2022房颤合并心衰的急诊处理与导管消融(全文)
《急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)》解读PPT课件
非药物治疗
如机械通气、血液净化等，根 据患者病情和医院条件进行选
择。
救治优先级
按照病情严重程度和紧急程度 ，制定救治优先级顺序。
转诊与随访机制Βιβλιοθήκη 转诊标准患者病情稳定后，根据医 院条件和患者需求，进行 转诊。
转诊流程
确保转诊过程中患者信息 准确无误传递，保障患者 安全。
随访机制
建立定期随访制度，对患 者病情进行跟踪观察，及 时调整治疗方案。
电解质紊乱监测及纠正方法
01
密切监测电解质水平
急性心力衰竭患者应定期检测血清电解质水平，包括钾、钠、钙、镁等
离子浓度。
02
及时纠正电解质紊乱
一旦发现电解质紊乱，应根据患者具体情况采取相应治疗措施，如补充
电解质、调整药物剂量等。
03
预防电解质紊乱
在治疗过程中，应注意维持患者水、电解质平衡，避免过度利尿、大量
剂量调整依据
根据患者症状、体征、血流动力学指标等，及时调整药物剂量。
长期治疗中的剂量调整
在长期治疗过程中，应根据患者病情变化及药物不良反应情况，适 时调整药物剂量。
05
非药物治疗方案解读
机械通气辅助呼吸治疗
机械通气原理
通过呼吸机辅助患者呼吸，减轻心脏负担，改善氧合和通气功能 。
适应症与禁忌症
适用于呼吸衰竭、严重低氧血症等患者，但需排除气胸、大量胸 腔积液等禁忌症。
低感染风险。
07
质量安全与持续改进计划
质量安全管理体系建立
制定规范
建立急性心力衰竭急诊管理的相关规范、标准和 流程。
组建团队
成立专门负责急性心力衰竭急诊管理的医疗团队 。
培训与教育
对医疗团队进行定期培训，提高其对急性心力衰 竭的诊疗能力。
心房颤动诊断和治疗中国指南2023要点
心房颤动诊断和治疗中国指南（2023）要点摘要心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，严重影响患者生活质量,显著增加死亡、卒中、心力衰竭和痴呆风险。
过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展，这一时期我国房颤管理的规模、质量和经验也得到了大幅度提升，为制定房颤诊断和治疗指南提供了坚实的基础。
为进一步推动房颤规范化管理，及时、充分地将新技术新理念应用于临床实践，中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律分会组织专家，共同制定了《心房颤动诊断和治疗中国指南》。
该指南详尽阐述了房颤管理的各个环节,并根据亚洲房颤人群特点提出了CHA2DS2VASc60卒中评分，重新评价了房颤筛查的临床应用，强调了早期节律控制的意义和导管消融在节律控制中的核心地位。
心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，显著增加死亡、卒中、心力衰竭（心衰）、认知功能障碍和痴呆风险，严重影响患者生活质量。
房颤患病率随年龄增长而增加，随着人口老龄化进程加速，房颤将给社会和医疗服务系统带来沉重的负担。
过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展。
非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）的应用彻底改变了华法林抗凝治疗的格局，房颤人群的抗凝率显著提升，卒中风险不断降低，而更新T弋口服抗凝药因子抑制剂在预防血栓的同时，出血风险更低，很有希望为房颤抗凝领域带来新的革命。
导管消融逐渐成为房颤节律控制的一线治疗手段，可减少房颤发作，改善生活质量，延缓房颤从阵发性进展为持续性，改善房颤合并心衰患者的预后。
对于诊断1年之内的房颤，节律控制策略在改善预后方面优于室率控制策略。
器械与技术进步大幅降低了经皮左心耳封堵（1AAC）的操作难度与并发症发生率。
新的循证医学证据不断产生，新的技术和理念，如可穿戴设备、远程医疗和人工智能技术的应用，正在为房颤管理带来重大变革。
心衰合并房颤射频消融与CRT抉择
03
CRT（心脏再同步治疗）在心衰 中的应用
CRT搏器，对左右心室和心房进行电刺激，以 改善心脏收缩和舒张功能，减少心衰症状。
02
CRT通过调整起搏器的参数，使左心室和右心室同步收缩，增
加心脏的泵血能力，改善血液循环。
CRT还可以通过减少或消除心脏内的电信号传导障碍，缓解心
适应症
CRT适用于伴有心脏收缩不同步的严重心衰患者，特别是那些伴有房颤或室性 心律失常的患者。
禁忌症
CRT不适用于所有心衰患者，例如那些患有急性心肌梗死、严重心脏瓣膜疾病、 无法耐受手术等的患者应避免使用CRT。
04
射频消融与CRT在治疗心衰合并 房颤中的比较与抉择
射频消融与CRT的优缺点比较
射频消融的优点
房颤对心衰的影响
