心内科个案护理查房共55页
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心血管内科护理查房
心血管内科护理查房查房时间:2022.10.12 查房地点:病房患者: 住院号:202231450 性别:男年龄:61岁民族:汉族入院时间:2022年10月08日11:05婚姻状况:已婚记录时间:2022年10月08日13:28职业:退(离)休人员病史叙述者:患者本人主持人:今天心内科全体实习生进行一次护理查房，目的使实习生掌握高血压冠心病患者的护理既往史:患者既往身体状况一般，否认肝炎、疟疾史、结核史，否认高血压史，冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病、精神病史，否认手术史，外伤史、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
主诉:反复胸痛1+年，复发20天初步诊断:1.胸痛2.冠状动脉粥样硬化3.睡眠障碍现病史:患者入院前1+年无诱出现胸痛，位于心前区，持续1-2小时，呈隐痛不适，当时于华西医院住院行冠脉造影结果提示左前降支开口狭窄20%，余未见狭窄，当时心脏彩超提示室间隔增厚，出院后建议患者服用降脂药、阿司匹林肠溶片，患者出院后未坚持规律服用。
患者因寻求胸痛原因先到成都市第二人民医院及重庆中医医院治疗，上述，症状有缓解。
入院前20天，患者再次出现心前区胸痛不适，持续1-2小时，呈隐痛不适，且后出现左肩背部疼痛、剑突下疼痛，左下肢大腿疼痛不适，无明显活动后气促不是适，无心悸、黑朦，无咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿，现为进一步治疗来我科住院。
患者自患病以来精神状态一般，食欲食量一般，睡眠情况较差，每天睡眠时间不到2小时，体重无明显变化，大便正常，小便正常。
个人史:生于四川省资阳市安岳县，久居本地生活环境一般否认嗜酒史、吸烟史，职业:退(离)休人员，工作条件良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无血吸虫疫水接触史。
无冶游史。
发病前14天内无病例报告社区的旅居史或居住史；发病前14天内无与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触时；发病前是14天未曾接触过自有病例报告社区的发热或，有呼吸道症状的患者；无聚性性发病(2周内小范围内如家庭、办公室、学校班级等场所出现两例以上发热和／或呼吸道症状的病例)。
心内科个案护理查房PPT医学课件
+ 李同芬 女 57岁 已婚
+ 现病史：患者源于1个月前多于体位变动时
出现心悸，无胸闷、胸痛、无气短、无恶 心、呕吐、无头晕、黑矇，无意识障碍及 抽搐，未予重视。1个月来患者上述症状间 断发作，每次持续约数分钟至数十分钟后 自行缓解。3天前患者上述症状加重，急诊 以“急性心梗”收入我科室。 + 主诉:发作性心悸一个月，加重伴乏力3天。
+ 心脏是一个强而有力的泵，通过复杂
的动脉及静脉网将血液输送到所有重 要的器官。 + 心脏、动脉和静脉处于良好的状态是 非常重要的 + 输送血液去心脏的动脉称作“冠状动 脉” + 冠状动脉发生病变，即称为“冠心病”
冠状动脉
动态 心电图
超声心动图 放射性核素 心脏CT 冠状动脉造 影
阻塞面积 ： 0 %
+ 按发病速度分型 + （1）急性心衰：因急性的严重心肌损
