最新重症颅脑损伤的护理
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重症颅脑损伤的护理
临床表现—意识障碍
意识障碍的分级： 嗜睡：最轻程度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但
能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回 答问题，但反应迟钝，停止刺激后又很快入睡。 意识模糊：其程度较嗜睡深。表现为定向力障碍，思维和 语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错 乱。 昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。但能被压迫眶上神 经、摇动身体等强刺激唤醒，醒后答话含糊或答非所问， 停止刺激后又进入熟睡状态。 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对光、声刺激无 反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。 深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。
如用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用 手电筒光照射瞳孔，瞳孔立即变小，移开光源或 闭合双眼，瞳孔可复原。
重症颅脑损伤的护理
临床表现—瞳孔的改变
瞳孔的生理改变： 正常瞳孔的大小与年龄、生理状态、屈光、外界
环境等因素有关。 1岁以内的婴儿瞳孔最大，其次为儿童和青少年时
期，以后随着生长发育，瞳孔会逐渐变小。 近视眼瞳孔大于远视眼。 交感神经兴奋时，如表现为惊恐不安、疼痛时，
重症颅脑损伤的护理
神经外科
重症颅脑损伤的护理
颅脑损伤指头部遭受外来直接或间接暴力 所造成的损伤。
多见于交通、工矿作业等事故，占全身各 部位损伤的10—20%， 仅次于四肢损伤， 但其致残率及致死率均居首位。
重症颅脑损伤的护理
颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独存在，也可合并存 在。
重症颅脑损伤的护理
临床表现—意识障碍
在临床护理过程中，要坚持连续动态地观 察，如口腔护理时深昏迷的病人出现吞咽 反射，或由昏迷状态转入躁动，均示病情 在好转；
如由躁动不安转入昏睡状态，对周围反应 迟钝，或清醒病人出现烦躁不安或嗜睡， 提示病情加重。
重症颅脑损伤的护理
临床表现—头痛和呕吐
2、头痛和呕吐 头痛一般见于所有神志清醒的颅脑损伤患者，可由于头皮
重症颅脑损伤的护理
临床表现—瞳孔的改变
瞳孔检查的方法： 检查瞳孔时，必须使光照亮度在两眼均匀一致，
方向必须是正面 最好用较聚光的光源看 用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手
电筒光照射瞳孔 应注意观察瞳孔大小，形态、位置是否对称
重症颅脑损伤的护理
临床表现—瞳孔的改变
正常的瞳孔： 自然光线下直径2-5mm 两侧对称 等大等圆，边缘整齐 对光反射灵敏 亮光下瞳孔可缩小，光线暗的环境下可略增大。
膜下腔出血，使用冬眠药，大量镇静药物，也可以出现 使用阿托品、654-2等药物，可使瞳孔扩大 因此观察瞳孔必须了解病史，使用药物，两眼作比较
重症颅脑损伤的护理
临床表现—锥体束征
锥体束行程中任何部位的损伤都会表现出锥体束 征。主要表现是运动神经的受损，在医生的查体 中较为重要。
对比检查双侧的肌力、肌张力、感觉和病理反射， 常见以下情况：Ⅰ：单侧瘫痪，在排除骨折、脱 位和软组织损伤后，应考虑对侧大脑皮质运动区 损伤。Ⅱ：伤后立即出现一侧上下肢瘫痪，且相 对稳定，多为对侧大脑皮质运动区广泛损伤。Ⅲ： 交叉性瘫痪，即一侧脑神经周围性瘫痪，对侧肢 体中枢性瘫痪，为脑干损伤的表现。Ⅳ：在伤后 一段时间出现一侧肢体瘫痪，且进行性加重，应 考虑幕上血肿引起小脑幕切迹疝。
瞳孔会扩大； 副交感神经兴奋时，如表现为深呼吸、脑力劳动、
睡眠等，瞳孔会变小。
重症颅脑损伤的护理
临床表现—瞳孔的改变
瞳孔改变的意义： 临床多见的一侧瞳孔扩大，常常是脑水肿或脑疝的早期症
状 双侧瞳孔散大，光反射消失是脑疝的晚期表现 双侧瞳孔时大时小，变化不定，常为脑干受损 双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，则可能为桥脑受损，蛛网
重症颅脑损伤的护理
临床表现—脑疝
