胸膜基本病变的影像
胸膜基本病变影像学表现
胸膜基本病变影像学表现胸膜基本病变影像学表现胸膜是覆盖在胸腔脏器表面和胸壁内的一层薄膜。
胸膜病变是指影响胸膜的各种疾病，其影像学表现在临床诊断和治疗中起着重要作用。
本文将详细介绍胸膜基本病变的影像学表现，以帮助临床医生更准确地诊断和评估患者的疾病情况。
一：胸膜积液胸膜积液是指胸膜腔内积聚过多的液体。
常见的影像学表现包括：1. 侧位胸片示胸膜腔模糊，并显示一定的液平面。
2. B超检查可见液体积聚，有压迹反应。
3. CT扫描可显示胸膜腔内液体积聚，可帮助确定积液的性质和范围。
二：胸膜增厚胸膜增厚是指胸膜的厚度异常增加。
常见的影像学表现包括：1. 侧位胸片示侧胸壁弧线变直。
2. B超检查可见胸膜腔增厚区域呈低回声。
3. CT扫描可显示胸膜腔内增厚区域，可进一步评估增厚的程度和范围。
三：胸膜钙化胸膜钙化是指胸膜内沉积钙盐的情况。
常见的影像学表现包括：1. 侧位胸片示胸膜内出现散在或团块状钙化影像。
2. CT扫描可显示明显的胸膜钙化区域，钙化密度高。
四：胸膜增生胸膜增生是指胸膜组织异常增生导致胸膜增厚。
常见的影像学表现包括：1. 侧位胸片示胸腔内胸膜增厚、胸膜弧线变直。
2. B超检查可见胸膜腔增厚区域呈低回声。
3. CT扫描可显示胸膜腔内增厚区域，帮助评估增生的范围和程度。
五：胸膜肿瘤胸膜肿瘤是指胸膜内恶性或良性肿瘤的存在。
常见的影像学表现包括：1. 侧位胸片示胸腔内胸膜增厚、胸膜弧线变直。
2. B超检查可见胸膜腔增厚区域呈低回声。
3. CT扫描可显示胸膜腔内增厚区域，帮助评估肿瘤的范围和邻近组织的受累情况。
附件：1. 胸膜积液CT图像示例2. 胸膜增厚B超图像示例3. 胸膜钙化侧位胸片示例4. 胸膜增生CT图像示例5. 胸膜肿瘤B超图像示例法律名词及注释：1. 积液：胸腔或其他腔隙内异常积聚的液体。
2. 增厚：组织或器官的厚度异常增加。
3. 钙化：组织或器官内钙盐的沉积。
4. 增生：组织或器官的细胞数量的增加。
肺与胸膜病变的基本影像表现
9.肺不张
右 肺 上 叶 不 张
右肺中叶不张
右 肺 下 叶 不 张
一 侧 肺 不 张 （ 支 气 管 异 物 吸 入 致 ）
三、胸膜病变
1.胸腔积液
中 等 量 胸 腔 积 液
包 裹 性 胸 腔 积 液
右 侧 叶 间 积 液
2.气胸
左 侧 液 气 胸
3.胸膜肿块
谢谢！
内的空气被病理性物质索替代，这些病理性物质可以是炎性 渗出液、血液、水肿液，增生的肉芽组织等。肺实质病变表 现为斑片状、腺泡结节状影。
肺间质—指支气管、血管、细支气管或肺泡壁间的结缔组
织。间质性病变变性为条索状、网状、蜂窝状以及较广泛的 小颗粒状影。
二、肺部病变：
1.渗出性病变
右 上 型 肺 结 核 干 酪 性 肺 炎
Ⅲ
—
2.增殖性病变：
3.纤维化
Ⅲ ( )
化 期 块 状矽 肺 影 大 面 积 纤 维
4.钙化
5.空洞
右 下 肺 脓 疡
癌 性 偏 心 性 空 洞
6.空腔
7.肿块
右 上 中 央 型 肺 癌 倒 形 征Leabharlann S周 围 型 肺 癌
两 肺 转 移 性 肿 瘤
8.肺气肿
肺与胸膜病变的基本影像表现
一、几个常用基本概念 二、肺部病变 三、胸膜病变
一、几个常用基本概念
肺影像学分区：
肺门—由肺动脉、肺静脉、支气管、
及其周围的结缔组织所构成。
淋巴管、神经
肺纹理—自肺门向外放射呈树枝状阴影，由肺血
管、支气管、淋巴管的阴影组成。
肺实质—指肺泡腔。肺实质病变，在大体病理上为肺泡腔
胸膜病变X线表现
胸膜肥厚、粘连及钙化
胸膜炎性纤维素渗出、肉芽组织增生、外伤出血机化均可引起胸膜肥厚、粘连及钙化。胸 膜增厚pleural thickening与粘连adhesion常同时存在。轻度局限性胸膜肥厚、粘连多发生 在肋膈角区。胸膜钙化cealcification多见于结核性胸膜炎、出血机化和尘肺。