害或突然加重的负荷，使心功能正常或处 于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使 慢性心衰急剧恶化，临床上以急性左心衰 常见，表现为急性肺水肿或心源性休克。 + （2）慢性心衰：有一个缓慢的发展过 程 一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他 代偿机制参与。
心脏听诊心率快慢不一，心音强弱不等，节 律绝对不规整，同时可发现脉搏短绌。即 在同一单位时间内，脉率少于心率。
+ 正常 血 + + + + + +
压 :收缩压<120mmHg 和 舒张压<80mmHg 正 常 高 值 :收缩压120～139mmHg 和 舒张压80～89mmHg 高 血 压 :收缩压≥140mmHg 或 舒张压≥90mmHg 1级高血压（轻度）:收缩压140～159mmHg 或 舒张压90～ 99mmHg 2级高血压（中度）:收缩压 160～179mmHg 或 舒张压100～ 109mmHg 3级高血压（重度）:收缩压 ≥180mmHg 或 舒张压≥110mmHg 单纯收缩期高血压: 收缩压≥140mmHg 和 舒张压<90mmHg
心内科护理查房 (2)
探视，预防交叉感染。
四、高血糖
相关因素：与糖尿病有关 遵 医 嘱 监 测 血 糖 变 化 ， 皮 下 注 射 胰 岛 素 时 严 格 执 行 无 菌 操 作 ， 指 导 患 者 注 射 胰 岛 素 前 准 备 好 食 物 ， 以免发生低血糖反应。 指 导 患 者 糖 尿 病 低 盐 低 脂 饮 食 ， 避 免 糖 块 、 果 汁 、 和 水 果 罐 头 等 含 糖 高 的 食 ， 多 食 纤 维 丰 富 食 物 如新鲜的蔬菜，如萝卜、白菜、生菜等，总热量一般每天在250- 350g之间，包括全日早、中、晚 三餐和加餐的总量。一般以米、面为主，但是选择粗粮较好，如燕麦、麦片、玉米面。 三餐分配按 1/3、1/3、1/3或1/5、2/5 、 2/5 。 当病人控制饮食出现饥饿感时，可增加蔬菜、豆制品等副 食摄入。 加强个人清洁卫生，保持皮肤清洁，观察皮肤有无 红、肿、发热、疼痛等感染迹象。 足部护理：每天用温水清洗足部，水温不宜太冷或太热， 洗净后用毛巾擦 干，仔细检查有无皮 肤破损、水泡等。选择合适的鞋袜，不宜过紧。
诱因
感染：是最主要的诱因，以呼吸道感染最常见； 心律失常：特别是心房颤动，各类快速心律失常，严重的缓慢性心律失常； 生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等； 妊娠与分娩； 血容量增加：如钠盐摄入过多、输液过快、过多，严重脱水等； 其他：药物使用不当、合并甲亢或贫血。
病因
心 肌 损 害 ： 如 缺 血 性 心 肌 损 害 ， 心 肌 炎 和 心 肌 病 ， 心 肌 代 谢 障 碍 性 疾 病 ， 以 糖 尿 病 心 肌 病 最 为 常 见 。 心脏负荷过重 ： a 压 力 负 荷 （ 后 负 荷 ） 过 重 ： 见 于 高 血 压 、 主 动 脉 瓣 狭 窄 、 肺 动 脉 高 压 、 肺 动 脉 瓣 狭 窄 等 左 、 右 心 室
四、高血糖
