从病例看人胰岛素治疗方案的转换

起效时间
最大作用时间
作用持续时间
如何克服目前胰岛素治疗局限性？
门冬胰岛素30提供更理想的治疗选择
灵活
• •
剂量充分优化，血糖持续 改善，但不增加低血糖
1
• 紧邻餐前注射
3 3
注射时间 安全控糖
• 必要时，餐后立即给药
对比预混人胰岛素，显著 减少重度低和夜间低血糖 风险 2
1. Yang WY, et al. Journal of Diabetes Investigation. 2015.accepted 2。Davidson JA, et al. Clin Ther. 2009;31 (8): 1641-51. 3. 诺和锐®30产品说明书
安心控糖，平稳达标
-----病例分享
石河子大学医学院第一附属医院内分泌科 苏向辉
主诉
• 患者男性，47岁，机关职员
• 主诉：发现血糖升高7年，反复发作出汗、心悸10余天
现病史
• 7年前，体检发现空腹血糖升高。化验空腹血糖9.9mmol/L，2小时OGTT 16.1mmol/L，HbA1c 8.8%，尿酮体（-）。予二甲双胍治疗，1g一日两次。 • 2年前，因血糖控制不佳，二甲双胍1g一日两次联合格列美脲4mg 一日一次； • 5个月前，停用格列美脲，二甲双胍1g一日两次联合诺和30R 早6u，晚6u；
身高171cm，体重 74 kg，BMI 25.3kg/m2 • 心肺腹无阳性体征。 • 双下肢足背动脉搏动可及，无减弱。
辅助检查
14 12
8点血糖谱
早餐后2h
12.5
午餐后2h
晚餐后2h
11.7 7.8 5.6
午餐前 晚餐前
12.8
血糖(mmol/L)
10 8 6
6.5
早餐前
7.2 3.7
10.0mmol/L 7.0mmol/L 3.9mmol/L
• 现根据血糖调整治疗方案为：二甲双胍 早1g，晚0.5g，诺和30R现剂量为 早
14u，晚12u； • 10余天来反复出现出汗、心悸，进食后可缓解。
既往史、个人史及家族史
• 既往史：无高血压及冠心病病史，高血脂血症1年，未口服降脂药物
治疗。 • 个人史及家族史：母亲患糖尿病。
查体
• 生命体征：P78次/分，R20次/分，T 36.5℃，BP 130/75 mmHg，
• 心悸、焦虑、出汗、饥饿感
• 中枢神经系统
• 神志改变 • 认知障碍 • 抽搐 • 昏迷
中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942
低血糖分类
严重低血糖
• 需要他人帮助 • 常有意识障碍 • 低血糖纠正后神经系统症状改 善 • 血糖≤3.9mmol/L
无症状性低血糖
• 无低血糖症状
症状性低血糖
制目标
• 注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病 • 建议患者经常进行自我血糖监测，有条
• 注意长效磺脲类药物或中长效胰岛素所
致低血糖不易纠正持续时间较长，可能 需要长时间葡萄糖输注 • 意识恢复后至少监测血糖24-48小时
件者可动态监测血糖
• 对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急 救卡；儿童或老年患者的家属要进行相 关培训
中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942
去除低血糖可能诱因
无饮酒史 规律晚餐后步行，
酒精摄入 运动增加 未按时就餐/ 进食过少
胰岛素或胰岛素促泌剂
人胰岛素30R
近期无明显活动量增加
偶有注射胰岛素后 忘记进食，或进食减少
中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942
精蛋白生物合成人胰岛素注射液30R补充
治疗困境
低血糖诊断
晚餐后高血糖 ↑晚餐前 胰岛素剂量 • 非糖尿病患者：血糖〈2.8 mmol/L； • 接受药物的糖尿病患者：血糖≤3.9
↓晚餐前 胰岛素剂量
夜间低血糖
mmol/L
• 该患者夜间血糖3.7mmol/L
中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942
低血糖临床表现
• 交感神经兴奋
6.2~7.8mmol/L 晚餐前剂量 + 2U
16U→18U
8
餐后达标
<10mmol/L
餐前达标
4
早餐前 既往3天自测血糖 最低值(mmol/L)
4.4~7.0mmol/L
早餐
早餐后 午餐前
午餐
午餐后
晚餐
晚餐前 晚餐后 睡前
6.6
10.7
6.1
10.4
6.7
11.3
6.5
门冬胰岛素30剂量调整过程-4 再根据晚餐前血糖 调整早餐前注射剂量
荟萃分析：门冬胰岛素30较预混人胰岛素重度低血糖风险降低 55%，夜间低血糖风险降低50%
比值比（95%CI) P
重度低血糖
0.45(0.22-0.93)
<0.05
夜间低血糖
0.50(0.38-0.67)
<0.01
0.1 0.2
1
10
20
门冬胰岛素30更优
人胰岛素30R更优
Davidson JA, et al. Clin Ther. 2009;31 (8): 1641-51.