X线检查：局限胸膜肥厚、粘连常表现为肋膈角变浅、变平、膈运动轻度受限。广泛胸膜 肥厚粘连时，可见患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，肺野密度增高，肋膈角近似直角或闭锁， 横膈升高且顶变平，横膈运动微弱或不动，纵隔可向患侧移位。胸膜钙化时在肺野边缘呈 片状、不规则点状或条状高密度影。包裹性胸膜炎时，胸膜钙化可呈弧线形或不规则环形。
胸膜钙化影 像学特征
·肋软骨边缘钙化
①胸膜钙化可为点状、线状、条状、片状或多数钙化斑聚集成的斑块状，密度甚高。CT片中其 CT值通常为100HU以上。在大片增厚的胸膜影中的钙盐沉着多在近脏层胸膜处，且成条状分布。 如在侧胸壁处的胸膜增厚并有钙化，则在正位胸片中可见钙化阴影与胸壁之间有一层软组织影 即增厚的胸膜影。 ②有的胸膜钙化呈套壳样包在脏层胸膜外面，与骨性胸廓间有一定的距离。 ③在胸壁包裹积液中的钙化多为斑点状且聚集成圆形或卵圆形，不同的斜位检查可显示钙化在 胸膜面而不在肺野内。 ④尘肺中的胸膜钙化常呈条状或斑片状，双侧性分布的多见。横隔胸膜钙化为其特征。
斜裂积液
肺底 积液
肺底积液：液体聚积在肺底与膈之间，右侧多见。
•
包裹性积液
影像学表现：胸廓对称，气管 居中，左侧肺野区域可见大片 致密影，肋膈角及Байду номын сангаас顶影消失， 肋间隙变宽，纵隔向左侧偏移， 两侧肺门不大，心影不大，两 侧胸膜未见明显增厚，右侧肋 膈角尚锐利。诊断：右侧胸腔 积液。
呼吸系统疾病的影像诊断-胸膜、膈肌病变
影像学表现
X线：突入肺野的结节，呼吸时随肋骨运动 （肺内肿块随膈肌运动）
CT：
➢局限性间皮瘤：
• 呈扁丘形或球形实性软组织密度影，表面光滑或 轻度凹凸不平，瘤内钙化少见，与邻近胸膜夹角 为钝角和锐角（较大和带蒂肿瘤）
• 有蒂间皮瘤可随体位变化而移位（有蒂皆为良性）
• 从叶间发生的间皮瘤可呈梭形，有时需与叶间积 液鉴别（密度不同）
病理：
➢起源于脏层或壁层胸膜，以前者多见（75%） ➢大体病理分为局限型与弥漫型，前者多为良性，
后者均为恶性，弥漫型又分为上皮型、纤维肉 瘤型和混合型，以上皮型最多 ➢发病原因不明，弥漫型约半数与石棉接触有关
临床：良性胸膜间皮瘤可无症状，恶性 可表现为胸痛（多为剧痛）、呼困、咳 嗽、消瘦，部分有肥大性肺性骨关节病
• 结核性，干酪病变或结核空洞破溃到胸膜引起，或结核病 变经淋巴道侵及胸膜
• 化脓菌引起，可为肺脓肿、大叶性肺炎等累及
➢ 临床：急性期可有高热、气急、胸痛；慢性期中毒 症状减轻，呈慢性消耗性疾病体征；胸腔积脓和胸 膜肥厚、粘连，可继发胸廓塌陷
影像学表现
胸腔游离或包裹性积液 并发支气管胸膜瘘，可见气液平面 慢性期可见胸膜肥厚、粘连、钙化，肋
➢病理上表现为胸膜增厚，形成结节或肿块， 有的呈粟粒状或针头状结节弥漫分布于胸膜 表面
➢常伴胸腔积液，常为血性，蛋白含量高 ➢多数患者有咳嗽，呼困，胸痛，胸部沉重感
及体重下降，少数无明显症状
影像表现
来自乳癌、肺癌、淋巴瘤的转移瘤可仅表现为 胸腔积液，手术证明胸膜面有多发粟粒灶
实性成分表现为多发结节灶或肿块，形态多呈 梭形，丘状或半圆形，与胸壁钝角相交；当胸 膜增厚超过1cm时，强烈提示肿瘤存在；纵隔 胸膜增厚明显
胸膜基本病变影像学表现
胸膜基本病变影像学表现胸膜是覆盖在肺部表面和胸腔内壁的双层薄膜结构。
胸膜病变是指影响胸膜的各种疾病，如感染、炎症、肿瘤等。
本文将详细介绍胸膜基本病变的影像学表现，以供参考。
一、感染性病变⒈细菌性胸膜炎●影像学表现：胸腔积液，表现为一侧或双侧胸腔积液征象。
胸膜增厚，表现为胸膜增粗、不规则。
肺叶膨胀不良。
●注意事项：应注意不同病原体所致的胸腔积液特点及病灶的其他表现。
⒉结核性胸膜炎●影像学表现：胸腔积液，常为单侧。
胸膜增厚，表现为胸膜局限性或弥漫性增厚。
胸腔内结核结节及钙化灶。
肺门淋巴结增大。
⒊真菌性胸膜炎●影像学表现：胸腔积液。
胸膜增厚，可表现为胸膜结节状改变。
胸腔内真菌球。
二、炎症性病变⒈弥漫性纤维胸膜炎●影像学表现：胸膜弥漫性、对称性增厚。
胸腔积液。