头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典 型临床表现，称为颅内压增高的“三主征”
正常视神经乳头
水肿视神经乳头
重症颅脑损伤的护理
临床表现—脑疝
小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝)
枕骨大孔疝
幕上的脑组织（颞叶的海马回、 幕下的小脑扁桃体及延髓经枕
重症颅脑损伤的护理
临床表现—脑疝
脑疝（brain herniation）是颅内压增高 的严重后果。
由于颅内压增高超过一定限度,脑组织可从 高压力区向低压区移位,有时被挤入硬脑膜 的间隙或孔道,从而产生一系列严重的临床 症状和体征。常见的有小脑幕切迹疝和枕 骨大孔疝。
重症颅脑损伤的护理
临床Leabharlann Baidu现—脑疝
重症颅脑损伤的护理
临床表现
1、意识障碍 2、头痛和呕吐 3、瞳孔的改变 4、锥体束征 5、脑疝 6、全身性改变
重症颅脑损伤的护理
临床表现—意识障碍
1、意识障碍： 意识障碍是颅脑损伤后最常见的症状。 不同程度的意识障碍往往预示伤情的轻重
程度，意识障碍程度的变化又提示病情好 转与恶化，因此了解不同程度意识障碍的 表现非常重要。
头皮损伤：
1、头皮血肿
2、头皮裂伤
3、头皮撕脱伤
后两者出血多，可引起失血性休克。
颅骨骨折：
1、颅盖骨折
2、颅底骨折
意义：骨折所引起的脑膜、脑、血管和神经的损伤。
脑损伤：
1、脑震荡
2、脑挫裂伤
3、颅内血肿：硬膜外血肿
硬膜下血肿
脑内血肿
对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。
颅内压（ICP）是指颅内容物对颅腔壁所产生的 压力。
成人正常颅内压：0.7~2.0kpa （70~200mmH2O）
儿童正常颅内压：0.5~1.0kpa （50~100mmH2O）
我科常见颅内压增高的原因有：⑴脑组织损伤、 炎症、缺血缺氧、中毒等导致脑水肿；⑵高碳酸 血症，PaCO2增高，脑血管扩张，脑血流量增多； ⑶脑积水。
或颅骨损伤所致，也可由颅内出血和颅内压升高引起。颅 内压升高时颅脑损伤后头痛的主要原因。 头痛为局限性的，通常多见于外力作用部位，是由于局部 组织损伤及其继发的炎症反应造成的；也可为弥漫性的， 常由于脑组织损伤或颅内压升高所致。头痛与病情的严重 程度并无一定的关系。 如患者全头剧烈胀痛，且逐渐加重，并伴有反复呕吐，应 高度警惕颅内血肿的发生。 反复的喷射性呕吐是颅内高压的特征性表现。
临床表现—意识障碍
意识障碍的分级： 嗜睡：最轻程度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但
能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回 答问题，但反应迟钝，停止刺激后又很快入睡。 意识模糊：其程度较嗜睡深。表现为定向力障碍，思维和 语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错 乱。 昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。但能被压迫眶上神 经、摇动身体等强刺激唤醒，醒后答话含糊或答非所问， 停止刺激后又进入熟睡状态。 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对光、声刺激无 反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。 深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。
如用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用 手电筒光照射瞳孔，瞳孔立即变小，移开光源或 闭合双眼，瞳孔可复原。
重症颅脑损伤的护理
临床表现—瞳孔的改变
瞳孔的生理改变： 正常瞳孔的大小与年龄、生理状态、屈光、外界
环境等因素有关。 1岁以内的婴儿瞳孔最大，其次为儿童和青少年时
期，以后随着生长发育，瞳孔会逐渐变小。 近视眼瞳孔大于远视眼。 交感神经兴奋时，如表现为惊恐不安、疼痛时，
重症颅脑损伤的护理
神经外科
重症颅脑损伤的护理
颅脑损伤指头部遭受外来直接或间接暴力 所造成的损伤。
多见于交通、工矿作业等事故，占全身各 部位损伤的10—20%， 仅次于四肢损伤， 但其致残率及致死率均居首位。
重症颅脑损伤的护理
颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独存在，也可合并存 在。
重症颅脑损伤的护理
临床表现—意识障碍