出于对疗效、安全性的考虑，进行胰岛素方案调整
诺和锐®30产品说明书
联合口服药策略是获得良好控糖效果的关键之一
国内外专家共识建议： 口服降糖药 二甲双胍 α 糖苷酶抑制剂 是否与门冬胰岛素30bid联用 √ √
胰岛素促泌剂
TZD类药物
不建议同时使用
视个体情况而定
1. Unnikrishnan, et al. Int J Clin Pract, 2009; 63: 1571–1577. 2.中华医学会内分泌学分会. 药品评价 2013年
®
素）
30R （ 诺和灵含30％短效中性可溶性人胰岛素及70％中效低精蛋白锌的预混人胰岛 2010 中国 2* 型糖尿病防治指南
门冬胰岛素30的组成
—— 预混胰岛素类似物
提供基础胰岛素，控制空腹血糖 提供餐时胰岛素，控制餐后血糖
预混人胰岛素类似物——门冬胰岛素30
门冬胰岛素30
10-20分钟 1-4小时 24小时
16U→18U 16
血 糖 12 ︵ mmol/L)
18U
6.2~7.8mmol/L 早餐前剂量 + 2U
8
餐后达标
<10mmol/L
餐前达标
血糖≤3.9mmol/L 再给予15g葡萄糖口服
血糖<3.0mmol/L 继续给予50%葡萄糖60ml
中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942
低血糖的诊治流程 3
低血糖已纠正
• 了解发生低血糖的原因，调整用药。伴 意识障碍者，还可放松短期内的血糖控
低血糖未纠正
• 持续静脉滴注5%或者10%的葡萄糖或加 用糖皮质激素
• 尿微量白蛋白阴性 • 眼底照相正常 • 周围神经测定正常 • 颈动脉及下肢血管B超无异常。
病例特点
• 中年，病程7年，体型偏胖，无糖尿病并发症。
• 7年前血糖升高，最初使用一种口服降糖药，后改为两种口服药联合，现
使用口服药联合胰岛素治疗。
• 近10余天反复发作出汗、心悸，进食后缓解。
临床诊断
门冬胰岛素30的剂量调整方案
+6U
餐前血糖水平(mmol/L)
10.0 7.9 7.8
需调整剂量的 时间点 早餐前
调整剂量所依据的血 糖（BID） 前一天晚餐前血糖
+4U +2U
晚餐前
早餐前血糖
6.2 6.1 4.4
• 根据既往3天血糖最低值调整剂量； 0 -2U • 可每周调整一次剂量
Yang WY, et al. Curr Med Res Opin. 2013;29(12):1599-1608； Wenying Yang et al, Diabetes Care. 2008; 31: 852-856
治疗的困境
14 12
8点血糖谱
早餐后2h
12.5
午餐后2h
晚餐后2h
11.7 7.9 5.6
午餐前 晚餐前
12.8
血糖(mmol/L)
10 8 6
6.5
早餐前
7.2 3.7
10.0mmol/L 7.0mmol/L 3.9mmol/L
4
2 0
6:00
9:00
11:00
14:00
17:00
20:00
22:00
8
餐后达标
<10mmol/L
餐前达标
4
早餐前 既往3天自测血糖 最低值(mmol/L)
4.4~7.0mmol/L
早餐
早餐后 午餐前
午餐
午餐后
晚餐
晚餐前 晚餐后 睡前
6.7
11.4
6.5
11.2
7.1
11.8
6.9
门冬胰岛素30剂量调整过程-3 再根据早餐前血糖 调整晚餐前注射剂量
16U 16
血 糖 12 ︵ mmol/L)
26.0% 40.7% 8.3% 5.7% 14% 5.3%
79%的临床医生认为 对低血糖的担忧限制了积极控糖
Байду номын сангаас
相当数量接受胰岛素治疗的患者并 未达到良好的血糖控制水平
85% 90%
p<0.05
若不必顾虑低血糖风险，我会对
患者进行更加积极的治疗
0 20 40 60 比例 (%)
72% 79%
p<0.05
起始剂量 • 每日一次：0.2单位/公斤体重/天，晚餐前注射。 • 每日二次：0.4-0.6单位/公斤体重/天，按1：1比例分配到早餐前和晚餐前 剂量调整 • 每日一次：根据空腹血糖调整胰岛素用量，直至空腹血糖达标 • 每日二次：根据空腹血糖、早餐后和晚餐前后血糖, 分别调整早餐前和晚餐前胰岛素剂量 调整频率： • 根据血糖水平，每3到5天调整一次，每次调整1到4个单位