房颤使心房失去有效收缩，影响心脏 排血量，加重心衰症状。同时，房颤 可能导致血液淤积，增加血栓形成的 风险。
心衰与房颤的症状与影响
心衰症状
心衰患者可能出现呼吸困难、乏力、水肿等症状，影 响生活质量。
房颤症状
房颤患者可能出现心慌、气短、头晕等症状，严重时 可导致黑矇或晕厥。
相互影响
心衰和房颤的症状相互影响，加重病情，增加治疗难 度。
根据患者的具体情况，综合考虑患者的年龄、心功能、房颤类型等因 素，选择最适合的治疗方式。
02
对于年轻患者、心功能较好、阵发性房颤的患者，射频消融可能更合 适。
03
对于老年患者、心功能较差、持续性房颤的患者，CRT可能更适合。
04
在治疗方式的选择上，还需要考虑患者的意愿和医生的建议，以及医 院的设备和经验等因素。
心衰与房颤的流行病学
发病率
心衰和房颤在心血管疾病中较为常见，发病率 较高，且随着年龄增长而增加。
房颤导管消融工作章程
房颤导管消融工作章程一、背景房颤是一种常见的心律失常，严重时可引发中风、心力衰竭等并发症，对患者的生活质量和长期预后产生重要影响。
房颤导管消融术是一种有效的治疗房颤的方法，通过导管在心脏内部进行电生理评估和消融疗程，可改善患者的心律控制及生活质量。
为了推进房颤导管消融工作的规范化、标准化和有效性，提高治疗效果，特制定本章程。
二、目的本章程的目的在于规范房颤导管消融工作，确保工作的安全性、可行性和有效性，保证患者的利益和权益。
三、工作内容1.前期准备工作（1）确定治疗适应症：严格按照房颤导管消融的适应症，对患者进行评估和筛选，确保治疗的准确性和有效性。
（2）患者信息采集：完整收集患者的病史、体格检查结果、心电图、腔内超声等检查结果，为手术做好准备。
（3）合理安排手术时间：根据患者的病情和实际情况，合理安排手术时间，确保手术的顺利进行。
2.手术操作（1）术前准备：确保手术室设备齐全、工作人员到位，消毒器械、导管等设备符合相关标准和要求。
（2）手术操作规范：按照导管消融的操作步骤，对患者进行麻醉、穿刺、导管放置、导管定位、电生理评估、消融等操作，确保操作的准确性和安全性。
（3）术中监测：术中定期监测患者的血压、心电图、导管位置等，及时发现和处理可能的并发症。
（4）操作纪录：详细记录手术过程中的操作步骤、用药情况、操作时间等，为术后评估和随访提供依据。
3.术后处理（1）术后护理：严密观察患者的生命体征和术后恢复情况，按照相关要求进行护理工作，确保患者的稳定和安全。
（2）并发症处理：根据术中发现的并发症，及时采取有效措施，保证患者的安全和预后。
（3）治疗评估和随访：术后定期对患者进行复查和随访，评估治疗效果和并发症发生情况，及时调整治疗方案。
四、责任与义务1.医疗机构：（1）提供必要的设备和设施，确保手术操作的顺利进行。
（3）严格按照手术操作规范进行操作，确保患者的权益和安全。
2.医疗人员：（1）了解房颤导管消融工作的相关知识和技术，掌握手术操作流程。
急性心力衰竭紧急处理(2022)精选全文
IV级
心源性休克，伴或不伴肺水肿
81%
AHF的治疗
治疗
▲AHF治疗目标＞依据病情的不同阶段而不同。早期急诊抢救以迅速 稳定血流动力学状态， 纠正低氧、改善症状、维护 重要器官灌注和功能为主，后续阶段应进一步明确 与纠正心衰的病因和诱因、控制症状和淤血、预防 血栓栓塞，病情趋稳定后优化治疗方案，制定随访 计划，改善远期预后。▲AHF治疗原则＞减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积 极去除诱因以及治疗原发病因。AHF危及生命，对 疑诊AHF的患者，在完善检查的同时即应开始药物 和非药物治疗。
AHF常见病因及诱因
疾病概述
>心衰的常见病因包括心肌损伤（如心肌梗 死、心肌炎、心肌病等）、心瓣膜病变［ 狭窄和（或）关闭不全］等，其中新发急 性左心衰竭最常见的病因包括由急性心 肌缺血、机体严重感染和急性中毒等导 致的急性心肌细胞损伤或坏死，以及急 性心瓣膜功能不全和急性心包压塞；> ADHF大多是由一个或多个诱因所致，例 如感染、严重心律失常、心衰患者不恰 当地调整或停用药物及静脉输入液体（尤 其是含钠液体）过多过快等。
临床分型与分级
＞根据患者的收缩压可快速将AHF分为三种情况，有利于初步确定血管扩张剂的应用与否以及 评估近期预后。大多数的AHF患者表现为收缩压正常(90~140mmHg)或收缩压升高(＞ 140mmHg,高血压性AHF),这部分患者的近期预后多较好，只有少数«10%)表现为收缩压 降低«90mmHg,低血压性AHF),后者应避免使用血管扩张剂，且多与预后不良相关。
1
C
检测可溶性生长剌激表达基因2蛋白（sST2）有助于评估不良预后
IIa
B
酌情检査PCT.D-二聚体,T3、T4、TSH等
2024房颤导管消融中的常用策略
2024房颤导管消融中的常用策略通过导管消融对房颤进行节律控制已经是一个较为有效的治疗方式，且指南推荐级别也在逐年升高。
