老年骨科手术麻醉评估(ppt)

： Ø 俯卧位时，腔静脉可能处于最高位置，如再将髋关节以下的肢体放低，静脉
回流则更困难，心排血量可明显降低。 Ø 体位性低血压：对于年迈体衰、循环代偿功能差者，以及在某些药物的影响
下，则难以自身代偿，体位性低血压可引起重要器官的灌注障碍和功能改变。
➢ 呼吸：
➢ 俯卧位的气道管理
➢ 药物影响：NSAIDs，激素，抗凝药
➢ 长期卧床：影响心肺代偿功能，深静脉血栓形成 ➢ 术中失血
围术期风险评估
Ø心血管功能 Ø呼吸功能 Ø深静脉血栓形成
影响手术风险性的因素
v 不可变因素：指在特定情况下，人为的努力是 不能改变的。例如，患者的年龄、疾病和手术 类型、手术治疗的紧急程度、并存疾病及在当 前医疗技术条件下难以纠正的病理生理改变、 医疗单位或参与医疗人员的技术、经验和应变 能力等。
v 可变因素：可变因素是指经过人为的努力可以 纠正或改善的因素，主要指术前患者的病理生 理状态，即病理性危险因素，其中绝大多数是 可以通过积极的医疗措施调整到最佳状态的。
v 术前准备的目标：是对病理性危险因素进行充 分评估，尽可能纠正或改善，使患者的各器官 功能处于最佳状态，以降低麻醉的风险性。
手术后30天内的死亡率
老年骨科手术麻醉 评估(ppt)
（优选）老年骨科手术麻醉评估
麻醉信息化管理系统
北京大学人民医院麻醉科春节团拜会
➢ 西方发达国家规定，65岁为退休年龄； ➢ 1982年联合国老龄问题会议提出，60岁为老
年期开始，出现比较明显的衰老特征； ➢ 新的划分：44岁以下为青年
45~59岁为中年 60~74岁为老年前期 75~89岁为老年 90岁以上为长寿
ASA病情分级和围术期死亡率
分级 标
准
Ⅰ 无并存病的健康病人
Ⅱ 除外科疾病外，有轻度
并存病，功能代偿健全
Ⅲ 并存病较严重，体力活动
受限，尚能应付日常工作
Ⅳ 并存病严重，丧失日常工
作能力，常面临生命威胁
Ⅴ 无论手术与否，生命难以
维持24小时的濒死病人
耐受性 死亡率(%)
良好
0.06~0.08
良好
0.27~0.40
Ø 60岁以下的成年手术病人仍达1.2%， Ø 60~69岁病人达2.2%， Ø 70~79岁病人达2.9%， Ø 80岁以上病人达5.8%~6.2%， Ø 90岁以上高龄病人达8.4%。 Ø 80岁以上急诊行腹部手术可达9.7%， Ø 70岁以上行剖胸手术可达17%， Ø 90岁以上接受大手术高达19.8%。
Ø 心肌发生棕色萎缩，心肌ATP酶活性下降，植物神经敏感性降低等，导致心 肌收缩力降低，心律调节功能障碍，心功能减退；
Ø 血管硬化及心脏结构改变，心肌缺血，心血管系统的顺应性降低，代偿能力 下降。
Ø 心脏储备功能降低，在应激状态下容易发生心肌缺血、心律失常、心功能障 碍。
呼吸系统
Ø 气道上皮和粘液腺退行性变，纤毛运动减弱，小气道病变引起； Ø 肺毛细血管床减少和硬化，肺间质纤维化，使肺泡弹性减弱、萎缩变小； Ø 胸廓及呼吸肌力的减弱，导致肺活量减少和残气量增加； Ø 非表面活性物质生成减少和活性降低。 Ø 气道防御功能下降，气道阻力增加，氧合功能降低，易引起肺部感染和呼吸
减弱
充分准备
1.82~4.30
风险很大
充分准备
7.80~23.0
不宜择期手术
9.40~50.7
对ASA分级与心脏骤停的相关性分析
Ø 在围术期大多数心跳骤停病例发生在 Ⅲ~Ⅳ级病人，其成活率为48%；
Ø 发生于Ⅰ~Ⅱ级者约占心跳骤停总数的 25%，成活率为70%
Ø 说明病情越重，发生心跳骤停者越多， 成活率也越低
老年骨科患者病理生理特点
生理性衰老
Ø 随着年龄的增长，人体各器官及组织细胞的功能出现退行性变或衰退状态。 Ø 人体结构成分的变化：水分减少，脂肪增多； Ø 细胞数减少，器官及体重减轻； Ø 器官功能衰退，主要表现在各器官的储备功能降低，适应能力下降，抵抗力
减退。
神经系统
Ø 中枢神经系统对多种神经递质的合成能力减弱，如乙酰胆碱、多巴胺、去甲 肾上腺素、5-羟色胺等，导致意识障碍，精神淡漠、痛阈降低等；
❖ 老年病人并存其他疾病，其脏器功能和/或功 能储备能力将进一步减退，手术麻醉的风险性 也进一步增加。例如，术前合并高血压、糖尿 病或肾功能衰竭者：
➢ 围术期心肌梗死的发生率可达5.1%，
➢ 心脏猝死的发生率可达5.7%，
➢ 心肌缺血的发生率可达12%~17.7%。
❖ 其他危险因素：ASA级，手术时间、创伤程度、 急诊及全身营养状况等。
Ø 神经细胞树突变短、减少，膜代谢障碍，使运动和感觉神经纤维对冲动的传 导速度减慢；
Ø 交感与副交感神经逐渐变性，引起植物神经功能紊乱，易引起心律失常、体 位性低血压等。
Ø 生理代偿能力降低，对药物耐量减少，药物作用时间减慢并延长。
循环系统
Ø 心内传导系统与心脏纤维支架间发生纤维化或钙化退行性变，导致心脏传导 阻滞；
2007人民医院麻醉总数14782例
➢ 年龄>65岁： ➢ 年龄>80岁：
2856例 19.3% 281例 1.9%
➢ 骨科手术总数：
➢ 年龄>65岁： ➢ 年龄>80岁：
2446例 16.6% 752例 30.7% 96例 4.0%
老年骨科患者病情评估
p老年骨科患者病理生理特点 p老年骨科患者病理生理特点 l生理性衰老 l神经系统 l循环系统 l呼吸系统 l体位对生理的影响 l疾病、药物等因素的影响 p围术期风险评估 l心血管功能 l呼吸功能 l深静脉血栓形成
Goldman心脏并发症风险指数
因
素
充血性心衰(第三心音奔马律或颈V怒张)
近6个月内有急性心肌梗塞
非窦性心律或房性早搏
室性早搏>5次／分
年龄>70岁
急诊手术
腹内，胸内或主动脉手术
严重主动脉瓣狭窄
危重病人(PaO2<60mmHg,PaCO2>50或K+<3.0)
➢ 限制性通气障碍，注意体位的放置
➢ 研究表明，健康人或肥胖者在俯卧位时，对 胸肺顺应性无明显影响，可使功能余气量明 显增加并改善氧合功能。对急性肺损伤病人， 俯卧位可改善肺泡膨胀程度和通气功能，尤 其是近背侧肺泡。结果使肺容量增加，肺泡 的血流灌注发生重新分布，使肺泡的通气/ 灌流比例改善。
➢ 疾病的影响：脊柱侧弯、脊柱强直