相关因素：与糖尿病有关 遵 医 嘱 监 测 血 糖 变 化 ， 皮 下 注 射 胰 岛 素 时 严 格 执 行 无 菌 操 作 ， 指 导 患 者 注 射 胰 岛 素 前 准 备 好 食 物 ， 以免发生低血糖反应。 指 导 患 者 糖 尿 病 低 盐 低 脂 饮 食 ， 避 免 糖 块 、 果 汁 、 和 水 果 罐 头 等 含 糖 高 的 食 ， 多 食 纤 维 丰 富 食 物 如新鲜的蔬菜，如萝卜、白菜、生菜等，总热量一般每天在250- 350g之间，包括全日早、中、晚 三餐和加餐的总量。一般以米、面为主，但是选择粗粮较好，如燕麦、麦片、玉米面。 三餐分配按 1/3、1/3、1/3或1/5、2/5 、 2/5 。 当病人控制饮食出现饥饿感时，可增加蔬菜、豆制品等副 食摄入。 加强个人清洁卫生，保持皮肤清洁，观察皮肤有无 红、肿、发热、疼痛等感染迹象。 足部护理：每天用温水清洗足部，水温不宜太冷或太热， 洗净后用毛巾擦 干，仔细检查有无皮 肤破损、水泡等。选择合适的鞋袜，不宜过紧。
诱因
感染：是最主要的诱因，以呼吸道感染最常见； 心律失常：特别是心房颤动，各类快速心律失常，严重的缓慢性心律失常； 生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等； 妊娠与分娩； 血容量增加：如钠盐摄入过多、输液过快、过多，严重脱水等； 其他：药物使用不当、合并甲亢或贫血。
病因
心 肌 损 害 ： 如 缺 血 性 心 肌 损 害 ， 心 肌 炎 和 心 肌 病 ， 心 肌 代 谢 障 碍 性 疾 病 ， 以 糖 尿 病 心 肌 病 最 为 常 见 。 心脏负荷过重 ： a 压 力 负 荷 （ 后 负 荷 ） 过 重 ： 见 于 高 血 压 、 主 动 脉 瓣 狭 窄 、 肺 动 脉 高 压 、 肺 动 脉 瓣 狭 窄 等 左 、 右 心 室
《心内科护理查房》
窦性心律avf导联st段呈弓背向上抬高入院诊断1急性下壁st段抬高性心肌梗死2原发性高血压3级极高危组诊疗计划一级护理病危低盐低脂饮食心电及血氧饱和度监测使用抗凝抗血小板抗心绞痛溶栓等药物对症治疗急查心梗三项bnp完善动态心电图心脏彩超等
心内科护理查房
.
护理查房
• 病人基本信息 • 入院护理评估 • 护理诊断、目标 • 护理措施、效果评价 • 健康教育 • 相关知识
.
P5 活动无耐力
—与消化道出血，低钾有关 07/12-07/14
预期目标：患者活动耐力增加
护理措施：1. 建立静脉通路，及时输血、补液、补充血容量，积极运用
止血，保胃药物。
2. 耐心向病人解释，使之配合治疗，得到充分休息时间。
3. 嘱患者进含钾丰富的食物，如糙米、燕麦、南瓜、薏米、
荞麦、全麦食品、 番茄。
.
体格检查 2
肺部听诊
• 听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧 胸（由腋窝向下），最后检查背部，并要两侧对称 部位进行对照比较。
• 听诊的部位：前胸部为锁骨上窝，锁骨中线上、中 、下部，腋前线上、下部和腋中线上、下部，左右 两侧，共16个听诊部位。背部听诊为腋后线上、下 部，肩胛间区上、下部，肩胛下区内外部，左右两 侧共12个部位。根据需要在某一部位可多听几个点 。
4. 加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解
决日常生活需要，升高两侧床栏保护。
5. 与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，
循序渐进，以病人耐受为宜。
6. 外出检查时派专人陪同，保证其安全。
评价：患者07-14精神较前好转
.