目前常用的导管消融策略主要是先实现肺静脉电隔离，并在此基础上辅以线性消融、MarShall静脉无水酒精消融等。
本文将对房颤的导管消融中常用的策略及其主要作用进行描述。
随着导管技术的发展、术者操作的熟练，导管消融对于房颤的节律控制有着较好的效果，并可以有效避免药物复律所带来的一系列不良反应。
一些大型的临床研究也支持导管消融下的节律控制对于心房颤动患者有着较好的临床获益，对于导管消融治疗房颤的指南推荐级别也在逐年升高。
1、房颤的消融技术根据使用能量类型的不同，房颤的导管消融类型主要可分为射频消融、冷冻消融和脉冲消融。
各类能量的消融导管在临床应用上有各自的优缺点,但其消融的基础策略是相同的，均是优先实现肺静脉的隔离。
除了导管消融，部分患者还会辅以Marshall静脉无水酒精消融。
对于合并心脏瓣膜病或其他外科手术指征、左心房极大的患者，外科消融治疗也作为房颤节律控制的一个重要手段。
2、房颤的导管消融策略触发灶的消融自MiChelHaiSSagUerre教授及其团队于1998年提出房颤起源于肺静脉的理论后，肺静脉消融逐渐已成为房颤导管消融的基石。
随着消融技术的发展，对于肺静脉的消融已从早期的肺静脉内直接消融发展为三维系统指导下的肺静脉大环消融。
目前，对于肺静脉消融的消融终点为达到肺静脉电隔离（PVI∖PVI在阵发性房颤和持续性房颤的消融中均起到重要作用。
除此之外，肺静脉外的触发灶也是导致患者出现房颤的重要因素，尤其是在复发的患者中。
常见的肺静脉外触发灶包括：上腔静脉、冠状静脉窦、终末崎、Marshall静脉等。
对于肺静脉外触发灶的识别常常有一定的困难，需要根据患者发作时心电图P'波形态，初步判断可疑位置，并进一步在相关位置放置电极，通过腺苗三磷酸（ATPl异丙肾上腺素或电刺激等方式诱发房颤并进行识别。
房颤合并心衰治疗：导管消融、CRT、系浦系统起搏
房颤合并心衰治疗：导管消融、CRT、系浦系统起搏心力衰竭和房颤是21世纪心血管病领域的两大新流行病，也是常见的临床现象。
此两种心血管疾病因病理生理学特征相互影响、彼此促进，形成恶性循环，心衰程度越重，则房颤发病率越高。
下面简要概述房颤合并心衰患者的治疗措施，是选择导管消融、心脏再同步化治疗（CRT），还是系浦系统起搏？流行病学及作用机制房颤的发生率与患者的心功能分级有着密切联系。
近年研究显示，心功能Ⅰ级患者房颤发生率为5%，心功能Ⅱ~Ⅲ级患者房颤发生率为10%~25%，而心功能Ⅳ级患者房颤发生率则高达50%。
HFSIS研究纳入4120例心衰住院患者，33.2%合并房颤，其中44.1%为阵发性房颤，41.3%为慢性房颤，连续4年随访。
结果显示，心衰住院患者合并慢性房颤，预后更差。
基于房颤与心衰的发病机制，对这类患者的治疗，该如何选择，是选择导管消融、心脏再同步化治疗（CRT），还是系浦系统起搏？二导管消融1. CASTLE研究该研究纳入363例心功能Ⅱ级、Ⅲ级或Ⅳ级，左室射血分数≤35%，并有除颤器植入的患者，分为消融组（n=179）或药物治疗组（n=184），主要终点为任何原因的死亡或心力衰竭恶化住院，以有症状阵发性或持续性房颤、射血分数下降的心衰患者死亡及心衰住院为硬终点。
结果显示，对房颤合并心衰患者，对比药物治疗，导管消融显著降低全因死亡率及心力衰竭恶化住院率。
亚组分析显示，LVEF与一级终点显著相关，相较于LVEF≥25%的患者，LVEF＜25%的患者受益于导管消融的可能性更小。
图1. 主要及次要终点。
2. 荟萃分析荟萃纳入7项研究涵盖865例患者，分析在房颤合并射血分数降低的心衰患者中，导管消融与常规药物治疗的对比效果。
分析显示，对此类患者，导管消融使全因死亡率降低50%，并改善LVEF、生活质量及功能，并且不增加并发症。
图2. 导管消融及常规治疗主要终点的MH比值对比。
图3. 导管消融及常规治疗次要终点的MH比值对比。
房颤导管消融适应症评价(全文)
房颤导管消融适应症评价（全文）心房颤动是最常见的持续性心律失常。
随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达7－10％。
临床常把房颤分为初诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤和永久性房颤。
另外，房颤类型也可根据合并的临床情况不同而定义。
如果房颤患者合并有心衰心脏扩大等心脏结构出现重构或异常的情况，称为继发于结构性心脏病的房颤。
瓣膜相关性房颤指合并有二尖瓣狭窄或人工瓣膜等瓣膜疾病时，其机制多为心房压力负荷或容量负荷增加有关。
对于较年轻的无器质性心脏病房颤患者，房颤通常为阵发性，心电图有粗颤波，这类房颤多起源于肺静脉或其它局灶起源，被称为局灶性房颤。
有的房颤发生于大手术后（如心脏外科手术），称为术后房颤，多由于术后的一些急性因素同时合并存在房颤基质（如心房扩大）而导致。
部分运动员出现的房颤有时候被独立区分，因其机制可能与迷走张力增加和心房容量负荷有关。
另外，近年发现与基因突变有关的房颤，或与离子通道疾病伴随的房颤，称多基因相关房颤和单基因相关性房颤。