⒉封闭性胸膜炎●影像学表现：胸腔内积液。
胸膜增厚，表现为局限性或弥漫性胸膜增厚。
胸腔内粘连。
三、肿瘤性病变⒈放射线引起的胸膜病变●影像学表现：胸膜增厚，表现为胸膜不规则、结节状增厚。
⒉肿瘤性胸膜炎●影像学表现：胸腔积液。
胸膜增厚，表现为胸膜结节状增厚或局限性胸膜增厚。
胸腔内实性肿块。
⒊转移瘤●影像学表现：胸腔积液，为多侧胸腔积液。
胸膜增厚，可表现为胸膜结节状增厚或局限性胸膜增厚。
胸腔内转移瘤。
四、其他病变⒈血肿性胸膜炎●影像学表现：胸腔积液，为胸腔内血液积聚。
胸膜增厚，表现为胸膜结节状增厚。
⒉胸膜间皮瘤●影像学表现：胸腔积液，为单侧或双侧胸腔积液。
胸膜增厚，呈结节状或局限性增厚。
局部胸膜钙化。
⒊弥漫性胸膜粘连●影像学表现：双侧胸腔内粘连，呈板状、著书状或胸膜瓦解样改变。
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法律名词及注释：⒈胸膜病变：指影响胸膜的各种疾病，如感染、炎症、肿瘤等。
⒉影像学表现：指通过影像学检查所观察到的相关病变特点。
⒊胸腔积液：指胸膜腔内液体积聚，可为炎症性、出血性或恶性等。
⒋胸膜增厚：指胸膜的厚度异常增加，可为炎症、肿瘤等所致。
⒌胸腔内结核结节及钙化灶：指结核菌引起的胸腔内结节形态的病灶和伴有钙化的病灶。
胸膜病变的影像表现分析
胸膜病变的影像表现分析(一)常规胸片胸片可发现胸膜肿块、胸腔积液、气胸及液气胸。
发现胸膜下多发小结节比较困难。
胸片可以鉴别游离积液、包裹性积液、肺底积液，一般可以鉴别肺脓肿和液气胸。
有时鉴别肺脓肿和包裹性液气胸比较困难，这往往需要与B超、CT结合。
观察胸腔积液增长快与慢，胸片有胸部CT不能比拟的优点。
胸腔积液的多少动态变化对于观察结核治疗效果，鉴别结核性胸腔积液与癌性胸水有帮助，根据胸水上升达肋骨的位置可观察胸水量变化。
(二)胸膜病变CT征象从多层螺旋CT图像可以冠状重建以来，胸膜疾病诊断水平明显提高，它突破了仅靠胸部横断面影像观察胸膜病变的局限性。
1．胸膜外征肿块边缘与胸膜面成钝角，称胸膜外征，此征有助于鉴别肺内肿块与胸膜肿块。
有此征者应鉴别周围肺癌累及胸膜及胸膜肿块。
增强有助于分清肺内肿块与胸膜侵犯成分。
无胸膜外征时也可以是胸膜肿物，有无胸膜外征决定于肿瘤形状、发生部位和生长方式(浸润生长或膨胀生长，肿瘤位于胸膜下呈扁平状较呈球形胸膜病变的胸膜外征多见。
2．裸区征、膈角移位征及界面征这些征象用于鉴别胸水与腹水。
肝脏后内面借冠状韧带连于膈，肝脏内后方为裸区，腹水时，腹水不在裸区贮留是为裸区征；胸腔积液在横膈后内侧则可使膈角向外侧移位形成膈角移位征。
胸水时，胸水与肝脏界面不清楚；腹水时，腹水与肝脏界面清楚，称此为界面征。
3．恶性征胸腔积液时发现胸膜增厚超过1cm、胸膜面多发结节及纵隔胸膜明显增厚多见癌性胸水，这些病变在壁层胸膜，增强扫描尤为明显，是由这些病变增强所致。
一侧胸部纵隔侧壁层及膈胸膜广泛增厚及胸腔积液，多见于胸膜弥漫型问皮瘤，也可见肺癌胸膜转移，曾有诊断左胸部广泛胸膜增厚的病例，尸检证明为肺癌广泛胸膜转移。
4．平扫CT值与增强效果根据胸膜肿块的CT值可提出诊断参考。
在胸膜肿块中间皮瘤较其他肿瘤多见，根据肿块的CT值可鉴别脂肪性、囊性及实性肿瘤，一般肿物CT值一50Hu左右为脂肪性，CT值±20Hu为囊性，实性CT值为30～40Hu。
胸膜基本病变影像学表现
胸膜基本病变影像学表现胸膜基本病变影像学表现：1\胸膜积液：●影像学表现：胸腔内密度均匀增高，肺野透亮度下降。
积液可表现为分叶状、叶间沟变窄等。
●形态分类：单纯性积液、血性积液、脓性积液等。
●鉴别诊断：支气管扩张合并感染、气胸、间质性肺病等。
2\胸腔积气：●影像学表现：胸腔内密度下降，肺野透亮度增高。
常见的表现包括肺边缘空气团、肺表面气脏、纵隔条纹变细等。
●形态分类：闭合性气胸、张力性气胸等。
●鉴别诊断：肺大疱、肺气肿、支气管扩张等。
3\胸膜增厚：●影像学表现：胸膜增厚呈线状、网格状或结节状。