P6 知识缺乏
—与患者缺乏合理饮食、服药等生活知识有关 07/12-07/14
心内科护理查房
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护理查房
• 病人基本信息 • 入院护理评估 • 护理诊断、目标 • 护理措施、效果评价 • 健康教育 • 相关知识
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P5 活动无耐力
—与消化道出血，低钾有关 07/12-07/14
预期目标：患者活动耐力增加
护理措施：1. 建立静脉通路，及时输血、补液、补充血容量，积极运用
止血，保胃药物。
2. 耐心向病人解释，使之配合治疗，得到充分休息时间。
3. 嘱患者进含钾丰富的食物，如糙米、燕麦、南瓜、薏米、
荞麦、全麦食品、 番茄。
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体格检查 2
肺部听诊
• 听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧 胸（由腋窝向下），最后检查背部，并要两侧对称 部位进行对照比较。
• 听诊的部位：前胸部为锁骨上窝，锁骨中线上、中 、下部，腋前线上、下部和腋中线上、下部，左右 两侧，共16个听诊部位。背部听诊为腋后线上、下 部，肩胛间区上、下部，肩胛下区内外部，左右两 侧共12个部位。根据需要在某一部位可多听几个点 。
4. 加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解
决日常生活需要，升高两侧床栏保护。
5. 与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，
循序渐进，以病人耐受为宜。
6. 外出检查时派专人陪同，保证其安全。
评价：患者07-14精神较前好转
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P6 知识缺乏
—与患者缺乏合理饮食、服药等生活知识有关 07/12-07/14
心内科护理查房
一、舒适的改变与胸痛、术后切口疼痛有关。
预期目标：病员疼痛缓解或消失。
护理措施：为病员提供安静、舒适无不良刺激的环境，采取一些减轻疼痛的方法，如吸氧，给镇静止痛药、血管扩张剂，观察用药后的反应。随身携带硝酸甘油，心绞痛发作时舌下含服。术后定时观察术区压迫止血部位的皮温、色泽。评估疼痛的程度，如难以忍受，可适当减压以不引起出血为原则，出现不适应立即报告医生。注意手术切口保持干燥，避免潮湿，防止感染。如有痒感时可用75%酒精擦拭。
护理措施：做好病员入院指导，介绍负责医生、护士及病区环境，病房各项规章制度，帮助病员正确认识疾病的预后，讲解介入手术的大致过程，术后的注意事项，让其与介入治疗成功的患者交流。
四、知识的缺乏与信息来源不足有关
预期目标：病员、家属能了解疾病的病因、诱因、预防方法。
护理措施：讲解疾病的病因和诱因，指导病员掌握疾病的预防方法。指导病员按医嘱服口服药，说明擅自改量的危害性。指导病员饮食宜清淡易消化食物为宜，少量多餐，不宜过饱。多食蔬菜，粗纤维丰富的食物，防止便秘的发生，排便时避免用力，必要时可遵医嘱给予缓泻剂。
五、出血倾向（潜在的）与术后应用抗凝药物有关。
预期目标：病员无出血倾向发生。
护理措施：观察病员有无尿血、便血、鼻衄、牙龈出血等情况，如有症状立即停用抗凝药，通知医生处理。
效果评价：通过实施了相应的护理措施，病员自觉胸痛症状已消失，手术切口恢复良好，可下床在室内活动，能够掌握疾病的病因、诱因及预防方法，焦虑感消失，应用抗凝药无出血情况发生。
心内科护理查房记录
科室：心内四病房
时间：2012-07-10
地点：医生办公室
主持人：王丹红护士长
查房题目：冠心病介入治疗护理
汇报人：武慧慧
参加人：李丽 王丹 张哲 赵小青
预期目标：病员疼痛缓解或消失。
护理措施：为病员提供安静、舒适无不良刺激的环境，采取一些减轻疼痛的方法，如吸氧，给镇静止痛药、血管扩张剂，观察用药后的反应。随身携带硝酸甘油，心绞痛发作时舌下含服。术后定时观察术区压迫止血部位的皮温、色泽。评估疼痛的程度，如难以忍受，可适当减压以不引起出血为原则，出现不适应立即报告医生。注意手术切口保持干燥，避免潮湿，防止感染。如有痒感时可用75%酒精擦拭。
护理措施：做好病员入院指导，介绍负责医生、护士及病区环境，病房各项规章制度，帮助病员正确认识疾病的预后，讲解介入手术的大致过程，术后的注意事项，让其与介入治疗成功的患者交流。
四、知识的缺乏与信息来源不足有关
预期目标：病员、家属能了解疾病的病因、诱因、预防方法。
