高血压脑出血的降血压治疗指南

脑出血急性期的治疗包括5个主要方面：

(1) 一般治疗：监测和稳定神经功能状态和生命体征（血压、脉搏、血氧浓度和体温）

(2) 预防和治疗神经系统并发症（如水肿的占位效应或癫痫发作）和内科并发症（如误吸、感染、褥疮、DVT或PE）(3) 早期二级预防减少脑出血早期复发率

(4) 早期康复

(5)外科手术

下面主要针对血压的监测和处理进行分析：

对于原发性ICH，几乎没有前瞻性证据表明血压应确定一个阈值。因此仍存有争议。大多主张遵循慎重、适度的原则，同时应明确血压升高的原因并区分血压升高是持续性的还是暂时性的。

以前推荐的血压处理原则是：收缩压维持在180 mm Hg以下，平均动脉压维持在130 mm Hg 以下，其证据有以下支持点：（1）单独的收缩压≤210 mm Hg与血肿扩大或神经功能恶化的关系不太明显。

（2）在人类，PET监测发现，当动脉压下降15％并没有使脑CBF（脑血流）下降。

（3）前瞻性研究表明，当ICH患者发病60 h内使血压降至160/90 mm Hg以下时，其中有7％患者神经功能恶化，9％的患者发生血肿扩大，但是却有改善预后的趋势。

（4）最大的前瞻性研究及rFⅦa治疗ICH试验证明基线血压与血肿扩大无关系。

（5）收缩压升高的患者更易发生血肿扩大，但是血肿扩大的效应是否与高颅压相关或是血肿扩大的主要原因目前还不明确。

（6）回顾性研究表明，入院时的急性期快速降压与病死率升高相关。

（7）在脑外伤的经验与自发性ICH一样，均支持脑灌注压维持在60 mm Hg以上。

卒中患者通常有慢性高血压病史，其颅内压自动调节曲线右移。这就意味着正常人平均动脉压（MAP）大约在50～150 mm Hg时，脑血流量保持稳定，然而高血压性卒中患者适应较高的MAP水平，因此对于正常人可以耐受的MAP水平，高血压性卒中的患者就有出现低灌注的危险。

对于患有慢性高血压病的患者，应将其MAP控制在120 mm Hg以下，但是应避免降压幅度>20%，MAP不应<84 mm Hg。

根据目前尚且有限的数据，对于既往有高血压病史或者有慢性高血压征象（心电图、视网膜）的患者，推荐血压控制高限为收缩压180 mm Hg，舒张压105 mm Hg。如果需要治疗，其目标血压为160/100 mm Hg（或MAP为120 mm Hg)

对于没有已知高血压病史的患者，推荐血压控制上限为160/95 mm Hg。如果需要治疗，其目标血压为150/90 mm Hg（或者MAP为110 mm Hg）。

对于颅内压（ICP）升高的患者，其血压上限和控制目标应该相应的提高，至少保证脑灌注压

（CPP=MAP －ICP）在60～70 mm Hg之间，以保证足够的脑灌注，但是这些数据均来自脑外伤患者。

（2007年AHA对自发性ICH血压升高时的治疗建议)

如果收缩压(SBP)>200mmHg或平均动脉压(MAP)>150mm2Hg,应考虑持续静脉输注积极降压,并每5分钟监测1次血压;

如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高,应考虑监测颅内压,可间断或持续静脉给药降压,维持脑灌注压>60～80;

如果SBP>180或MAP>130,且没有颅内压升高的证据,可间断或持续静脉给药适度降压(MAP=110mmHg或目标血压为160/90mmHg),并每隔15分钟重复查体1次,使SBP维持在180mmHg以下,MAP维持在130mmHg以下。

其他需要立即降压治疗的指征：

当伴随出现以下疾病时适合立即降压，如急性心肌缺血（虽然极端的降血压对心肌梗死的患者也有害）、心功能不全、急性肾功能衰竭、急性高血压性脑病或者主动脉弓夹层。自发性脑内出血血压升高时的治疗建议(美国 AHA指南)

①如果收缩压＞200 mmHg或平均动脉压＞150 mmHg, 要考虑持续静脉给药积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。

②如果收缩压＞180 mmHg或平均动脉压＞130 mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压＞60-80 mmHg。

③如果收缩压＞180 mmHg或平均动脉压＞130 mmHg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压(参考目标值：平均动脉压110 mm Hg或血压为160/90 mmHg)，每隔15分钟给病人做一次临床复查。

欧洲指南(EUSI)的意见有所不同：

除了指明对合并急性心衰、肾衰、急性心肌梗死、动脉夹层等其它降压治疗适应证的ICH 患者应予以降压治疗外,不推荐常规降压治疗。因考虑到高血压有慢性适应的过程,该指南将有无高血压病史的患者区别对待:若患者有高血压病史或慢性高血压的体征(ECG、视网膜),SBP>180mmHg和(或)舒张压>105mmHg时开始治疗,目标血压为170/100mmHg(或MAP 为125mmHg);若患者无高血压病史,SBP>160mmHg和(或)舒张压>95mmHg时开始治疗,目标血压为150/90mmHg(或MAP为110mmHg)。

中国指南

推荐:血压≥200/110mmHg时,在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗,使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右;SBP170～200mmHg或舒张压100～110mmHg,可暂时不用降压药,先脱水降颅压,严密观察血压情况,必要时再用降压药;SBP<165mmHg或舒张压<95mmHg,不需降血压治疗。

但是AHA和EUSI指南均指出:应避免过快的降压,避免MAP下降幅度>20%,对于经连续监测提示颅内压升高的患者,其目标血压应适当提高,以保证足够的脑灌注压;降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂;谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂。AHA 和EUSI共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利、肼屈嗪等。

但是应谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙离子通道阻滞剂，因为其降压迅速而且降压幅度大。同样需要谨慎使用皮下注射可乐宁。

而静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔，这在欧洲并没有普遍使用，或者盐酸艾司洛尔、尼卡地平、依那普利。静脉注射乌拉地尔也被越来越多地使用。

最后，必要时应用硝普钠，但是除了其主要不良反应如反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压以外，还会降低脑灌注压。