子宫切口瘢痕妊娠30例诊治探讨

子宫切口瘢痕妊娠30例诊治探讨

目的探讨剖宫产瘢痕部位妊娠（csp）的临床特点及治疗方法。方法回顾性分析我站2009年1月—2014年12月收诊的子宫切口瘢痕妊娠30例的临床资料。结果该组30例患者全部治愈：15例患者行药物治疗痊愈；8例行药物治疗加清宫术；5例于外院行介入治疗后回我站行清宫术；2例患者行病灶切除子宫修补术。结论妇产科临床医生增强对剖宫产切口瘢痕妊娠的认识和警觉，早期明确诊断、把握治疗指征、遵循个体化治疗原则是治愈本病的关键。

标签：子宫切口瘢痕妊娠；临床治疗

子宫切口瘢痕妊娠是指妊娠囊着床于既往子宫切口处，是一种极度危险的异位妊娠，是剖宫产的远期严重并发症之一。近年来剖宫产率居高不下，剖宫产子宫切口瘢痕妊娠发病率亦趋增高，其治疗不当或误诊误治，常导致子宫破裂和无法控制的大出血[1]，重者丧失生育功能甚至危及生命，妇产科临床实践中引起了高度关注。早发现、及时正确诊疗特别是选择适宜可行的终止妊娠方法是提高患者生活质量、保留生育功能、获得良好治疗结局的关键。现对我站近年收治的30例剖宫产子宫切口瘢痕妊娠病例的临床资料归纳如下。

1临床资料

1.1一般资料我站2009年1月——2014年12月共收诊30例csp患者，年龄24～39岁，平均年龄（27.5±

2.3）岁，孕次2～5次，平均

3.5次；其中28例患者为1次剖宫产史，2例为2次剖宫产史，发病时妊娠距前次剖宫产间隔时间1—10年，平均（5.8—2.3）年，异位妊囊大小在1.5—7.0cm之间，平均3.7cm，血清?-HCG值为1536-18354IU/L，平均8657.65IU/L。患者最常见为停经后阴道出血和腹痛，停经时间38—72d，平均（46.1±3.4）d。26例主诉阴道出血，3例有明显腹痛，1例外院药物流产失败后发现。所有病例均经超声检查，确定妊娠组织的位置、大小、胎心搏动和胚芽以及其与子宫瘢痕切口的关系，与膀胱间子宫肌层的厚度、连续性、血流信号等。

1.2疗效评价治愈：临床症状、体征消失，B超检查子宫下段切口瘢痕处孕囊包块消失，无出血，妊娠试验转阴，血?-HCG下降接近正常。失败：腹痛、出血等临床症状无变化或加重，血?-HCG持续增高，超声监测子宫切口处包块增大、孕囊周围仍有丰富的血流或原始心管搏动。

1.3治疗方法药物治疗：给予甲氨蝶呤联合米非司酮。甲氨蝶呤单次按50mg/m2量给予肌注，必要时间隔1周重复使用，总量不超过150～200mg，同时连续3d，2次/d口服米非司酮50mg.用药时注意监测肝功能、肾功能和血常规。监测血?-HCG，超声监控异位妊娠包块的血流、大小等动态变化。B超监测下宫腔镜刮宫术：经药物治疗后，血?-HCG下降满意且B超监测异位妊囊处血流明显减少，行宫腔镜直视下清宫术。介入栓塞治疗即经导管骼内动脉—子宫动脉造影栓塞/注药：根据造影提示病灶供血情况选择拟栓塞的血管，栓塞的同时于拟

栓塞的血管注入甲氨蝶呤75～100mg.病灶切除术：开腹或经腹腔镜行子宫切口瘢痕处妊娠囊块切除修补术。

2 结果

本组所有病例均监测血?-HCG和超声的动态变化并依此作为选择不同治疗方案的依据。30例子宫切口妊娠均行药物治疗，15例治愈；8例用药后监测血?-HCG明显下降，超声监测异位妊娠囊块及其周围血流显著减少，在宫腔镜下行清宫术；5例因孕囊周围仍有丰富的血流转外院行血管栓塞术；2例行病灶切除子宫修补术。30例CSP患者均达临床治愈。

3讨论

近年，随剖宫产率的增加其并发症亦趋攀升，引起医学界特别是妇产科临床医生的高度重视。子宫切口瘢痕妊娠作为凶险的一种远期并发症，有资料统计显示占所有异位妊娠发病率的6.1%[2]，也渐为临床医生熟识。随着医学科学技术的发展特别是医学影像技术的日新月异，子宫切口瘢痕妊娠的早期诊断能力也不断提高，但如何选择安全、有效、适宜、个体化的早期杀灭胚胎、促进妊娠囊块消除而终止妊娠，最大化地减少创伤和并发症、保存病患的生育功能、促进康复的方法措施尤为重要。

甲氨喋呤联合米非司酮是当前常选的药物治疗，也是作为一种基础治疗措施。甲氨喋呤作为抗代谢药物，对二氢叶酸还原酶有强大的抑制作用，阻断二氢叶酸还原为具有生物活性的四氢叶酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，从而干扰DNA、RNA及蛋白质的合成，抑制胚胎滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织停止发育，坏死、脱落并逐渐吸收。米非司酮为孕激素受体拮抗剂竞争孕酮受体，阻断孕酮作用后导致富含孕酮受体的蜕膜组织变性、水肿、坏死，引起蜕膜与绒毛板的分离，抑制细胞增殖，促进细胞凋亡，使胚囊变性坏死游离排出。上述两种药物联合应用能有效杀灭胚胎，在药理剂量范围使用低毒、安全。在CSP临床治疗实践中常见患者阴道出血时间长，血?-HCG下降慢，留院时间长等，用药效果远不及预期，可能与子宫切口瘢痕妊娠囊块种植部位的特殊性有关。

子宫动脉血管栓塞术经局部灌注高浓度的甲氨喋呤和短效栓塞剂，既有效杀灭胚胎又可靠地控制出血。栓塞血管的血供一般2周左右能自行恢复，又免除了患者生育功能和内分泌功能损伤之虞[3].

子宫病灶切除修补术由于其创伤较大，我们的体会是只有在上述治疗手段无效时才考虑使用。

总之，子宫切口瘢痕妊娠的临床诊疗早发现早确诊极为关键。同时应综合考虑患者的全身情况，病患部位、妊娠囊块的大小、侵入宫壁的深浅，医技检查结果持别是超声等影像学检查结果，以及接诊单位的技术水平、患者再生育愿望、经济状况等，本着个体化原则，选择安全、有效、适宜的治疗方法。严格掌握剖宫产指征，规范熟练的技术操作，防止切口缺陷，也是有效地降低子宫切口瘢痕

妊娠有效且重要的措施。

参考文献：

[1] 金力，范光升，郎景和.剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断和治疗[J].生殖与避孕，2005，25（10）：630-634.

[2] 蔡美玲，祝亚平，万小平.子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠诊治进展[J].现代妇产科进展.2009，18（3）：232-234.

[3] 路光升，林婉君，周丽.腹避切口妇宫内膜异位症65例临床分析[J].国际妇产科杂志，2010，37（4）：291-293.