经岩骨入路的显微外科解剖和临床应用

作者单位:530021南宁,广西医科大学第一附属医院神经外科(杨雷霆、黄玮、肖绍文、黄祜鸿);同济医学院附属协和医院神经外科(朱贤立)・脑肿瘤临床与基础・

经岩骨入路的显微外科解剖和临床应用

杨雷霆　黄玮　肖绍文　黄祜鸿　朱贤立

合理选择手术入路和娴熟的显微外科技术是神经外科医生手术治疗岩斜区病变的前提。经岩骨入路,或经岩2颞下2乙状窦前入路是处理岩斜区病变的主要入路之一[126]。我们从2000年2月-2004年2月在10例(20侧)尸头上学习和模拟A l2 Mefty等[123]描述的经岩骨入路,同期在临床上运用该入路手术切除岩斜区肿瘤16例,取得良好效果[7]。现报告如下。

资料与方法

11标本材料:经颈内动脉灌注红色颜料乳胶的福尔马林固定成人尸体头颅10例。

21器械与设备:⑴接有CH I N ON照相机的OPT ONE神经外科手术显微镜。⑵改良式Day2 Fukushi m a头固定架。⑶电动高速磨钻。⑷开颅器械和显微神经外科器械。⑸测微尺(精度0102mm)。

31方法及步骤:在成人尸头两侧上模拟AL2 Mefty等介绍的经岩骨入路[124]。入路完成后,经颞下、岩骨、乙状窦前三个方向对岩斜区进行观察和解剖(图126)。测量乙状窦2横窦交角至Labbé静脉入横窦处的最短距离;并离断脑组织,测量总骨角与Labbé静脉入横窦处、乙状窦2横窦交角、动眼神经海绵窦入口处、鞍背中点、内听道前壁、颈静脉结节之间的距离。

41临床应用:自2000年2月至2004年2月在临床上经岩2颞下2乙状窦前入路切除岩斜区脑膜瘤的9例,神经鞘瘤7例,占同期手术治疗岩斜区病变的80%。

结果

11手术入路相关的主要解剖标志:⑴鼓窦:位于Henle棘下方,是定位骨迷路和面神经的重要标志;⑵骨迷路:鼓窦底部的骨性隆起即为外侧半规管,它沿鼓窦的下壁分布。显露外半规管后,继续向后磨除可见后半规管,向前上方显露上半规管,并能定位前、后骨半规管单骨脚合成的总骨脚(图2);⑶面神经管:位于外半规管前方,并与之平行向下行走;⑷Labbé静脉:为从颞叶后、外侧进入横窦的一组粗大静脉,其中单支型为12/20,双支形为7/20,复合型(烛台型)1/20。Labbé静脉入横窦处至乙状窦2横窦交角的距离为4108±0187 (1187～5175c m)。

21手术入路显露的范围:⑴观察小脑幕上区:沿颞叶下方,可显露鞍上部、鞍旁如动眼神经,颈内动脉C2段其及其穿通支,后交通动脉,视交叉和垂体柄(图4);⑵观察桥脑前区:沿岩骨或小脑幕切开方向,可显露到桥小脑角上部和桥脑前区上部如三叉神经,外展神经、大脑后动脉、小脑上动脉、基底动脉和桥脑腹侧等(图5);⑶观察桥小脑角区:沿乙状窦前间隙,可观察到内听孔-颈静脉结节区域的外展神经,面神经,耳蜗神经,小脑前下动脉及迷路动脉等(图6)。

31显露范围相关的测量数据:见表1。

41临床应用结果:应用该入路切除岩斜区脑膜瘤全切率为56%(5/9)(图7～9),神经鞘瘤全切率为71%(5/7)。和手术入路相关的并发症包括脑脊液漏(2/16)、面神经瘫痪(1/16)、耳鸣和听力下降(1/14),颞枕叶水肿(1/16),动眼神经麻痹(1/16)。其中脑脊液漏经腰穿置管引流治愈,术后3个月回访时动眼神经功能恢复。

图1　跨横窦骨瓣　图2　乳突切除后显露骨迷路　图3　显示滑车神经入小脑幕处　图4　观察小脑幕上区　图5　观察桥脑前区　图6　观察桥小脑角区　图7　右岩斜区脑膜瘤(术前)　图8　右岩斜区脑膜瘤(术后)　图9　示岩骨切除情况

表1　总骨角(A)至动眼神经海绵窦入口(B)、鞍背(C)、

内听道(D)、颈静脉结节(E)、横窦2乙状窦角(F)、Labbé静脉(G)的距离(cm) A　B A　C A　D A　E A　F A　G

5147±0145 (4133～5189)

5129±0178

(4121～5167)

1197±0108

(1154～2177)

3101±0142

(2158～3146)

2108±0123

(1168～2171)

2185±0143

(2122～3171)讨论

岩斜区病变切除是神经外科高难度手术之一,神经影像,颅底解剖和显微神经外科技术的迅速发展促进了岩斜区入路的发展和改进,使得手术治疗岩斜区肿瘤获得良好的疗效[1,428]。对比传统枕下、颞下入路和其他岩斜区的手术入路,A l2Mefty等描述的经岩骨入路最大优点在于缩短手术径路,减少脑组织牵拉,在保护听力和面神经等重要神经和血管的前提下更好显露肿瘤及周围重要结构,使手术操作更加易于进行,因此受到众多学者的推崇[1,5,6,8]。但对该手术入路的命名法并不统一,根据手术入路的技术特点和对岩斜区探查的方向,我们建议称之为经岩2颞下2乙状窦前入路。