从上述可以看出，房颤并非一种单一疾病，而可能是存在多种不同发病机制而最后呈现出共同临床心电特征的疾病。
因此，房颤的治疗也因此需更加强调综合的管理。
导管消融作为目前房颤节律控制的最有效方法，其适应症的讨论也显得非常重要。
2017房颤导管和外科消融专家共识及19年AHA/ACC/HRS房颤管理更新均推荐指出，对于有症状的房颤患者，如患者为阵发性房颤，导管消融治疗可作为I类推荐，持续性房颤为IIa 类推荐，长程持续性房颤为IIb类推荐。
对于无症状性房颤患者，若存在充血性心衰、大于75岁的高龄患者、合并肥厚性心肌病患者，小于45岁的年轻患者、快慢综合征、运动员，导管消融为IIa类推荐，其余无症状患者为IIb类推荐。
专家共识对于症状性房颤患者的导管消融治疗都持积极态度。
2019年，台北荣总医院对该院2004－2006年176例行肺静脉电隔离术的阵发性房颤患者10年随访数据进行总结报道，显示对于单次行导管消融术的房颤患者，术后58％患者维持窦性心律，8％使用抗心律失常药物。
心衰合并房颤处理经验分享
心衰合并房颤处理经验分享心力衰竭和房颤是当前心血管领域最重要的两种疾病。
两者具有多种相同的病因与危险因素，可互为因果，常合并出现。
如何防治心衰合并房颤患者的卒中及血栓事件是临床医师必须关注的问题。
一、治疗心衰及其原发病由心衰引起的房颤，应先治疗心衰。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》提出了慢性充血性心力衰竭基本治疗的“金三角”方案，即在ACEI/ARB和β受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂；同时也推荐慢性心衰药物治疗的“新五步”。
积极正确的治疗，可明显改善预后，降低房颤的发生率。
二、复律与控制心室率1.室率控制对症状性心衰（NYHA Ⅱ～Ⅳ级）、左室收缩功能不全、持续性/永久性房颤、无急性失代偿性心衰患者心室率控制的推荐：第一步：β受体阻滞剂首选β受体阻滞剂作为控制心室率的一线治疗（I类，A级），因为其可降低因心衰恶化住院和过早死亡风险。
第一步的替代治疗：（1）对不能耐受β受体阻滞剂的患者，推荐地高辛（I类，B级）。
（2）对不能耐受β受体阻滞剂和地高辛的患者，可以考虑胺碘酮（Ⅱ b类，C级）。
（3）对不能耐受β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮中的任何一种药物，可以考虑进行房室结消融和起搏器（可能用CRT）治疗（Ⅱb类，C级）。
第二步：地高辛对β受体阻滞剂反应欠佳的患者，在β受体阻滞剂的基础上，推荐首选地高辛作为控制心室率的第二种药物。
2.节律控制急性心衰患者的治疗推荐：（1）房颤伴快速心室率：一旦发现房颤，如尚未进行抗凝治疗且无抗凝禁忌证，应立即开始充分的抗凝治疗（如静脉应用肝素），以降低全身动脉系统栓塞及脑卒中风险（I类，A级）。
对因房颤导致的血流动力学异常，需紧急恢复窦性心律的患者，推荐电复律以迅速改善患者的临床情况（I类，C级）。
对非紧急需要恢复窦性心律的患者，应考虑电复律或胺碘酮药物复律。
这种策略仅用于房颤首次发作、持续时间<48小时的患者，或经食管超声心动图检查未发现左心耳血栓的患者（I类，C级）。
房颤的导管射频消融术前和术后注意
房颤的导管射频消融术前和术后注意事项心房颤动房颤是一种十分常见的快速心律失常,通常呈阵发性或持续性发作,发作时患者会感到心悸、胸闷、乏力、头晕等症状,部分患者甚至伴有焦虑;房颤时快速而不规则的心室率,会使心房丧失对心室的辅助灌注作用,心输出量明显降低,使患者感到明显的不适；长时间的心动过速易导致心动过速性心肌病；同时,长时间心脏的不协调收缩还导致血液在心房内淤滞,易形成血栓,从而引发栓塞或卒中;所以房颤是一种需要积极治疗的疾病;现阶段房颤治疗的目标是：1、转复房颤心律,使之恢复为窦性心律；2、控制房颤发作时快速的心室率,改善患者的生活质量；3、预防房颤的严重并发症：血栓栓塞或卒中;初发房颤一般先行药物治疗,治疗房颤的药物有：转复心律的药物即抗心律失常药物控制心室率的药物主要是减慢快速的心室率维持窦性心律的药物预防血栓形成的药物如华发林除此之外,还有其他非药物治疗方法治疗房颤,诸如房颤的导管射频消融治疗术PVAI,适合这种方法治疗的房颤人群包括：发作频繁的阵发性房颤或慢性房颤患者药物治疗无效的房颤患者不能耐受抗心律失常药物,或用药后出现严重副作用者身体情况较好,能够耐受导管射频消融术什么是房颤的导管射频消融术或称肺静脉前庭电隔离术研究表明几乎所有的房颤均和肺静脉有密切的关系,通常情况下人类有四根肺静脉从心脏后部汇入左心房约占80％,少数病人可以多于或少于4根;肺静脉电隔离术PVAI,即导管射频消融术,是通过周围静脉血管将直径约2.5mm的导管送入心房,在心房与肺静脉相连的部位发放射频能量,沿肺静脉开口消融一周,形成环形的疤痕,将异常激动限制在肺静脉,使之不能外传,从而阻断异常节律的传导路径,达到根治房颤的一种技术;在某些情况下,心脏内其他一些部位也可发放异常冲动,这些部位同样也需要被隔离;尽管药物较为普遍的应用,但是许多患者治疗效果并不满意;还有一些患者虽然药物治疗有效但不能耐受药物的副作用;唯一能够既避免外科手术,又能够治愈房颤的安全有效的方法就是导管射频融治疗 ;射频消融的导管是一种细长的导管,可以通过人的外周静脉进入心脏;通过消除引起房颤的心脏内异常电活动而达到治疗的目的;这项治疗需要专业的电生理医师进行;这项治疗在专用的导管室进行,患者平卧于X-光手术床上,皮肤粘贴上心电记录电极,医生通过穿刺静脉插入导管直至心脏 ;穿刺静脉的选择通常为股静脉,锁骨下静脉;在X光的指导下,电极通过静脉送到右心房,在右心房和左心房之间的房间隔处,医生会选择一个相对薄弱的位置进行穿刺,这样导管可以直接从右心房进入左心房进行操作;而房间隔穿刺孔在术后可以自然愈合封闭;导管的尖端可以操纵定位,贴靠于心肌组织时可以记录局部心脏电活动,还可以进行心脏内的电刺激;其中一种电极尖端可以加热,进而用于消融掉导致房颤发作的异常心肌组织;这种消融仅仅对极少一部分心肌组织产生凝固作用;其产生的范围很小;尽管消融时产生的症状极少,但少数患者仍会有不适感;如果不适感较重,医生会应用一些镇静剂或止痛剂来缓解症状;导管射频消融术术前准备包括：既往病史的系统回顾详细的体格检查血尿粪常规检查、肝肾功能检查等心电图检查心脏的超声心电图检查24小时心电图检查HOLTER通过这些检查,医生将会共同商讨适合您的治疗方案,进一步确定您是否具有此项手术的适应证;并将具体的医疗计划告知您及您的家属风险性房颤经导管射频消融治疗术一般是比较安全的;但是如同其他的一些创伤性操作,同样存在一定的风险;但是医生会尽自己最大的责任心,并通过一些防范措施将手术风险降低到最低程度How successful is PVAI in treating atrial fibrillation Success rates for PVAI are defined as restoring a patient's normal sinus rhythm while not being dependent on medications to control the heart rhythm.Pulmonary vein isolation has an 80 to 85 percent success rate with the first ablation. For those who have returned for further ablation, the successrate has been 95 percent.成功率PVAI手术成功的定义是指房颤病人转复并维持窦性心律,不再需要任何药物来控制心律;在本中心导管射频消融治疗房颤的一次成功率为80％－85％；术前注意事项：术前房颤持续时间超过24小时,长时间的心房顿抑,容易在心房内形成血栓,所以术前应常规行食道超声TEE检查,检查是否有血栓形成;并排除其他心脏疾病如先天性心脏疾病如果术前服用华发林,INR监测调至合适的范围术前的药物治疗通常术前三天停用华发林和抗心律失常药物不要自行停用任何药物,除非您已经将您的病情告知主治医生,让他帮助您做出决定应注意什么饮食手术开始的前一天晚上可以正常饮食;但是午夜12点之后请避免进食及进水或者咀嚼其他食物,主要包括：口香糖、薄荷等;如果您因为服药必须饮水,请尽量只喝一小口水;刷牙时也要避免吞咽水;穿着方面入院前请不要化妆和涂指甲油;穿舒适的便服;入院后我们将为您更换统一的服装原因,请将首饰包括结婚戒指和手表及其他贵重的物品放在家里;您随身携带的其他物品可放在柜子里入院时该带些什么;带上原先服用的一切处方药,但是最好在咨询过主治医生后,请他根据您的具体病情指导您服用;术前也可听听轻柔的音乐缓解焦虑紧张的情绪;手术开始时,护士将会为您建立静脉通道,主要是在手术过程中注入液体或药物我们将会通过静脉注入镇静药,这种药物会使您很快入睡,处于深度镇静状态,术前行常规消毒和铺巾颈部,胸部、手臂及腹股沟区将会进行消毒,准备手术手术在何处实施手术实施的地点为导管室监测设施术中我们将通过监测仪观察患者的心率及心律情况,主要应用的监测设施包括：除颤器/复律器－帮助转复过快或过慢的心率除颤器/复律器－帮助转复过快或过慢的心率心电图监测血压计测量血压标测系统—协助医生找到异常激动的起源点射频消融仪－消融心律失常血氧计—测量血氧饱和度X线透视仪－通过影像学观察消融过程心内超声－帮助重建心房,评估肺静脉血流情况如何通过血管将导管送至心脏当您处于深度镇静后,医生将会进行股静脉及锁骨下静脉的穿刺,然后通过这些穿刺点将导管送至心脏,通过其他装置发放射频能量,进行消融;同时还可通过监测系统观察心脏重建及肺静脉血流情况导管通过周围静脉先进入右心房,再通过穿刺针至左心房当导管准备好后,医生通过监视器