护理措施：讲解疾病的病因和诱因，指导病员掌握疾病的预防方法。指导病员按医嘱服口服药，说明擅自改量的危害性。指导病员饮食宜清淡易消化食物为宜，少量多餐，不宜过饱。多食蔬菜，粗纤维丰富的食物，防止便秘的发生，排便时避免用力，必要时可遵医嘱给予缓泻剂。
五、出血倾向（潜在的）与术后应用抗凝药物有关。
预期目标：病员无出血倾向发生。
护理措施：观察病员有无尿血、便血、鼻衄、牙龈出血等情况，如有症状立即停用抗凝药，通知医生处理。
效果评价：通过实施了相应的护理措施，病员自觉胸痛症状已消失，手术切口恢复良好，可下床在室内活动，能够掌握疾病的病因、诱因及预防方法，焦虑感消失，应用抗凝药无出血情况发生。
心内科护理查房记录
科室：心内四病房
时间：2012-07-10
地点：医生办公室
主持人：王丹红护士长
查房题目：冠心病介入治疗护理
汇报人：武慧慧
参加人：李丽 王丹 张哲 赵小青
心内科个案护理查房课件
心内科个案护理查房课件
2023-11-07
目录
• 概述 • 病例介绍 • 护理计划与实施 • 护理难点与挑战 • 护理反思与总结 • 相关知识点链接
01
概述
查房目的
评估病人病情和护 理需求
提高护理质量和病 人满意度
制定个性化的护理 计划
查房流程
确定查房时间和参与人员
汇总查房结果，制定护理计划，并明确 责任护士和实施时间
诊断
冠心病、高血压、糖尿病
护理评估
身体状况
心理状况
患者体型肥胖，心肺听诊无明显异常，血压 160/90mmHg，心率80次/分，血糖 7.8mmol/L。
患者情绪紧张，担心病情恶化。
社会支持
生活习惯
患者家庭支持系统良好，有配偶及子女照顾 。
患者有吸烟史20年，每天1包，已戒烟1年 ；少量饮酒，每周1次，每次1两白酒。
我们发现，部分护士与患者之间的沟通存在障碍，有时解释不够清楚 ，导致患者对治疗措施和护理方案的理解不足。
03
护理计划不够个性化
在实施护理计划时，我们意识到对于不同患者的需求和状况考虑不够
周全，没有做到个性化评估和治疗，这可能导致部分患者得不到应有
的关注和照顾。
护理总结
提升患者教育水平
为了满足患者的需求，我们需要加强对患者的疾病教育和心理辅 导，帮助他们更好地理解和应对疾病。
心血管生理
讲解心脏的生理功能，包括心率、心排出量等。
常见心血管疾病分类
介绍冠心病、高血压、心力衰竭等常见心血管疾病的分类和特 点。
心内科护理技术
心血管疾病常规护理
讲解如何做好心血管疾病患者的日常护理，包括饮食、休息、药物治疗等。
特殊检查和治疗的护理
2023-11-07
目录
• 概述 • 病例介绍 • 护理计划与实施 • 护理难点与挑战 • 护理反思与总结 • 相关知识点链接
01
概述
查房目的
评估病人病情和护 理需求
提高护理质量和病 人满意度
制定个性化的护理 计划
查房流程
确定查房时间和参与人员
汇总查房结果，制定护理计划，并明确 责任护士和实施时间
诊断
冠心病、高血压、糖尿病
护理评估
身体状况
心理状况
患者体型肥胖，心肺听诊无明显异常，血压 160/90mmHg，心率80次/分，血糖 7.8mmol/L。
患者情绪紧张，担心病情恶化。
社会支持
生活习惯
患者家庭支持系统良好，有配偶及子女照顾 。
患者有吸烟史20年，每天1包，已戒烟1年 ；少量饮酒，每周1次，每次1两白酒。
我们发现，部分护士与患者之间的沟通存在障碍，有时解释不够清楚 ，导致患者对治疗措施和护理方案的理解不足。
03
护理计划不够个性化
在实施护理计划时，我们意识到对于不同患者的需求和状况考虑不够
周全，没有做到个性化评估和治疗，这可能导致部分患者得不到应有
的关注和照顾。
护理总结
提升患者教育水平
为了满足患者的需求，我们需要加强对患者的疾病教育和心理辅 导，帮助他们更好地理解和应对疾病。
心血管生理
讲解心脏的生理功能，包括心率、心排出量等。
常见心血管疾病分类
介绍冠心病、高血压、心力衰竭等常见心血管疾病的分类和特 点。
心内科护理技术
心血管疾病常规护理
讲解如何做好心血管疾病患者的日常护理，包括饮食、休息、药物治疗等。
特殊检查和治疗的护理
心内科个案护理查房
个案查房
心内科 毛雪娟 2013.12.12
本次查房目的
• 1.了解与本病案有关的心血管疾病相关知 识
• 2.了解患者的病情及各项治疗、护理措施 的落实情况，针对护理问题及时处理，以 提示在以后的工作中注意此类问题，不断 提高护理质量及护士自身的素质。
• 心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病 导致心功能不全的一种临床综合征，绝大 多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血 量不能满足机体代谢的需要，器官、组织 血液灌注不足，同时出现肺循环和（或） 体循环瘀血的表现