可见胸腔内积液或积气较少。
●增厚原因：胸膜炎、胸膜间皮瘤、结核等。
●鉴别诊断：纤维性肺病、肺水肿等。
4\胸膜钙化：●影像学表现：胸膜钙化呈片状、带状或斑点状高密度灶。
钙化的形态、分布与胸膜疾病种类有关。
●钙化原因：结核、石棉肺、胸膜间皮瘤等。
●鉴别诊断：肺结核、肺肿瘤等。
5\胸腔肿瘤：●影像学表现：胸腔肿瘤可呈单个或多个结节状、肿块状，密度不均，边缘可模糊或有毛刺。
●常见胸腔肿瘤：恶性胸膜间皮瘤、良性胸膜间皮瘤、转移性肿瘤等。
●鉴别诊断：淋巴结增大、肺内肿瘤等。
6\胸膜病理性改变：●影像学表现：胸膜广泛增厚，密度均匀或不均，可有结节状、晕圈状病灶。
●常见病理性改变：胸膜间皮瘤、胸膜转移灶、肺干毛结核等。
●鉴别诊断：纤维化胸膜病、胸膜转移灶等。
附件：1\图片示例：附上文中提及的相关影像学示例图片。
2\数据表格：附上文中提及的相关病例数据表格。
法律名词及注释：1\胸膜积液：指胸腔内积聚的液体，可能是疾病引起的异常积液。
2\胸膜增厚：指胸膜厚度异常增加，可能与胸膜炎、肿瘤等有关。
3\胸膜钙化：指胸膜内形成钙化点或钙化区，常见于结核、石棉肺等疾病。
4\胸腔肿瘤：指生长在胸膜或侵犯胸膜的肿瘤，可以是原发性或继发性的恶性肿瘤。
5\胸膜病理性改变：指胸膜发生的非正常生理结构或病理改变。
胸部检查基本病变影像诊断
③盘状不张：
为膈肌上方横行条状致密影。
患侧肋间隙变窄 患侧肺野均匀致密
纵隔向患侧移位
一侧性肺不张
一侧性肺不张CT
不张肺叶均匀致密 叶间裂移向不张肺叶
右上叶肺不张
右中叶肺不张
（二）肺实变
1 . 渗出：
是机体的急性炎症反应
【 X线表现】
（1）形态：云絮状阴影 （2）密度：中等，均匀 （3）边缘：模糊，与正常肺组织无清楚界限
先天性肺囊肿的囊壁多较薄且较均匀，在1mm左右。 肺大泡的壁更薄，不到1mm，厚度均匀。
厚壁空洞－ 肺脓肿
肺大泡
厚壁空洞 肺癌
厚壁空洞 肺癌
无壁空洞 （干酪性肺炎）
渗出 空洞
厚壁空洞 （急性肺脓肿）
厚壁空洞 （周围性肺癌）
肺脓肿厚壁空洞
肺大泡
（四）结节与肿块
【病理】直径≤3cm称结节，＞3cm为肿块 【常见病】肺癌、结核球、炎性假瘤、转移瘤
常 见 病：
慢支、尘肺、间质性肺炎、结缔组织病、肺水肿
（五） 网状、细线状及条索状影
CT表现
高分辨力CT可以发现早期轻微肺纤维化，显示小叶间隔 增厚等微细改变，对肺间质病变的诊断具有重要的价值。 小叶间隔增厚表现为与胸膜相连的线状影，长lcm～2cm ，病变明显时可呈多角形的网状影。 肺纤维化可见与胸壁平行的弧形线状影，长2cm一5cm， 称为胸膜下线。 肺纤维化后期可见蜂窝状影。
（1）一侧性肺不张 【 X线表现】
① 患侧肺野均匀致密 ② 纵隔向患侧移位，患侧膈肌升高 ③ 患侧胸廓及肋间隙变窄 ④ 健侧代偿性肺气肿
2 . 阻塞性肺不张
（1）一侧性肺不张
【 CT表现】
①不张肺叶缩小，呈边缘锐利的软组织密度结构 ②增强扫描可见明显强化 ③常可发现支气管阻塞的部位和原因
肺部基本病变的影像表现(肺门,纵隔,胸膜,横隔))
渗 出
渗 出
渗 出
Байду номын сангаас
渗 出
增 殖
增 殖
增 殖
基本病变
纤维化
是由多种疾病引起的肺间质性改变， 或为肺实质破坏后的机体修复过程。大 多数为继发性纤维化，可以是组织破坏 缺损引起的组织修复反应。
纤 维 化
纤 维 化
纤 维 化
纤 维 化
基本病变
钙化
肺部病灶内钙盐的沉积达到一定浓度 和体积时，即形成 X 射线上可见的钙化。 明显的钙化在平片上可辨认，但细微的 钙化常遗漏。
– Below the 4th anterior rib
胸 腔 积 液
Free fluid
Middle
– Homogenous opacity extends upward and obscure the diaphragm and lung base
– The upper edge is concave and higher laterally