观察心脏的传导途径,然后发放射频能量将异常激动隔离在肺静脉,从而阻断房颤的发生当消融完成后,电生理专家将会通过装置观察心脏内的电信号在消融过程中病人的感觉怎么样在消融过程中您将一直处于深度镇静状态,开始时可有烧灼感在发放射频能量的过程中您可能有轻微的不舒服感或胸部烧灼感;术中应保持安静,制动,并避免深呼吸;如果在术中感到疼痛,应让医生活或护士给您适当加药手术过程将会持续多久手术过程将会持续3到5小时医师将会撤除导管并在穿刺点加压包扎防止出血;穿刺点不需要缝线,只需绷带包扎手术之后,医生会将手术的大概过程及结果告知病人及家属手术之后会有什么感觉术后48小时内可能会出现乏力及胸部不适感,如果症状明显加重或持续时间很长请告知您的主治医生,医生会根据具体情况对症处理术后需住院吗术后制动6－8小时,一般需住院观察3天术后前三月须服用抗凝剂,如华发林预防血栓栓塞;同时需频繁监测INR评估华发林用量的指标,使之维持在合适的抗凝强度内;术后还需继续服用两、三个月左右的抗心律失常药术后三月内仍有可能出现心律失常,故术后还需继续服用两、三个月左右的抗心律失常药以对抗,必要时行复律治疗术后由应由您的家人陪伴您回家,无须长期卧床休息,可做适当的活动帮助恢复身体的功能如短时间散步应避免过于剧烈的活动回家后的注意事项回家后五天内不要游泳,洗澡尽量采用淋浴,避免盆浴;保持穿刺点干净和干燥通常术后48小时即可正常活动,但是在一个星期内应避免举起超过10磅的物品术后三月内您仍然可能会感觉到心悸甚至短阵的房颤感觉,由于术后心房肌存在顿抑,这种现象也是正常的,当心脏功能完全恢复,就有可能转复;如果发生这些情况,请与医生联系;如果出现以下情况请与医生联系体温超过38.4摄氏度局部红肿或血肿房颤的症状术后三月我们也将为您制定详尽的随访,可能会做一下检查ECGHOLTER心脏彩超螺旋CTINR其他血液检查术后三月如果仍有房颤相关症状,可考虑施行第二次手术。
心房颤动的导管消融术操作技术规范
心房颤动的导管消融术操作技术规范心房颤动是一种较为常见的心律失常疾病，可以通过导管消融术来进行治疗。
导管消融术是一种通过导管进入心脏进行治疗的微创手术，可以破坏心房内产生心房颤动所需的传导通路，从而恢复正常的心脏节律。
以下将介绍心房颤动导管消融术的操作技术规范。
1.术前准备：在进行导管消融术之前，应通过各项检查明确患者的病情和病因。
患者需要进行心电图、超声心动图、X线透视以及必要的血液检查等。
2.麻醉：导管消融术可以采用各种麻醉方法，包括全身麻醉和局部麻醉。
一般情况下，全身麻醉适用于年轻患者，而局部麻醉适用于年龄较大或有严重合并症的患者。
3.设备准备：术前需要准备好导管消融术所需的设备，包括射频消融导管、三维心脏成像系统、电生理监测设备等。
确保设备的正常运行和消毒，以避免交叉感染。
4.心电图定位：通过心电图和三维心脏成像系统，可以准确定位心脏的解剖结构，包括心腔、心房内的结构，以及心房颤动的传导通路。
这一步骤非常重要，需要仔细检查和标记。
5.穿刺导丝：在腹股沟或锁骨下静脉穿刺处插入导丝，并通过插入导管的方式将导丝转送至心脏。
在导丝的引导下，导管可以顺利进入心房。
6.导管定位：通过导管和三维心脏成像系统，可以准确定位导管的位置，确保导管在适当的位置进行消融。
在定位过程中要注意细心和谨慎，避免误伤周围组织。
7.射频消融：在确认导管位置准确后，通过导管进行射频消融。
射频消融是一种通过高温射频能量破坏心脏组织的方法，可以破坏心房颤动所需的传导通路。
在进行射频消融时，要注意控制射频能量的大小和消融的时间，避免对周围组织造成不必要的损伤。
8.术后观察：在消融术结束后，需要对患者进行观察和监测，包括心电图、超声心动图等，以评估手术效果。
术后患者需要密切关注有无并发症，并根据医生的建议进行相应的药物治疗和康复。
总之，心房颤动导管消融术是一种安全有效的治疗方法，但在操作过程中需要遵循严格的技术规范。
术者需要具备丰富的解剖学和电生理学知识，并熟练掌握相关的操作技术。
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2022房颤合并心衰的急诊处理与导管消融（全文）心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一，心力衰竭（心衰）同样是急诊的最常见心血管病之一，也是房颤最重要的合并疾病。
据统计，急诊房颤患者近40%合并心衰，且随着房颤进展，合并心衰比例更高。
不仅如此，急诊房颤患者1年内死亡率高达11%，其中1/3的死亡原因与心衰急性发作有关。
一、背景心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一，心力衰竭（心衰）同样是急诊的最常见心血管病之一，也是房颤最重要的合并疾病。
据统计，急诊房颤患者近40%合并心衰，且随着房颤进展，合并心衰比例更高。
不仅如此，急诊房颤患者1年内死亡率高达11%，其中1/3的死亡原因与心衰急性发作有关。
