溶栓

ECASS-III: 静脉溶栓时间窗延长至4.5小时
Stroke. 2009;40:2945-8
发病时间<4.5h的缺血性卒中
• ASA 2007 guideline • 启动静脉rt-PA溶栓！（I,A)
• 开展多模式影像学检查不应延迟急诊处理 （III,C) • 起病3h内的急性缺血性卒中，不应因为开 展血管影像学检查而延误治疗。新的推荐， （III，B ）
Intravenous rt-PA : within 3 hours Positive！

ECASS-I, II: European Cooperative Acute Stroke Study: JAMA. 1995;274:1017–1025; Lancet. 1998;352:1245–1251
溶栓使患者获益的可能是受害的可能的10倍，治疗越早，利弊比越好
（每分钟死亡190万个神经元细胞） 每个个体的治疗的利弊还不能可靠地预测
rtPA溶栓的知情同意与沟通
• 询证医学证明：静脉溶栓（时间窗内）是 唯一有效的药物治疗。 • 临床经验：静脉溶栓的疗效具有时间依赖 性。 • 急性卒中如若未得到及时救治，患者将以 每分钟一百九十万个神经元的速度丧失脑 神经功能 - Jeffery Saver
1.停止rtPA输注 2.抽血检查：PT APTT PLT 纤维蛋白原 血型 血交叉等 3.头颅CT检查
SICH管理方案
（尚缺乏循证医学证据）
二.证实SICH
1.输6-8单位冷沉淀，随后可给予输注血小板 2.静脉给予氨基乙酸4-5g，输注1小时以上，随后 每隔1小时，给予1g，至出血停止 3.每隔数小时测血常规，纤维蛋白原，评估凝血 功能 4.按照自发性脑出血血压管理指南，控制血压 5.血液科，神经外科会诊制定个体化治疗方案 （原则：rtPA纤溶作用纠正后才考虑外科操作）
3h内rtPA溶栓禁忌症
• 48h内接受肝素治疗（APTT大于正常上限） • 已口服抗凝剂INR>1.7或PT>15s（INR>1.5） • 目前正使凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂， 相关凝血指标异常 • 血糖<2.7mmol/L • CT提示多脑叶梗死（大于1/3大脑半球）
3h内rtPA溶栓相对禁忌症
rtPA溶栓后血管源性水肿
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rtPA 输注结束后5 分钟出现双侧口舌部 水肿
发生率大约1~5% 需要和舌部血肿相鉴别， 行CT 使用ACEI可提高水肿风 险：缓激肽释放增加、 代谢减少 症状多轻微、快速缓解， 有时可以致命：快速的 上呼吸道梗阻 治疗：糖皮质激素，抗 组胺药，必要时气管插 管
2007年美国AHA/ASA成人缺血性卒中早期治疗指南
SICH相关危险因素
• 发病-溶栓时间 • 神经功能严重程度（NIHSS）
– NINDS研究， NIHSS>20溶栓后出血的风险是NIHSS ≤ 5者的11倍 – 荟萃分析显示：NIHSS每提高1分，出血风险增加1.38倍
• 基线血糖
– 基线血糖> 11.1mmol/L，症状性出血率达25% – 糖尿病史也是溶栓后症状性出血的独立危险因素 – 补液尽可能用生理盐水
Intravenous rt-PA : within 6 hours:

ATLANTIS Part A： rt-PA 6 h Stroke 2000; 31:811–16. Part B： rt-PA 5 h JAMA 1999; 282: 2019–26
ECASS-III: 静脉溶栓时间窗延长至4.5 小时
神经内科会诊班医师，根据NIHSS评分，CT结果，制定治疗方案 脑出血 不适应溶栓者 适宜溶栓 沟通并签订溶栓同意书 根据病情收治入N科或ICU
溶栓，收治入院
优化流程 缩短延误
影像 检查 化验 检查
医生陪同患者做CT或MR 即做即读片，不需要等报告
疑似急性脑卒中后立即抽血化验 知情同意前，得到快速血糖结果
我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中 6h 内的尿激酶静脉溶栓治疗”， 其结果显示 6h 内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。
静脉溶栓药物及剂量
药物：rtPA 0.9mg/kg 最大90mg 10% iv 1min 其余90% ivgtt 1h 尿激酶 100-150万IU ivgtt 30min
静脉溶栓的监护与处理
3-4.5h rtPA溶栓禁忌症
在3h溶栓禁忌症基础上增加 1.年龄>80岁 2.NIHSS>25分的严重卒中 3.抗凝治疗（不考虑INR水平） 4.有糖尿病和缺血性卒中病史
尿激酶溶栓适应症
• • • • • • 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现<6h 年龄18-80岁 意识清楚或嗜睡 脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 患者或家属签署知情同意书
ASA 体系之III：不推荐的意见
因此，对于可能在4.5h内开始溶 栓的患者，应首先考虑 基于CT的静脉溶栓，而不必考虑 分型！不应因为明确分 型开展相应检查而延误溶栓。
3h内rtPA溶栓适应症（2014）
• • • • 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现《3h 年龄》=18岁 患者或家属签署知情同意书
时间窗内疑似卒中患者
急诊首诊医师：判断并记录病情，开医嘱（急诊血常规，血糖， 生化，凝血功能，心电图，头颅 CT等），请神经内科急会诊 护士：监测生命体征，开放静脉通道，根据医嘱，抽血送化验
生命体征平稳 急诊绿色通道人员陪同CT 检查，CT室给予优先检查
生命体征不平稳
就地抢救，待情况好转 后进一步检查或转送ICU
Circulation 2011; 124:314-323.
缺血性卒中治疗关键是血管再通 根本目的—挽救缺血半暗带
侧枝循环
梗死核心区
缺血半暗带
早期血管再通
缺血性卒中早期干预中有确凿循证证据的 措施
静脉rt-PA溶栓！
脑梗死rTPA溶栓的主要临床研究