– Extend into the pleural fissure
– Below the 2nd anterior rib
Free fluid
Massive
CT 是显示钙化的最优扫描技术。
钙 化
钙 化
基本病变
空洞和空腔
空洞为肺内病变组织发生坏死后经引流支气 管排出后形成；洞壁可以是坏死组织、肉芽组 织、纤维组织、肿瘤组织所构成。多见于肺结 核、肺脓肿、肺癌、肺真菌病等。
空腔与空洞不同，是肺内生理腔隙的 病理性 扩大。如肺大泡、含气肺囊肿、支气管扩张等。 构成空腔的壁薄而均匀，周围无实变，无气液 面；伴感染时可有液面，周围可有小片影。
常见疾病影像表现—胸膜病变影像观察与分析
别透亮区，内无肺纹理。气胸与积液并存 时为液气胸。
10
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12
小结
游离性胸腔积液：
病灶淹盖肋膈角或膈面 病变上缘中外高内低
局限性胸腔积液：
正位+侧位观察 立位+卧位观察。
气胸：
气胸带呈特别低密度 肺受压而密度增高
学习目标
掌握胸膜基本病变的X线征象
游离性胸腔积液 局限性胸腔积液（了解） 气胸与液气胸
一、
2
1、游离性胸腔积液 少量积液：肋膈变钝，
变平。
3
中量积液：下肺野 大片致密影，其上 缘为一外高内低之 液凹面。
4
大量积液：液面上缘 达第二前肋，纵隔向 对侧移位。
5
2、局限性胸腔积液 包裹积液：
胸膜粘连所致，切 线位呈半圆形致密 影，与胸壁紧贴。
6
叶间积液：侧位呈梭 形致密影，位置及长 轴方向与叶间裂一致。
7
8
肺底积液：多发生在右侧，形似横膈升高，卧位 “假膈”消失，患侧肺野透亮度降低。
立位
9
卧位
（二）气胸 产生原因为胸膜破裂：如外伤、胸部手术、
胸膜疾病 影像表现PPT课件
㈢积液超声表现
少量积液时： 液体位于肺底与膈之间， 可呈现上下径小于左右径的 条状液暗区， 液暗区范围、 形态可随体位的改变及呼吸 运动而改变
㈢积液超声表现
中量积液时： 上述液暗区范围随之扩 大，可获得上窄下宽的 三角形液暗区
㈢积液超声表现
大量积液时： 由于液体量多，可达肺处，整个胸腔内呈现大片 液暗区。 由于液体的压力，肺组织向肺门区萎陷，膈肌回 声带向下移位，心脏向健侧移位。
胸膜疾病的分类
依据来源分类： 1.胸膜组织 2.继发于肺内、胸壁、膈肌、隔下腹腔内、纵膈 内病变 3.全身系统疾病：全身结缔组织病、白血病、淋 巴瘤；充血性心衰、肝硬化、肾病综合征、营 养不良
胸膜疾病的分类
胸膜疾病性质： 1.液体：胸腔积液最多见 2.气体：气胸 3.固体（实体）：肿瘤，多为恶性，原发或转移
积液位于肺底与横隔积液位于肺底与横隔之间肺下缘呈圆顶状之间肺下缘呈圆顶状最高处位于外最高处位于外13角深而锐利倾斜或仰角深而锐利倾斜或仰卧位可见游离积液征象卧位可见游离积液征象12可显示少量胸水肺内病变胸膜间皮瘤胸内转移性肿瘤纵膈和气管旁淋巴结等病变有助于病因诊断
胸膜疾病的影像表现
不同成像技术在呼吸系统的临床应用
膈肌麻痹
膈肌麻痹：系由于一侧或两侧的膈神经受损， 神经冲动传导被阻断而产生的膈肌麻痹，导致 膈肌异常上升和运动障碍。 主要表现：膈升高和矛盾运动 膈升高不明显，但矛盾运动幅度很大。观察膈 的运动，可卧位透视，嘱其急促吸气较易显示。
谢谢！
局限性气胸：X现表现
局限性气胸
2.液气胸：胸膜腔内
液体和气体同时存在。 X线表现：横贯一侧胸 腔的气液面
二、(液)气胸
㈡CT检查：优势在于发现局限性（ 液）气胸及多房局限性(液)气胸； 纵膈气肿；鉴别气胸和肺大泡
慧眼定位—胸膜病变CT定位特征
慧眼定位—胸膜病变CT定位特征来源：放射沙龙、好医生叶间裂是脏层胸膜的内陷，不同程度上分隔肺叶。
学习叶间裂的相关解剖知识对于鉴别胸膜和肺实质病变至关重要。
外周病变分为胸膜外、胸膜、肺实质，可通过 CT 的横断面图粗略定位病变位置（图 16）。
图 16 病变病定位示意图1. 胸膜外病变通常位于壁层胸膜及脏层胸膜下，推移表面的壁层及脏层胸膜，病灶与胸壁间呈钝角（a）。