除抗凝治疗和合并疾病的管理外，房颤合并心衰患者主要治疗手段还包括室率控制和节律控制。
随着近年来循证医学证据的积累和技术手段的变革，射频消融成为节律控制的重要手段之一，其在改善房颤合并心衰患者症状及预后方面的地位也逐渐彰显。
二、室率控制室率控制一直是房颤及心衰治疗的基石my手段。
对于急性发作患者，将心室率维持在合理的范围内，可减少因心动过速造成的房颤和心衰症状加重，同时也可降低因心率过快造成的心排出量减少以及心肌重构等风险。
心室率控制的最佳目标目前尚无定论，RACEⅡ研究表明，与严格控制心室率（<80次/min）相比，宽松心室率控制（<110 次/min）在减少临床事件、改善症状方面无显著差异，因此对于房颤合并心衰患者，宽松心室率控制是可接受的（心动过速心肌病除外）。
房颤急性发作时，紧急室率控制的药物主要包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（non-dihydropyridine calcium channel blocker, NDCC）、洋地黄类药物和胺碘酮。
其中NDCC由于负性肌力作用禁用于射血分数降低心衰（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）；对于严重左室收缩功能障碍患者可考虑静脉应用胺碘酮，但也仅作为其他药物室率控制失败的二线方案。
因此对于心衰合并房颤患者，急诊处理时β受体阻滞剂和洋地黄类药物为室率控制的常用药物。
但近年来的一系列研究表明，两种药物并未改善房颤合并心衰患者的预后。
2014 年发表在LANCET上的一篇Meta分析纳入10 项心衰患者使用β受体阻滞剂和安慰剂对比的随机对照试验（RCT），结果发现窦性心律的心衰患者中，使用β受体阻滞剂显著减少全因死亡风险（HR=0.73, 95%CI:0.67~0.80, P<0.001），而在房颤合并心衰患者中无显著获益（HR=0.97, 95%CI: 0.83~1.14, P=0.73）。
2017 年另一篇发表在JACC上的Meta分析纳入了11项HFrEF相关的RCT，将心率分成<70，70~90 和>90 次/min 三组，观察不同心率水平下β受体阻滞剂对心衰合并或不合并房颤患者的预后影响有无差异。
结果表明，房颤合并心衰患者的全因死亡风险与心率控制水平无显著相关；对于窦性心律的心衰患者，使用β受体阻滞剂可显著减少死亡风险（HR=0.73, 95%CI: 0.67~0.79, P<0.001），而对于房颤合并心衰患者，无论心率控制在哪一水平，β受体阻滞剂均不改善全因死亡风险（HR=0.96, 95%CI:0.81~1.12, P=0.58）。
地高辛常用于β受体阻滞剂不耐受或无法控制心室率的房颤合并心衰患者，但需要注意药物安全使用剂量。
2018年JACC发表的ARISTOTLE研究再分析揭露了地高辛的安全性问题。
研究纳入5284例使用地高辛治疗的房颤患者，根据是否合并心衰分为2 组，再根据倾向性评分按照1 ∶3匹配未使用地高辛的对照组。
结果发现，血清地高辛水平每增加0.5ng/mL，死亡风险增加19%，且无论房颤患者是否合并心衰，地高辛均和死亡风险增加相关。
2020 年发表在JAMA上的RATE-AF研究纳入160例持续房颤合并心功能分级（NYHA分级）Ⅱ级以上患者，随机分组至低剂量地高辛（平均161μg/d）和比索洛尔组，主要研究终点为患者自评生活质量评价。
随访6 个月后发现，两组在改善生活质量方面无显著性差异（P=0.28）。
地高辛组不良事件较比索洛尔组更少。
该研究为低剂量地高辛的安全性提供了证据，但预后方面的对比还有待进一步探索。
2020年ESC房颤指南将β受体阻滞剂和地高辛均作为心衰合并房颤的Ⅰ类推荐，而2021年ESC心衰指南则更加保守，对两种药物的推荐均为Ⅱa类。
房室结消融联合永久起搏器植入作为室率控制的非药物治疗方式，仅在药物或节律控制无效情况下作为Ⅱa/ Ⅱb 类推荐。
因此，基于目前研究成果，虽然室率控制在急诊处理中能够改善心衰合并房颤患者临床症状，但在改善预后方面证据仍不充分。
三、节律控制节律控制在房颤治疗中的地位曾饱受争议。
2002年在NEJM上发表的AFFIRM研究纳入了4060例房颤患者，1∶1随机分组至节律控制组和室率控制组，随访3.5年发现，两组全因死亡风险无显著差异（HR=1.15, 95%CI:0.99~1.34, P=0.08）；而后2008年同样发表在NEJM的AF-CHF 研究对比了房颤合并心衰患者中两种治疗方式的预后，研究结果仍然提示节律控制与室率控制在减少心血管死亡风险方面无显著差异（HR=1.06, 95%CI:0.86~1.30, P=0.59）；时至2020年，仍然发表在NEJM上的EAST-AFNET4研究却有了不同的发现：早期节律控制在改善心血管事件复合终点（心血管死亡、卒中、心衰加重及ACS住院）方面要显著优于室率控制组（HR=0.79, 95%CI:0.66~0.94, P=0.005）。
