乏和重视程度不够等原因，病人往往在急性发作期时能够很好地服从治疗，症状缓解后往往不能按医生的要求规范用药。因此，需对哮喘患者进行健康宣教与跟踪管理，提高患者的防治依从性，从而减少哮喘发作，维持长期稳定，提高生活质量，减少医疗经费开支。对哮喘患者的健康教育和管理是至关重要的。本文就慢性持续期哮喘患者治疗和管理的相关内容进行介绍。

一、哮喘控制概述

（一）支气管哮喘的分期

支气管哮喘是由多种细胞和组分参与的慢性持续性气道炎症性疾病。分为急性发作期和慢性持续期。

慢性持续期指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。由于气道炎症持续存在，因此对慢性持续期的管理和治疗是治疗哮喘的关键环节。

（二）管理目标

1．达到并维持哮喘症状的控制

2．预防哮喘的急性发作

3．尽可能使肺功能维持在接近正常水平

4．保持正常活动（包括运动）的能力

5．避免哮喘药物的不良反应

6．防止哮喘导致的死亡

上述管理目标中，达到并维持哮喘症状的控制是根本环节，是达到其他管理目标的基础。

（三）哮喘临床控制

（六）基于哮喘临床控制的管理策略

从临床控制出发，以临床控制为基础，对患者进行规律的治疗、监测，辅以一定的教育，来达到临床控制的目标。

二、治疗

（一）长期治疗方案的制定

长期治疗方案的制定主要从以下三个方面考虑：第一，以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。第二，考虑药物的疗效及其安全性。第三，考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。综合各种情况，从而制定合理的长期治疗方案。

（二）哮喘患者长期治疗方案可分为5步

第1级第2级第3级第4级第5级

哮喘教育、环境因素控制

按需使用β

2 激动剂

按需使用速效β2激动剂

控制治疗方案选择1种选择1种增加1种或

1种以上

增加1种或

1种以上

低剂量ICS 低剂量ICS＋

长效β2激动剂

中高剂量

ICS＋

口服糖皮质

激素（最低剂

长效β2激

动剂

量）

白三烯调节剂中高剂量ICS 白三烯调节

剂

抗IgE治疗低剂量ICS＋

白三烯调节剂

缓释茶碱

低剂量ICS＋

缓释茶碱

五级治疗方案中，哮喘教育及环境控制均为必须。对于任何一级治疗方案，患者都可按需使用速效β2 激动剂，辅以控制性的药物，除第1级方案不包括控制药物以外，2至5级都是以控制性药物为基础的。

初始治疗方案的确定，对于未经过治疗的持续性哮喘患者，治疗应从第2级开始。若初始症状提示哮喘未控制，治疗则从第3步开始。即初始治疗方案的选择不以患者病情严重程度的分级来确定。

对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重度不同，长期控制哮喘的药物推荐使用：吸入低剂量激素；口服缓释茶碱；吸入激素联合口服缓释茶碱；口服激素和缓释茶碱。

（三）基于哮喘临床控制的管理模式

选择初始治疗方式以后，还要对病人进行后续的管理。需要定期评估来调整治疗方案，

达到哮喘的控制，同时还需要进行长期的监测并维持哮喘的控制。

（四）药量调整建议

控制水平治疗建议

控制确定并维持最低控制剂量

部分控制考虑升级治疗以达到哮喘控制

未控制升级治疗直至达到哮喘控制

推荐的减量方案：

1．单独吸入中－高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50％；

2．单独吸入低剂量吸入激素的患者，可改为每日1次用药；

3．吸入激素和长效β2受体激动剂联合用药的患者，将吸入激素剂量减少50％，仍继

续使用长效β2受体激动剂联合治疗,当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合

用药或停用长效β2受体激动剂，单用吸入激素治疗。

若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停

用药物治疗。

需要注意的是减量或停药方案缺乏大规模的询证医学证据，仅停留在专家建议水平，

因此临床上需结合患者病情的实际情况，进行综合考虑。

在降级治疗阶段，应多久对患者进行评估？（参考全球哮喘防治创议GINA）

（五）随访

起初，对于重度患者，应每周随访一次；对于稳定期患者应每月随访一次。

随访内容应包括，用药情况，吸入技术，预防措施落实情况，病情控制水平，PEF。

（六）评估哮喘临床控制的工具

哮喘控制测试 (ACT) 、哮喘控制问卷 (ACQ) 、哮喘治疗评估问卷（ATAQ）是经证实的、用于评估哮喘控制的工具，通过提供具体数值区分哮喘控制的不同水平。这些工具不仅被推广用于研究，也用于基层医疗单位患者的监测。这些工具可改善对哮喘控制的评估，并提供可反复使用的客观指标，有助于改善医生和患者间的交流。

图为哮喘控制测试 (ACT)，评分标准为25分：完全控制；20～24分：部分控制；＜20分：未得到控制。

（七）医患之间的合作关系

建立医患之间的合作关系，是实现有效的哮喘管理的首要措施。

建立医患之间的合作关系的目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理计划，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在症状和（或）PEF提示哮喘控制水平变化的情况下，针对控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制。

（八）哮喘教育

患者教育是建立医患之间的合作关系最基本的环节。

哮喘教育可以通过可开办联谊会、哮喘学校、俱乐部等集中行系统的哮喘教育和经验交流；