超声引导下改良塞丁格技术PICC置管初学者常见问题及对策

超声引导下改良塞丁格技术PICC置管初学者常见问题及对策

目的分析超声引导下PICC置管初学者在置管过程中常见问题，并提出预防及处理对策。方法对7例初学者进行103例超声引导下的PICC置管操作进行回顾性的分析总结，发现常见的问题，提出相应的预防及处理对策。结果103例超声引导下的PICC置管中，24例首次穿刺失败，15例送导丝不畅，11例导管尖端异位，7例送管困难。结论初学者置管前应充分评估，置管后要总结经验，提高置管操作技术及置管者心理素质，以解决置管中存在问题，提高置管成功率。

标签：PICC置管；初学者；对策

经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally inserted central catheter，PICC）用于中长期的静脉输液治疗，给化疗、胃肠外营养、缺乏外周通路等患者提供理想、便捷的静脉通道。超声引导下的PICC穿刺技术在我国于2009年开始引进，其置管成功率高达96.2%～100%[1]，能明显提高穿刺成功率，减少机械性静脉炎、血栓等风险。我院7例初学者于2015年1月～12月在超声引导下使用改良塞丁格技术（MST）行PICC置管103例，现将置管过程中遇到的问题进行分析，提出处理对策。

1资料与方法

1.1初学者临床工作5年以上，具有PICC盲穿资格，经过院外理论、实践学习，通过院内静脉治疗小组对PICC相关理论知识的考核，观摩超声引导下使用MST行PICC置管5例及以上，在带教老师的指导下完成2例及以上置管的护士。

1.2一般资料选择美国巴德公司生产的视锐5TM超声导引系统，巴德公司生产的MST器械包（三向瓣膜式PICC导管、20G套管针和21G超声引导下的穿刺针、导丝、破皮刀、带peer-away鞘的扩张器等），导针器套件1套（无菌探头保护罩、导针器、无菌耦合剂）。采取超声引导下使用MST行PICC置管，2015年1月～12月共103例，均为恶性肿瘤患者，年龄18岁～67岁；穿刺部位为肘关节以上3～8 cm处，其中79例为贵要静脉，24 例为肱静脉。

1.3置管方法

1.3.1根据医嘱进行置管前的评估和宣教，签署知情同意书。

1.3.2患者取平卧位，如因病情不能平卧者可取头高位，手臂外展90°，超声引导下于肘上关节2～4 cm寻找最佳穿刺血管[2]，沿此血管探测到腋下，查看血管有无汇集或分叉，记号笔标记穿刺点。

1.3.3充分暴露上肢，测量导管置入长度，消毒的范围为穿刺点上下各10 cm，

左右到整臂，操作者穿无菌手术衣，铺无菌巾，用无菌探头保护套保护探头无菌，建立最大无菌屏障。

1.3.4在超声仪探头上安装导针器，安装穿刺针，再次评估血管，固定好超声探头。穿刺者眼看超声仪屏幕，一边观察屏幕一边进针，将PICC穿刺针沿导针器沟槽刺入目标血管。当屏幕中穿刺针头的亮点显示在血管中并观察针尾有回血后，稳住超声探头，将导丝头端经穿刺针芯轻轻送入，然后将穿刺针自超声探头分离，固定导丝撤出穿刺针。

1.3.5 X线摄片确定导管位置并记录置管过程等。

2结果

103例超声引导下使用MST行PICC置管患者中，常见问题有：24例首次穿刺失败，15例送导丝不畅，11例导管尖端异位，7例送管困难。

3常见问题的原因分析及处理对策

3.1首次穿刺失败原因分析：①穿刺者操作不熟练，主要表现为超声探头非意愿移动、超声探头压迫血管力度过大至血管闭合、穿刺过深、针头偏移等；②血管选择不到位；③患者配合差，穿刺时手臂移动。

