冠状窦电极的放置
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冠状窦电极的放置
心脏电生理发展到今天,冠状窦电极放置的地位日显重视。无论是射频消融、CRT、还是Insync ICD等尖端电生理治疗手段,最首要的步骤就是放置冠状窦电极。
马长生教授的《射频消融图谱二版》中就有冠状窦放置与影像关系的内容,但光看书仍然解决不了问题。操作在于实践。
本人的一点小小经验愿与各位分享:
1.从左锁骨下静脉径路,可能会较容易引导电极进入冠状窦。(与电极的弧度相吻合)
2.二次使用的冠状窦电极可能远端的弧度上有些松弛,可以用食指重新打弯塑型后放置会更容易进入冠状窦。
3.RAO30是电极进入的最佳方位,此时在心脏右中下方会出现白色三角区,电极远端放置此区,即出现与前不同的跳动,将电极逆时针旋转并稍加力送电极,看电极转弯成<90°并>30°并进入时,表示已经进入冠状窦。
4.RAO30度放置完冠状窦电极后,必须经AP或LAO位查证。(部分可以进入冠状窦的分支中),亦可经腔内心电图识别。
5.经常进入分支的术者,应注意是否在逆时针旋转时过渡。
6.确定进入分支后,应将电极稍稍撤出略向顺钟向转动并送电极。
7.RAO30下,放置后:U型提示电极在右房,L型提示电极在右室。
8.在未确认冠状窦电极进入主支时,不要贸然猛力深送电极。
在LAO45度,冠状窦电极指向脊柱,方向固定,上下调整,很快就可以进而CS,而且不用再动球管就可以很明确判断放置成功。
我使用过LAO、RAO及前后位放置电极的方法,开始学时采用LAO觉得还可以,后来后前位也能放进,但随着遇到不好放的病人,发现RAO有时很管用,导管尖去找后三角的透亮区,可以避免导管进入右室流出道。导管进入右室后回撤,稍微逆钟转,可以进入一些比较困难的病人的冠状窦.
我觉得关键还是看个人习惯,我就是一直在前后位插冠状窦电极的,到窦口后有一明显的摆动,再逆时针转动一下就能进入,有时候逆时针转的太多进不去时,也可稍稍顺时针转一下。
同意以上意见,我是在阜外进修的,都是用LAO30度颈内静脉进入,也是比较快,感觉上只要导管头垂直脊柱,沿着脊柱上下滑动,绝大部分情况可滑入冠状窦,当然要避免入右室,比正位要快得多。
本人前几天为一位室上速患者行射频消融术,冠状窦电极放置位置见图一和图二(本人放置冠状窦电极一般用时数分钟,且成功率近100%而本次耗时近90分钟,放置位置亦不甚满意),经行心内电生理检查证实为左侧隐匿性旁道,成功消融靶点影像见图三,术后行冠脉照影证实冠状窦电极不在冠状窦内,请问:冠状窦电极在哪里?
图一:
从RAO看,CS电极上部在右侧向下走行,下部指向左侧,但没有指向左上,没有进入CS 的典型反折(30-90度的反折);
图二:
就是在图二位置心内电图呈大A小V,且证实为左侧游离壁隐匿性旁道并消融成功。
从LAO看,CS电极虽然指向后方(脊柱),但未跨过脊柱,弧度也不够大,因此初步判定没有进入CS。从LAO看,CS电极上部在右侧向下走行部分距离右心缘也较近,还不到一个椎体的距离,说明下部指向左侧的部分大部分都在右房内,结合图4,应明确在窦口附近。
图三
图四
注意图四,冠状窦电极放置位置未变,于消融成功后行冠脉造影显示冠状窦走形,并证实冠状窦电极未在冠状窦内。从第4张片子看就很清楚了,CS电极没有进入CS,也没有进入心中静脉,仅仅是抵在CSO,本例病人冠状窦口开口有畸形,开口较小,开口似乎指向下方,动态观察不知道是否有筛状开口。
本人一共参与完成RFCA400余例,曾经遇到冠状窦开口向下1例,该例经左锁骨下静脉置放CS电极失败,但经股静脉意外进入CS;2例左上腔(本例可以排除);1例筛状开口(经CAG证实)置放CS失败。
因此,我的观点是,本例患者CS电极位于CSO附近(当然CS远端电极会有AV波),但未入CS,CS开口偏小,并指向下。没有其他畸形的证据。不知有无更多资料?