可同时伴其他改变，如肋骨破坏或肌肉侵犯则更能帮助确定原发部位在胸膜外。
2. 胸膜病变通常局限于胸膜腔内，与胸膜外病变形态相似，病灶与胸壁间呈钝角（b）；但带蒂的胸膜变病，可能会突入肺实质内，与胸壁呈锐角（c）。
另外，胸膜纤维化可造成脏层胸膜和壁层胸膜的融合，导致胸膜病变和胸腔积液的 CT 异常表现（d）。
3. 肺实质病变如果病变在胸膜下可以与胸膜相连，与胸壁呈锐角（e、f），但如果病变非常大，肺实质病灶也可以与胸壁形成锐角，因此仅凭与胸膜的接触来定位费外周病变是十分有限的。
鉴别肺实质病变与胸膜病变的另一个难点是：肺实质内原有空腔内的液体，如肺大泡内的液体可以表现为包裹性的胸腔积液，鉴别诊断只能通过参照之前的 CT 片（图 17）。
图 17 肺大泡感染总结过程中难免不足之处，欢迎批评指正。
相关阅读—如何正确阅读胸部CT影像一份完整的CT资料一般包括：病人简介、扫描参数、胸部断面连续图像。
在每一幅CT图像上均用汉语拼音及英文缩写可读出医院名称、病人姓名、性别年龄、CT编号、磁盘编号、扫描日期及时间。
扫描参数包括电压（kV）、毫安秒（mAs）、扫描时间、层厚、层距、窗宽、窗位。
其中窗宽（window width）是指图像所包括的CT值范围，它影响图像的对比度。
窗位（window level）或称窗中心（window centre）是指窗宽上下限的平均中心值，它影响图象的亮度。
由于CT图象是体部结构横断面图像，无前后、左右、上下重叠之虞，因此必须熟悉并掌握体部断面的解剖结构，这是体部CT诊断的基础。
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1．胸腔积液多种疾病可累及胸膜产生胸腔积液。
病因不同，可以是感染性、肿瘤性。
变态反应性，也可以是化学性或物理性。
液体性质也不同，可以是血性、乳糜性、胆固醇性，也可以是脓性。
可以是渗出液，也可以是漏出液。
X线检查：（1）游离性胸腔积液（free pleural effusion）：少量积液最先积聚于位置最低的后肋膈角，因而站立后前位检查多难以发现。
液量达250ml左右时，于站立后前位检查也仅见肋膈角变钝，变浅或填平。
随液量增加可依次闭塞外侧肋膈角，掩盖膈顶，其上缘在第4肋前端以下，呈外高内低的弧形凹面。
中量积液上缘在第4肋前端平面以上，第2肋前端平面以下，中下肺野呈均匀致密影。
大量积液上缘达第2肋前端以上，患侧肺野呈均匀致密阴影。
有时仅见肺尖部透明，可见肋间隙增宽，横膈下降，纵隔向健侧移位。
（2）局限性胸腔积液（localized pleural effusion）：包裹性积液（encapsulated effusion）为胸膜炎时，脏、壁层胸膜发生粘连使积液局限于胸膜腔的某一部位，多见于胸下部侧后胸壁。
切线位片上，包裹性积液表现为自胸壁向肺野突出之半圆形或扁丘状阴影，其上下缘与胸壁的夹角呈钝角，密度均匀，边缘清楚，常见于结核。
（3）叶间积液（interlobar effusion）为局限于水平裂或斜裂的叶间裂积液，可单独存在，也可与游离性积液并存。
发生于斜裂者，正位X线检查多难以诊断，侧位则易于发现，典型表现是叶间裂部位的梭形影，密度均匀，边缘清楚。
游离性积液进人叶间裂时多局限于斜裂下部，表现为尖端向上的三角形密度增高影。
叶间积液可由心衰或结核引起，少数肿瘤转移也可表现为叶间积液。
（4）肺底积液（subpulmonary effusion）为位于肺底与横膈之间的胸腔积液．右侧较多见。
被肺底积液向上推挤的肺下缘呈圆顶形．易误诊为横隔升高。
肺底积液所致的“横隔开高”圆顶最高点位于偏外l/3，且肋膈角深而锐利．可资鉴别。
CT检查：少量、中等量游离性积液表现为后胸壁下弧形窄带状或新月形液体样密度影，边缘光滑整齐，俯卧位检查可见液体移至前胸壁下。
大量积液则整个胸腔为液体样密度影占据，肺被压缩于肺门呈软组织影，纵隔向对侧移位。