处理对策：①初学者经验不足，当看到屏幕影像显示穿刺针已进血管时，此时可能穿刺针已送入过深，导致穿刺失败。遇到这种情况，操作者應保持镇静，仔细观察穿刺针的尖端位置，如在血管内看不见针尖亮点，但又看到屏幕上针的光影已贯穿血管，可左手固定探头不动，眼睛注视屏幕，右手轻轻缓慢垂直向上退出穿刺针，直到看到血管内出现针尖亮点，同时观察穿刺针尾部回血情况。②初学者通常对探头的把控能力差，探头非意愿移动，但穿刺成功的关键在于探头的固定。初学者除了多练习，还应掌握技巧：如穿刺时，操作者双手手肘需找好支撑点。在再次评估血管后，可以将多余的耦合剂擦掉，以免耦合剂太多造成探头滑动。左手握探头的正确方法是将左手小鱼际肌贴在穿刺点上方的皮肤上，只需轻轻接触穿刺部位皮肤，不可向下用力，以免造成血管闭合。③进针时应沿导针器沟槽垂直向下，保证穿刺针直刺靶血管。④初学超声引导下PICC置管者，除了操作熟练及良好的手眼协调能力和优秀的静脉穿刺技术外，还应在操作前仔细评估目标血管[4]。必须选择肱静脉穿刺时，选择肱静脉与肱动脉分开距离稍远的位置进行穿刺。在选择血管时，尽量将压脉带往上扎到近腋窝处，选定穿刺血管后，用探头沿血管方向逐渐向上探测至近腋窝处，检查血管通畅情况、是否有分叉、变细，在选定穿刺点处作标记，记下显示屏上显示的血管深度，以便选用合适的导针器。⑤除了对穿刺操作的把控外，还应与患者做好沟通，告诉穿刺过程，需其配合的步骤。对患者进行全面评估，对置管侧手臂进行固定或衬垫，以良好的暴露穿刺部位及避免探头非意愿移动。

3.2送导丝不畅送导丝不畅的原因分析：①穿刺针”斜面向下”。②穿刺针进入血管深度不够，操作者在探头与穿刺针分离时，将针往外带出。

处理对策：①放置穿刺针时，要注意观察，保持针尖”斜面向上”，便于静脉穿刺和导丝进入血管。②穿刺针进入血管后，尽量使针尖位于血管的中间及中下部，穿刺者应加强练习，提高双手配合度，穿刺时还应沉着冷静，避免紧张。③送导丝困难时不能强行推进导丝，确认穿刺针在血管时，可以适当调整导丝方向。遇到阻力时必须将穿刺针和导丝一起拉出，避免穿刺针针尖将导丝割断。

3.3导管尖端异位理想的导管尖端位置应在上腔静脉的下1/3处，靠近上腔静脉与右心房的连接处。本组103例置管患者送管至预定长度后，立即进行超声探查发现异位至同侧颈内静脉10例， 1 例B超显示颈内静脉无导管影，胸片提示导管异位至腋静脉。处理对策：异位至颈静脉10例患者均退出PICC管至体内留置15 cm后，其中6例由助手协助患者正确摆放体位后送管，3例则由助手双手叠加于患者置管侧锁骨上窝靠近胸锁关节处用力向下向内按压颈内静脉后送管，1例由助手摇高患者床头成半卧位，双手叠加用力向下向内按压颈内静脉，操作者边推生理盐水边送管，经超声检查颈内静脉未发现导管的强回声点，胸片提示导管尖端位于上腔静脉；另1例胸片提示导管锁骨下反折至腋静脉，予退出导管在锁骨下静脉留置。导管送至预测长度后即用超声检查判断PICC管是否异位至颈静脉，此时导丝未撤除，导管有导丝支撑能较容易送入[5]，不仅提高了置管成功率，同时减轻了患者反复摄片导致的射线辐射和经济负担。3.4送管困难7例送管困难主要表现为送管阻力过大或无法送入。其原因为：①患者过度紧张造成血管痉挛。②导管误入分支小血管。③患者体位不当导致血管受压。

④导管与患者的管径不匹配。

处理对策：①穿刺前做好沟通与评估，穿刺时分散患者注意力，缓解紧张情绪。②选择匹配的导管，在满足治疗的前提下，尽量选择细的导管。李全磊等[6]报道，导管管径越大，其静脉炎、血栓、送管困难等并发症的发生率越高。③可采取穿刺手臂与躯干成90度，热敷穿刺点上方或按摩上臂，使用生理盐水边推边送管等方法以减少送管困难的发生。

3结论

超声引导下采用MST在国内PICC置管中应越来越广[7]，为众多置管困难患者解决了难题，给肿瘤化疗患者带来了一条长期有效的静脉通路。与传统的PICC置管相比，MST在穿刺方法上有很大区别，初学者应加强对超声探头把控能力的训练，做到手眼配合，对穿刺针在屏幕的显像正确认识，加强心理素质的培养，做好穿刺前的评估与沟通，在穿刺中不断总结经验，才能减少患者穿刺痛苦，提高置管成功率。

参考文献：

[1]张媛媛，郭丽娟，张全英.改良塞丁格技术与传统PICC置管在化疗患者中应用比较.护理学报，2010，17（9A）：1-4.

[2]王艳，商雪辉.160例超声引导下PICC穿刺置管技巧分析[J].结核病与胸