• 2级高血压（中度）:收缩压 160～179mmHg 或 舒张压 100～109mmHg
• 3级高血压（重度）:收缩压 ≥180mmHg 或 舒张压 ≥110mmHg
• 单纯收缩期高血压: 收缩压≥140mmHg 和 舒张压 <90mmHg
高血压患者心血管危险分层标准
其他危险因素
血压水平 1级 2级 3级
• Ⅰ级： 患者患有心脏病但活动量不受限制， 平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困 难或心绞痛。
• Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的 限制，休息时无自觉症状，但平时一般活 动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞 痛。
美国纽约心脏病学会(NYHA)1928 年心功能分级：
• Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显限制，小 于平时一般活动即引起上述的症状。
病史汇报
• 神志清，精神差，皮肤巩膜无黄染，双侧 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇紫绀， 颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，两肺可闻及 大量湿罗音，心前区无隆起，心间搏动位 于左第5肋间锁骨中线外侧约0.5cm，心率 185次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱 不等，双下肢轻度可凹性水肿，
病史汇报
• 既往无药物和食物过敏，有高血压病史10 余年，长期服用“美托洛尔、非洛地平” 控制血压在130/80mmHg，否认家族遗 传病史，否认乙肝、结核病等病史。患者 家庭及社会支持系统良好。
心内科 毛雪娟 2013.12.12
本次查房目的
• 1.了解与本病案有关的心血管疾病相关知 识
• 2.了解患者的病情及各项治疗、护理措施 的落实情况，针对护理问题及时处理，以 提示在以后的工作中注意此类问题，不断 提高护理质量及护士自身的素质。
• 心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病 导致心功能不全的一种临床综合征，绝大 多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血 量不能满足机体代谢的需要，器官、组织 血液灌注不足，同时出现肺循环和（或） 体循环瘀血的表现
• 2级高血压（中度）:收缩压 160～179mmHg 或 舒张压 100～109mmHg
• 3级高血压（重度）:收缩压 ≥180mmHg 或 舒张压 ≥110mmHg
• 单纯收缩期高血压: 收缩压≥140mmHg 和 舒张压 <90mmHg
高血压患者心血管危险分层标准
其他危险因素
血压水平 1级 2级 3级
• Ⅰ级： 患者患有心脏病但活动量不受限制， 平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困 难或心绞痛。
• Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的 限制，休息时无自觉症状，但平时一般活 动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞 痛。
美国纽约心脏病学会(NYHA)1928 年心功能分级：
• Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显限制，小 于平时一般活动即引起上述的症状。
病史汇报
• 神志清，精神差，皮肤巩膜无黄染，双侧 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇紫绀， 颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，两肺可闻及 大量湿罗音，心前区无隆起，心间搏动位 于左第5肋间锁骨中线外侧约0.5cm，心率 185次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱 不等，双下肢轻度可凹性水肿，
病史汇报
• 既往无药物和食物过敏，有高血压病史10 余年，长期服用“美托洛尔、非洛地平” 控制血压在130/80mmHg，否认家族遗 传病史，否认乙肝、结核病等病史。患者 家庭及社会支持系统良好。
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