包裹性积液表现为自胸壁向肺野突出的凸镜形液体样密度影，基底宽而紧贴胸壁，与胸壁的夹角多呈钝角，边缘光滑，邻近胸膜多有增厚，形成胸膜尾征。
叶间积液表现为叶间片状或带状的高密度影，有时呈梭状或球状，积液量多时可形似肿瘤，易误诊为肺内实质性肿块。
MRI检查：一般非出血性积液在T1WI上多呈低信号；结核性胸膜炎及外伤等所致的积液，由于内含较高蛋白质和细胞成分，在T1WI上可呈中-高信号。
胸腔积液不论其性质如何，在T2WI上均为很高信号，说明积液的性质主要影响T1WI上的信号强度。
MRI有利于胸、腹水的鉴别。
2．气胸与液气胸空气进人胸膜腔内为气胸（pneumothorax）。
空气进人胸腔是因脏层或壁层胸膜破裂。
前者多在胸膜下肺部病变的基础上发生，称自发性气胸，如严重肺气肿、胸膜下肺大泡、肺结核及肺脓肿等，当胸膜裂口具活瓣作用时，气体只进不出或进多出少，可形成张力性气胸。
后者为壁层胸膜直接损伤破裂，体外空气进入胸腔，如胸壁穿通伤、胸部手术及胸腔穿刺。
胸膜腔内液体与气体同时存在为液气胸（hydropneumothorax）。
外伤、手术后及胸腔穿刺后均可产生液气胸。
X线检查：气胸区无肺纹理，为气体密度。
少量气胸时，气胸区呈线状或带状，可见被压缩肺的边缘，呼气时显示较清楚。
大量气胸时，气胸区可占据肺野的中外带，内带为压缩的肺，呈密度均匀软组织影。
同侧肋间隙增宽，横隔下降，纵隔向健侧移位，对侧可见代偿性肺气肿。
如脏、壁店胸膜粘连，可形成局限性或多房局限性气胸。
液气胸时立位片可见气液面，严重时，气液面横贯胸腔。
如脏、壁层胸膜粘连，上可形成局限性或多房性液气胸。
CT检查：肺窗上气胸表现为肺外侧带状无纹理的高透亮区，其内侧可见弧形的脏层胸膜呈细线状软组织密度影，与胸壁平行。
肺组织有不同程度的受压萎陷，严重时整个肺被压缩至肺门成球状，伴纵隔向对侧移位，横膈下降。
液气胸由于重力关系，液体分布于背侧，气体分布于腹侧。
可见明确的液气平向及萎陷的肺边缘。
液气胸由于胸膜粘连可局限于胸腔的一部。
MRI检查：不能显示气胸，只能显示液气胸的液体信号。
3．胸膜肥厚、粘连及钙化胸膜炎性纤维素渗出、肉芽组织增生、外伤出血机化均可引起胸膜增厚、粘连及钙化（pleural chickening,adhesion and calcification）。
胸膜增厚与粘连常同时存在。
轻度局限性胸膜增厚粘连多发生在肋膈角区。
胸膜钙化多见于结核性胸膜炎、出血机化、肺尘埃沉着症。
X线检查：胸膜肥厚、粘连表现为肋膈角变浅、变平、膈运动轻度受限。
广泛胸膜增厚粘连时，可见患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，肺野密度增高，肋膈角近似直角或闭锁，横膈升高且顶变平。
横膈运动微弱或不动，纵隔可向患侧移位。
胸膜钙化时在肺野边缘呈片状、不规则点状或条状高密度影。
包裹性胸膜炎时，胸膜钙化可呈弧线形或不规则环形。
CT检查：胸膜肥厚表现为沿胸壁的带状软组织影．厚薄不均匀，表面不光滑，与肺的交界面多可见小的粘连影。
胸膜肥厚可达1cm以上，胸膜增厚达2cm时多为恶性。
胸膜钙化多呈点状、带状或块状的高密度影，其CT 值接近骨骼。
MRI检查：对胸膜肥厚、粘连与钙化的显示不如普通 X线和 CT。
4.胸膜肿块胸膜肿块（pleural mass）见于胸膜原发或转移性肿瘤．多为胸膜间皮瘤，少数为来自结缔组织的纤维瘤、平滑肌瘤、神纤纤维瘤等。
也可见于机化性脓胸及石棉肺形成的胸膜斑块等。
胸膜肿瘤可为局限性或弥漫性，弥漫性均为恶性。
可伴或不伴有胸腔积液，肿块合并胸水多为恶性。
X线检查：表现为半球形、扁丘状或不规则形肿块、密度均匀，边缘清楚，与胸壁呈钝角相交，胸膜外脂肪层完整。
弥漫性间皮瘤可伴胸腔积液，转移瘤可伴有肋骨破坏。
CT检查：除X线检查所见外．有时可见肿块周边与胸膜相延续而形成胸膜尾征。
增强扫描肿块多有较明显强化。
弥漫性胸膜肿瘤多呈弥漫性，胸膜增厚，表面高低不平，呈结节状或波浪状，范围较广者可累及整个一侧胸膜。