在临床护理过程中，要坚持连续动态地观 察，如口腔护理时深昏迷的病人出现吞咽 反射，或由昏迷状态转入躁动，均示病情 在好转；
如由躁动不安转入昏睡状态，对周围反应 迟钝，或清醒病人出现烦躁不安或嗜睡， 提示病情加重。
重症颅脑损伤的护理
临床表现—头痛和呕吐
2、头痛和呕吐 头痛一般见于所有神志清醒的颅脑损伤患者，可由于头皮
重症颅脑损伤的护理
临床表现—瞳孔的改变
瞳孔检查的方法： 检查瞳孔时，必须使光照亮度在两眼均匀一致，
方向必须是正面 最好用较聚光的光源看 用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手
电筒光照射瞳孔 应注意观察瞳孔大小，形态、位置是否对称
重症颅脑损伤的护理
临床表现—瞳孔的改变
正常的瞳孔： 自然光线下直径2-5mm 两侧对称 等大等圆，边缘整齐 对光反射灵敏 亮光下瞳孔可缩小，光线暗的环境下可略增大。
膜下腔出血，使用冬眠药，大量镇静药物，也可以出现 使用阿托品、654-2等药物，可使瞳孔扩大 因此观察瞳孔必须了解病史，使用药物，两眼作比较
重症颅脑损伤的护理
临床表现—锥体束征
锥体束行程中任何部位的损伤都会表现出锥体束 征。主要表现是运动神经的受损，在医生的查体 中较为重要。
对比检查双侧的肌力、肌张力、感觉和病理反射， 常见以下情况：Ⅰ：单侧瘫痪，在排除骨折、脱 位和软组织损伤后，应考虑对侧大脑皮质运动区 损伤。Ⅱ：伤后立即出现一侧上下肢瘫痪，且相 对稳定，多为对侧大脑皮质运动区广泛损伤。Ⅲ： 交叉性瘫痪，即一侧脑神经周围性瘫痪，对侧肢 体中枢性瘫痪，为脑干损伤的表现。Ⅳ：在伤后 一段时间出现一侧肢体瘫痪，且进行性加重，应 考虑幕上血肿引起小脑幕切迹疝。
瞳孔会扩大； 副交感神经兴奋时，如表现为深呼吸、脑力劳动、
睡眠等，瞳孔会变小。
重症颅脑损伤的护理
临床表现—瞳孔的改变
瞳孔改变的意义： 临床多见的一侧瞳孔扩大，常常是脑水肿或脑疝的早期症
状 双侧瞳孔散大，光反射消失是脑疝的晚期表现 双侧瞳孔时大时小，变化不定，常为脑干受损 双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，则可能为桥脑受损，蛛网
重症颅脑损伤的护理
临床表现—脑疝
头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典 型临床表现，称为颅内压增高的“三主征”
正常视神经乳头
水肿视神经乳头
重症颅脑损伤的护理
临床表现—脑疝
小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝)
枕骨大孔疝
幕上的脑组织（颞叶的海马回、 幕下的小脑扁桃体及延髓经枕
重症颅脑损伤的护理
临床表现—脑疝
脑疝（brain herniation）是颅内压增高 的严重后果。
由于颅内压增高超过一定限度,脑组织可从 高压力区向低压区移位,有时被挤入硬脑膜 的间隙或孔道,从而产生一系列严重的临床 症状和体征。常见的有小脑幕切迹疝和枕 骨大孔疝。
重症颅脑损伤的护理
临床Leabharlann Baidu现—脑疝
重症颅脑损伤的护理
临床表现
1、意识障碍 2、头痛和呕吐 3、瞳孔的改变 4、锥体束征 5、脑疝 6、全身性改变
重症颅脑损伤的护理
临床表现—意识障碍
1、意识障碍： 意识障碍是颅脑损伤后最常见的症状。 不同程度的意识障碍往往预示伤情的轻重
程度，意识障碍程度的变化又提示病情好 转与恶化，因此了解不同程度意识障碍的 表现非常重要。
头皮损伤：
1、头皮血肿
2、头皮裂伤
3、头皮撕脱伤
后两者出血多，可引起失血性休克。
颅骨骨折：
1、颅盖骨折
2、颅底骨折
意义：骨折所引起的脑膜、脑、血管和神经的损伤。
脑损伤：
1、脑震荡
2、脑挫裂伤
3、颅内血肿：硬膜外血肿
硬膜下血肿
脑内血肿
对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。
颅内压（ICP）是指颅内容物对颅腔壁所产生的 压力。
成人正常颅内压：0.7~2.0kpa （70~200mmH2O）
儿童正常颅内压：0.5~1.0kpa （50~100mmH2O）
我科常见颅内压增高的原因有：⑴脑组织损伤、 炎症、缺血缺氧、中毒等导致脑水肿；⑵高碳酸 血症，PaCO2增高，脑血管扩张，脑血流量增多； ⑶脑积水。
或颅骨损伤所致，也可由颅内出血和颅内压升高引起。颅 内压升高时颅脑损伤后头痛的主要原因。 头痛为局限性的，通常多见于外力作用部位，是由于局部 组织损伤及其继发的炎症反应造成的；也可为弥漫性的， 常由于脑组织损伤或颅内压升高所致。头痛与病情的严重 程度并无一定的关系。 如患者全头剧烈胀痛，且逐渐加重，并伴有反复呕吐，应 高度警惕颅内血肿的发生。 反复的喷射性呕吐是颅内高压的特征性表现。