在保护骨迷路和面神经的基础上尽量切除乳突和岩骨是该入路的基本要求和技术特点。尽管乳突切除技术已经成熟,但对于神经外科医生来说它仍然相对陌生。该区的关键标志是Henle棘和之下方的鼓窦,一旦打开鼓窦,即达到了骨切除的前限,此时即可以显露外半规管。继续向后磨除可见后半规管,后半规管下缘至静脉球之间可见面神经后小房,磨除这些气房,显示静脉球骨架,磨除乳突尖区的小房,显露二腹肌嵴。它是面神经自面神经管出茎乳孔出口的另外重要定位标志。完成乳突切除后,乙

状窦前硬脑膜、颅中窝硬脑膜、窦2硬脑膜角和岩上窦均完全显露出来。完全的乳突切除术不损坏迷路骨质,听力得以保留。

切开小脑幕是该入路另一要点,是联合小脑幕上下,或颞下和乙状窦前两个通道的关键。通常都能在显微镜直视下向岩斜区延长岩上窦的切口,当接近小脑幕缘时可用一神经剥离子外翻小脑幕以显露滑车神经入小脑幕处,从而使小脑幕切口接近滑车神经入小脑幕缘处,并避免损伤滑车神经和小脑上动脉。解剖和时由于硬膜缺乏塑性,通过切除部分小脑幕,有利于辨识岩斜区的结构。手术中由于硬膜塑性良好,可电凝使之收缩,或肿瘤膨胀形成的病理性通道将有便于对该区域的显露。

入路基本完成后,通过变换显微镜的角度分别从颞下、岩骨和乙状窦前方向对岩斜区进行显露,对海绵窦顶(动眼神经)2鞍背2内听道2颈静脉结节区域等中上岩斜区重要结构及脑干腹侧面获得良好的显露。由于骨迷路是手术通道的基点,为了反映显露的范围,我们测量骨迷路总脚至动眼神经海绵窦入口、鞍背中点、内听道口前缘、颈静脉结节和乙状窦2横窦交角的距离。我们在解剖标本过程中没有发现因乙状窦2横窦距离骨迷路(总骨角)过近影响乙状窦前硬膜切开,或Labbé静脉回流至小脑幕,或太靠近乙状窦2横窦角而影响通过颞下途径的显露。通过运用经岩2颞下2乙状窦前入路切除16例岩斜区肿瘤,虽然由于肿瘤侵犯脑干等原因可能影响肿瘤全切除率[7],但我们仍然深刻地体会到了该入路能对中上斜坡区域良好显露等优越性[1,2]。

该入路的不足是技术要求相对较高,操作费时。特别是当切除乙状窦表面骨质时。由于该处静脉窦壁非常薄弱,颅内压增高和导静脉存在等原因,使得在手术中需要手术者异常小心,有时不得不对撕裂的静脉窦进行修补,但多数情况下用明胶海绵或Sugita止血纱布能控制出血。尽管该入路亦可从乙状窦后方辅助切除肿瘤,但当遇到颈静脉球高位或粗大时,乳突切除范围和对Traut m an三角的显露将受到影响,限制经乙状窦前间隙的暴露途径。因此有学者提出术前利用高分辨率CT等手段分析颈静脉球和骨迷路的距离,作为选择经乙状窦前入路的一个依据[9]。

入路相关的并发症较多亦是该入路的缺陷之一,文献报道约为10%～30%不等[2,5,8]。最常见的为脑脊液漏、颅神经损伤等。因此,并发症的防治显得十分重要。由于术野狭小和硬膜的收缩,关颅时乙状窦前的硬膜几乎不可能严密缝合。我们常规用颞肌筋膜或胸锁乳头肌筋膜进行修补,用脂肪或转移的肌肉瓣填塞缺损的岩骨,并用生物蛋白胶固定。手术后常规腰穿置管持续脑脊液外引流防治术后脑脊液漏。另外,由于外耳道处的皮肤非常薄弱,在分离皮瓣时应小心不能撕裂,我们分离皮瓣时在局部形成一肌2骨膜瓣,以保护外耳道皮肤。

尽管有作者认为可通过切除部分半规管增加该类手术入路的显露范围而不影响听力[10],我们认为只要尽量做到磨除岩骨;适当游离Labbé静脉增加颞下途径;合理切开小脑幕,或通过打开Meckel腔游离三叉神经磨除岩锥等措施即可达到显露和切除肿瘤的目的。我们仅在术前听力丧失的患者手术时磨除骨迷路。文献常有经该入路时由于损伤Labbé静脉引起颞叶梗塞、出血而导致失语言等并发症的报道,由于术中注意对Labbé静脉的游离和保护,本组只有1例病例在术后1周复查的影像上显示颞枕叶水肿但没有明显临床表现。

熟练掌握该手术入路技术不但可以缩短完成入路所需要的时间,充分发挥该入路的优势,减少相关并发症的发生,而且还可使医生在选择切除岩斜区病变手术入路时更加科学和主动。若病变达鞍旁或鞍上,开颅范围可向前延伸,增加颞下途径的显露;若病变较偏中下斜坡或桥小脑角,可考虑经乙状窦后处理病变,甚至联合远外侧入路处理下斜坡和枕骨大孔区的病变。

志谢:本文得到了华中科技大学同济医学院协和医院耳鼻喉科孔维佳教授,广西医科大学第一附属医院耳鼻喉科徐志文教授,广西医科大学基础医学院解剖教研室劳明教授的悉心指导,谨此表示感谢

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