EAST-AFNET4之所以得出不同结果，一方面在于节律控制的时机：AFFIRM研究中仅1/3患者为初发房颤，AF-CHF研究中近70%为持续房颤，而EAST-AFNET4中入选患者均为早期房颤，其中1/3仅有1次房颤发作，1/3为无症状房颤；另一方面在于节律控制策略的转变：AFFIRM研究节律控制组中，2/3患者使用胺碘酮和索他洛尔治疗。
由于药物的副作用或者节律控制效果欠佳，节律控制组中38% 患者交叉至室率控制组，仅有63%患者维持窦律。
AF-CHF研究节律控制组中，至随访12个月，82%的患者使用胺碘酮，21%交叉至室率控制组，73%患者维持窦性心律，其中包括药物转复失败进行电复律的患者。
而随着抗心律失常药物（antiarrhythmic drugs, AAD）和导管消融技术的进展，在EAST-AFNET-4研究的节律控制组中，决奈达隆和房颤消融占到了一定比例；在随访第二年，AAD（主要是氟卡尼和胺碘酮）使用的比例有所下降，而导管消融比例进一步提高；节律控制组中82%患者维持窦性心律。
EAST-AFNET4研究重新确立了节律控制在房颤患者治疗中的主导地位，也进一步证明了抗心律失常药物的合理应用和导管消融作为节律控制策略对房颤带来的获益。
随后EAST-AFNET4研究亚组分析对房颤合并心衰人群做进一步探索，结果显示，早期节律控制相比室率控制同样减少主要终点事件风险（HR=0.74, 95%CI:0.56~0.97, P=0.03），且这种获益不受心衰类型的影响。
因此这一发现也为节律控制在房颤合并心衰患者中改善预后提供了坚实证据。
在急诊复律手段中，AAD常用于新发或阵发性房颤转复，但在房颤合并心衰患者中的应用相对局限。
既往研究表明，AAD如普罗帕酮、氟卡尼等和HFrEF患者不良预后相关，因此指南提出这些药物禁用于包括房颤合并心衰在内的结构性心脏病患者。
静脉应用胺碘酮可作为心衰患者紧急复律的选择之一，但复律作用有限且作用延迟，可在12h内降低患者心率。
静脉维纳卡兰能够快速转复，效果优于胺碘酮和氟卡尼，可应用于轻度心衰和缺血性心脏病患者。
DIAMOND研究证实了多非利特在HFrEF中应用的有效性，但尽管其副作用较其他药物少，QT间期延长风险较低，使用时仍需在院内密切心电监测下进行。
对于长期节律控制，指南推荐胺碘酮可应用于射血分数保留心衰（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）和HFrEF患者（Ⅰ类），但指南也明确提出需要考虑其心外毒性。
决奈达隆作为AAD的后起之秀，ATHENA和亚组分析以及一些观察性研究都证明了其在房颤合并HFpEF 以及射血分数轻度降低心衰患者中的有效性和安全性，ESC房颤指南也将其作为合并HFpEF节律控制的Ⅰ类推荐。
但对于HFrEF患者, 虽然ATHENA事后分析发现决奈达隆并不增加稳定型HFrEF患者的死亡风险，但ANDROMEDA研究的发现提示若HFrEF不稳定，或既往发生过心衰加重住院事件，决奈达隆则显著增加全因死亡风险。
由此也可看出，决奈达隆并不适用于房颤合并心衰患者的急性处理。
同步直流电复律相比药物复律更为有效，电复律术后90%患者即刻可转为窦性心律。
因此，对于血流不稳定患者首选电复律进行节律控制。
但拟行电复律患者需要充分镇静，且在围术期充分抗凝。
既往研究纳入2481例发作<48h房颤患者，行5116次电复律，结果表明成功转复后血栓栓塞发生率为0.7%，而合并心衰患者血栓栓塞发生率高达3.3%，且心衰是发生栓塞事件的独立预测因子（OR=2.9, 95%CI:1.1~7.2，P=0.03）。
因此对于心衰合并房颤，尤其是房颤持续超过48h的患者，围术期抗凝尤为重要，即术前至少维持3周抗凝治疗或食道超声排除血栓，术后根据卒中风险评分行短期（4周）或长期抗凝治疗。
虽然目前尚无研究探讨症状性心衰对电复律成功率的影响，但左室舒张或收缩功能障碍已被证明与房颤电复律后短期内复发独立相关。
复律后窦性心律的长期维持受到包括房颤持续时间在内的多种因素影响。
例如，持续房颤复律后1年窦性心律维持率仅为35%左右。
因此，对于房颤合并心衰患者的长期获益仍依赖其他节律控制手段。
四、导管消融1.心衰的诊断相比室率控制以及药物和电复律，导管消融在改善症状及预后方面略胜一筹。
对房颤合并心衰患者，导管消融可以改善心功能，提高生活质量，甚至逆转心室纤维化程度。
CAMTAF研究纳入55例持续房颤合并心衰[ 射血分数（EF）<50%] 患者，随机分至射频消融及药物室率控制组，随访6个月发现，导管消融组81%患者无AAD下仍能维持窦律，射血分数改善和明尼苏达心衰积分也明显高于对照组。
CAMERA-MRI 研究纳入68例持续房颤合并特发心肌病（左室EF ≤45%）患者，随机1 ∶1 行导管消融治疗和室率控制，随访6个月后发现，导管消融组患者EF改善18%，而室率控制组仅改善4.4%。