1.2型糖尿病 2.高脂血症
病例分析：既往治疗是否合理
初 诊 时
2 年 前
给予二甲双胍 +格列美脲
胰岛素起始 2013 CDS指南：2种 口服药联合治疗而血糖 仍不达标，可加用胰岛 素
5 月 前
中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942
治疗的困境
14 12
8点血糖谱
早餐后2h
12.5
午餐后2h
晚餐后2h
11.7 7.8 5.6
午餐前 晚餐前
12.8
血糖(mmol/L)
10 8 6
6.5
早餐前
7.2 3.7
10.0mmol/L 7.0mmol/L 3.9mmol/L
4
2 0
6:00
9:00
11:00
14:00
17:00
20:00
22:00
3:00
人胰岛素30R 14u
人胰岛素30R 12u
3:00
人胰岛素30R 14u
人胰岛素30R 12u
在该病例中，门冬胰岛素30剂量调整过程-1 首先根据早餐前血糖 调整晚餐前注射剂量
14U 16
血 糖 12 ︵ mmol/L)
7.9~10.0mmol/L 晚餐前剂量 + 4U
12U→16U
8
餐后达标
<10mmol/L
餐前达标
4
早餐前 既往3天自测血糖 最低值(mmol/L)
无法检测血糖， 暂时按低血糖处理
意识清晰： 口服15~20g糖类食品（葡萄糖为 佳）
意识障碍： 50%葡萄糖20ml静推
中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942
低血糖的诊治流程 2
每15分钟监测一次血糖
血糖3.9mmol/L以上 但距离下次就餐1个小时 以上，给予含淀粉或蛋白 质食物
4
2 0
6:00
9:00
11:00
14:00
17:00
20:00
22:00
3:00
诺和30R 14u
诺和30R 12u
辅助检查
• 生化：
• HbA1c 8.3%
• 空腹C肽 0.235nmol/L • ICA，IAA，GAD抗体阴性 • 酮体（-）
• 肝肾功能、电解质无异常
• 血脂：TG 1.8mmol/L↑↓ ,TC 6.01 mmol/L↑，HDL 1.04mmol/L↓， LDL 3.4mmol/L ↑
• 血糖≤3.9mmol/L • 且有低血糖症状
中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942
可疑症状性低血糖
• 出现症状
• 但未检测血糖
低血糖的危害
直接危害 低血糖是急诊就诊和住院主要原因之一
重度低血糖增加死亡风险
间接危害 对低血糖的担忧，限制了积极控糖
中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942
在内分泌药物所导致的急诊住院中， 95%的患者是因为低血糖住院
诊断 (AE表现)
伴意识丧失或癫痫发作
伴精神状态改变或其他神经后遗症 低血糖 伴心血管后遗症 伴虚弱或呼吸困难 伴其他或非特异性后遗症 其他
Budnitz et al. N Engl J Med 2011;365(21):2002
事件比例
100
80
*GAPP2研究：一项纳入全球8个国家的临床医生(1250名)和T1DM/T2DM患者(1500例)的横断面研究， 通过网络问卷调查降糖治疗中的胰岛素使用情况
Peyrot M et al. Diabet Med 2012;29:682–689.
低血糖的诊治流程 1
怀疑低血糖，应立即检测血糖水平
4.4~7.0mmol/L
早餐
早餐后 午餐前
午餐
午餐后
晚餐
晚餐前 晚餐后 睡前
7.9
12.9
6.9
11.5
7.8
13.5
7.3
门冬胰岛素30剂量调整过程-2 再根据晚餐前血糖 调整早餐前注射剂量
14U→16U 16
血 糖 12 ︵ mmol/L)
16U
6.2~7.8mmol/L 早餐前剂量 + 2U