机化性脓胸或石棉肺斑块多伴有钙化。
MRI检查：在T1WI上在肿瘤呈中等信号，T2WI上信号强度增高。
胸膜病变包括胸膜结节及肿块、胸腔积液、(液)气胸及胸膜增厚。
这四种表现病因不同，鉴别诊断对于治疗具有重要意义，部分病例影像检查可提供对于鉴别诊断有价值的材料。
胸膜病变的影像诊断对于临床依赖性较大。
若实际工作中单纯依赖影像表现常常以作不出病因诊断居多，此时确诊离不开临床的综合性诊断。
1．胸膜结节胸膜结节大小多在5mm到1cm左右，分单发与多发，此种表现可见于结核与肿瘤，胸膜单发结节肿瘤与结核鉴别困难。
当胸膜多发结节为唯一表现，应注意结节形状，若结节形状不同，扁丘状、片状与结节并存，纵隔窗内可见钙化以结核多见，肿瘤则少见。
2．胸膜肿块胸膜单发肿块，可见胸膜间皮瘤、胸膜神经节细胞瘤、神经鞘瘤、脂肪瘤、血管瘤、结核球、原发肺癌、转移瘤、肉瘤等，其中以问皮瘤、结核球、转移瘤与周围性肺癌累及胸膜多见，邻近胸膜的球形肺不张有时与胸膜肿瘤表现相似。
3．胸腔积液胸腔积液分包裹性积液及游离积液。
胸腔包裹性积液：结核多见，也可见于炎症、外伤和癌转移，一般发生在胸后下部。
发生胸上部包裹性积液时易将周围型肺癌，特别是鳞癌累及胸膜误认为包裹积液，有的将右胸上前部包裹性积液误认为纵隔肿瘤，值得注意的是肺癌胸膜转移也可形成包裹性积液。
在动态观察过程中包裹性积液增大可为结核或肿瘤。
胸腔游离积液：胸腔积液多见于结核、炎症、胸膜癌转移、淋巴瘤、外伤，其中以结核和癌转移最常见。
肝硬化、心脏瓣膜病引起一侧较大量的胸腔积液误认为结核、肿瘤有之，这些病例均经住院检查。
这种少见情况鉴别诊断也应当想到，其中一例左侧大量胸腔积液，经住院检查包括胸膜活检，较长时间抗结核治疗，胸水仍增长，最后确诊为心脏瓣膜病，换瓣后治愈。
一般认为双侧少量胸水是心、肝、肾疾病或低蛋白血症引起，但上述情况属于少见。
少见病症，如肺内巨大纤维平滑肌瘤占据一侧胸腔，瘤内液化坏死形成液平面，抽液后纵隔移位无明显改善，手术证明肺内巨大纤维平滑肌瘤被误认为胸腔积液。
4．气胸气胸见于肺大疱破裂、结核、淋巴血管平滑肌瘤等，其中最常见为肺大疱破裂。
液气胸可见于外伤，肺癌胸膜转移少见，可见于鳞癌，也可见于肺部感染，如肺脓肿。
如何鉴别结核性胸膜炎和胸膜间皮瘤？结核性胸膜炎和弥漫性胸膜间皮瘤的鉴别诊断具有重要的临床意义。
Borek氏等将弥漫性胸膜间皮瘤分为三期：第一期为渗出性胸膜炎，第二期为不均匀或板状胸膜增厚，第三期为肿瘤向周围器官蔓延，引起肺组织皱缩变形及患侧胸廓塌陷。
第一期与结核性胸膜炎的不同点是胸膜腔内液体增加快。
胸腔积液开始为浆液性渗出，以后很快变为血性。
全身状态差，不发烧，患侧胸疼。
抗痨治疗无效。
应注意检查身体其余部位以除外转移。
第二期胸膜呈板状或结节状增厚。
呈板状增厚时需与结核性胸膜炎鉴别。
有人认为，大量胸腔积液而纵隔不移位，是胸膜间皮瘤的特征，也有人认为胸膜间皮瘤时抽出大量积液后纵隔位置无变化，而结核性胸膜炎看不到这些征象。
在胸膜间皮瘤的第二期，肿瘤可侵及邻近的肺、胸比、纵隔和横膈。
第三期胸膜间皮瘤侵犯邻近器官及组织，并可有局部或远隔淋巴结转移，经血行可转移到对侧肺及其他脏器。
这时和结核性胸膜炎鉴别比较容易。
在我们的日常工作中，就曾有过把胸膜间皮瘤误诊为胸膜肥厚、结核性胸膜炎的情况。
我们感到在诊断中以下两点可供参考：1、临床症状：顽固胸痛为肿瘤侵犯肋间神经引起；咳嗽痰中带血为肿瘤侵及肺脏所至。
此外还有喘及全身情况逐渐恶化，抗痨治疗无效，而且胸水增长较快；2、X线表现：沿胸壁发现结节阴影时对于胸膜间皮瘤的确诊很有帮助，有时并可见肋骨破坏，纵隔不移位不是诊断的唯一根据，因有时肿瘤引起的大量胸腔积液也可使纵隔向健侧移位。
应该注意，当单凭X 线影像鉴别比较困难时，必须把X线所见与临床表现结合起来，以下三点值得重视：1、X线上显示病变广泛而临床症状和全身状况较轻者常为结核性胸膜病变；2、结合性胸膜病变在抗结核治疗下其症状可有改善，X线上可见病变范围也缩小；3、胸腔穿刺对于诊断有帮助。