NINDS-I, II: The National Institute of Neurological Disorders And Stroke rtPA stroke Study Group: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-7
溶栓患者SICH发生率
症状性脑出血 研究 NINDS ECASS II ECASS III SITS-MOST IST-3 对照组 3.5% 0.2% 2.2% 0.2% 1.0% 溶栓组 7.9% 2.4% 5.3% 1.9% 7.0% P 0.006 0.008 0.023 0.022 0.0001
rtPA溶栓的知情同意与沟通
卒中的死亡率和残疾率很高，危害太大 急性缺血性脑卒中发病4.5小时内，rtPA静脉溶栓是目前最有效的治疗 药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗 溶栓治疗比不治疗，3月和1年有30%好的机会，治疗100例增加30例好 的机会 36小时内，溶栓的出血是不溶栓的10倍，但是3月或1年的死亡率没有 差别，治疗100例增加3例不好的机会
• 溶栓过程中及溶栓后密切神经功能状态
--测BP q15min*2h，其后q30min*6h，其后q1h*16h --测脉搏及呼吸q1h*12h,其后q2h*12h --神经功能评分q1h*6h，其后q3h*18h
• 出现头痛，高血压，恶心呕吐，神经症状体征 恶化，立即停止溶栓并脑CT检查 • 如收缩压》180mmHg或舒张压》100mmHg， 应增加血压监测次数，并给予降压药。 • 病情许可情况下，应延迟安置鼻饲管及导尿管 • 溶栓24小时后，给予抗凝或抗栓药物前，应复 查头颅CT/MRI
提示
• 急性脑梗死出血转化的发生率文献报道为 32.3wenku.baidu.com。
• 所有的抗栓治疗都会增加出血的风险 （抗凝治疗 溶栓治疗 抗血小板治疗）
• rt-PA的出血风险要低于尿激酶4/22（18%）
指南提示
• 溶栓继发的症状性脑出血多发生在最 初的4小时之内 • 溶栓36小时后，继发溶栓出血的可能 极低（ECASS III显示SICH大多发生在 12-36小时）
缺血性卒中的溶栓治疗
神经内科 秦荣荣
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溶栓的循证医学证据 溶栓的适应症与禁忌症 溶栓的相关并发症及管理方案 溶栓的知情同意与沟通 如何让溶栓患者取得最大获益
卒中的危害
• 全球接近四成国家脑卒中负担超过缺血性 心脏病 • 39% 国家卒中死亡率高于IHD 死亡率， 中国 高居 第二 • 32% 国家卒中DALY 损失率高于IHD ， 中国 高居 第三
• 基梗死区范围
– 低密度灶范围< 1/3 MCA分布区，OR=3.17 – 低密度灶范围> 1/3 MCA分布区，OR=9.38
• 收缩压：
溶栓前血压必须<185/110mmHg (拉贝洛尔、尼卡地平、硝普钠）
• 其他：高龄，房颤，超重，血小板减少，肾功能不全，脑白质疏松等
SICH管理方案 一.疑似SICH
其他结果在用药前得到 急诊监护下用药 备药，后付费等预案的制定
就地 治疗
优化流程注意点
1.提前做好一切准备，不能等到疾病确诊了， 才想起溶栓前的相关准备检查。 2.专职人员陪同检查。保证医生，护士及病人 之间联络通畅。绿色通道，优先检查。 3.具有团队精神，多科室协作。（急诊科，神 经科，重症医学科，检验科，放射科）
• • • • • • 轻型卒中或症状快速改善型卒中 妊娠 痫性发作后出现的功能损害 近2周有大型外科手术或外伤 近3周有胃肠道或泌尿系出血 近3个月内有心梗病史
3-4.5h rtPA溶栓适应症
• • • • 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现3-4.5小时之间 年龄》=18岁 患者或家属签署知情同意书
如何让患者取得最大获益？ • 优化急诊流程 缩短DNT时间
DNT时间：Door To Needle Time 患者从进 入医院到标准溶栓开始的治疗时间 AHA/ASA指南明确提出，DNT是60分钟以内。
质量报告：优化急诊流程，缩短DNT时间
（上海华山医院）
2011.1- 2012.8静脉溶栓78例, 年龄中位数67岁（男性69.2%），基线NIHSS中位数9.5分
rtPA溶栓相关并发症
• 出血 • 血管源性水肿
rtPA溶栓相关性出血
• 严重的系统性出血（颅外）：0.4-1.5% • 溶栓后症状性脑出血（SICH） 发生机制：闭塞血管再通，再灌注损伤， 侧枝循环建立 症状：新发头痛、恶心呕吐、嗜睡、血 压 变化、 肌力下降
脑梗死后的出血转化分型
研究显示：仅PH2型与溶栓后24小时病情恶化和3个月时死亡呈显著相关
Thanks for Your Attention
3h内rtPA溶栓禁忌症
• • • • • • • • 近3个月有重大颅脑外伤及卒中史 既往有颅内出血，可疑蛛网膜下腔出血 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 近期有颅内或椎管内手术 活动性内出血 急性出血倾向，包括血小板低于100*10/L。 顽固的不能控制的高血压：收缩压>180或舒张 压>100mmHg