劳动能力因病非因工鉴定表

劳动能力鉴定申请表(病残)模板

劳动能力鉴定申请表（病残）模板工作单位：________________________________姓名: _____________________________________劳动能力鉴定申请表申请主体选择：（请在口内打J,单项选择）说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请：2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检杳材料、初次签定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取：3、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明：委托他人申请鉴定应提交的委托拈等；4、表格用A3做正反面印.劳动能力鉴定（结论）表（此页由劳鉴专家填写，申请者不必填写）姓名：编号：伤情介绍:鉴定依据：经劳动能力鉴定专家组鉴定，该职工符合《职工非因工伤残或因疾病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》规定，经鉴定符合病残条。

专家意见：1、劳动功能障碍程度定为_______________ ―丧失劳动能力；2、生活自理障碍程度经鉴定符合_________ __________________ 自理障碍;a）进食：口b）翻身：口C）大、小便：口d）穿衣、洗漱：口e）自主行动：□鉴定专家签名：专家1：专家2：专家3：专家4：专家5：年月日劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合丧失劳动能力，自理障碍（印章）年月日申请鉴定须知一、填表说明（一）本表一式一份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

（二）申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。

（三）相片：贴一寸免冠彩照。

（四）指定医院复查诊断结论栏：由鉴定委员会办公室指定的鉴定医学专家填写。

二、提交申请表时应附以下材料（一）《工伤认定决定书》（患职业病者另提供职业病诊断书）原件及复印件（限工伤鉴定）。

（二）身份证复印件。

因病、非因工伤残劳动能力鉴定申请表(最新)

材料受理后下发鉴定结论前将在营口市
受理人：Biblioteka 受理日期：人力资源和社会保障网进行公示。3、不论鉴定结论是否达到完全丧失劳动能
力，所提供的医疗材料一律不退还，请
自己留好医疗材料。
一、提供下列材料：
1.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印件、手
鉴定须
术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告等； 2.《申请表》上需近期一寸免冠彩色照片一张，申请人单位意见加盖人事档案存放处公
因病、非因工伤残劳动能力鉴定申请表
职工姓名：
职工诊断病名：信息身份证号码：栏
联系电话（必填2个以上）：
性别：发病时间：
一寸近期免冠彩色照片
单位意见 (盖章)
主管部门意见 (盖章)
申
报
事
项
确
认
重要提示：1、市劳动能力鉴定委员
栏
会将会同有关部门对鉴定人提供的医疗
市鉴定办意见
材料进行真伪审核确认。对出据虚假病志的医疗机构和单位个人依法追责。2、
章； 3.身份证原件及复印件一份；
知二、申报时间:工作日的上午8:30至11:00；下午13:00至16:00。
三、申报地点：由单位经办人和（或）当事人到营口市民服务中心二楼B12窗口申报（地
址：营口市西市区民生路28号）。
营口市劳动能力鉴定委员会制

《山东省劳动能力鉴定申请表》(非因工或因病丧失劳动能力鉴定)

临沂市非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
临沂市劳动能力鉴定委员会制
您好，对您目前所受伤病困扰致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。

为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下内容。

一、报名所需材料：
1、被鉴定人居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件。

2、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料（入院记录、病例附页、手术记录、出院记录）；属精神疾病的须有系统治疗5年的病历，慢性病须有系统治疗2年以上的病历。

3、《临沂市职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表》。

二、注意事项：
1、除病历材料之外的申请材料原件经与复印件核实无误后，原件退回申请人，申请人应自行留存好原始材料。

2、申报时间：即时受理。

3、申报地点：市直单位、职工到市政服务中心三楼社会保险服务区劳动能力鉴定科窗口（兰山区北京路8号），各县区单位、职工到所在县区人力资源和社会保障部门。

4、材料审核通过的，请等待参加现场鉴定的通知。

现场鉴定前，将通过本申请表中填写的“接收短信通知手机号码”发送短信或电话通知。

5、请被鉴定人按照短信或电话通知要求，持本人身份证或社保卡以及个人保留的X光片、CT片、磁共振片等医疗资料，按通知的时间、地点，准时到指定医院参加现场鉴定。

鉴定时医疗专家组认为需做检查的，被鉴定人应当按要求进行检查，请携带必要的费用。

被鉴定人：(签字按手印) 年月日。

徐州市非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表

姓名性别
年龄
编号:
徐州市非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
被鉴定人
医学分科类别
□ 职工 □ 供养亲属 □ 其他
徐州市劳动能力鉴定委员会印
申
近
请类
□1.初次鉴定申请
期
型
□2.复核鉴定申请
照
片
用人单位（盖章）
联系人鉴定人姓名
性别（□男 □女）年龄
身份证号码
□出入院记录；
□初次鉴定结论；
□其它：
2.病历资料需提供原件核对，住院期间病史材料复印件需加盖医院病案室复
印专用章。
3.劳动能力鉴定结论领取方式（选其中一项打√）
被鉴定人自取 □ 邮寄 □
用人单位自取 □ 邮寄 □
医疗检查和技术鉴定情况
科检查情况：
申请事项确认栏
科检查情况：
鉴定组意见：鉴定依据：专家组意见：
鉴定专家签名：专家1：专家3：专家5：
。丧失劳动能力。专家2：专家4：
年月日
劳动能力鉴定委员会结论：经审定，
丧失劳动能力。
徐州市劳动能力鉴定委员会
年
月
日
被鉴定人现居住地
联系电话
邮编
本人签名：
被
主要疾病：a.
b.
c.
鉴
1. 病伤发生情况及初次诊断：
定
人
员
信
息
表 2. 治疗过程简况：
3.目前病伤情况：
递交人签名：
电话：
受理时间：
年
月
日
1.随附材料（打√）：
□二代身份证复印件； □供养亲属证明；
□门诊病历复印件；

职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定表

职工因病或非因工伤残劳动能力鉴定表
单位
姓名
性别
出生
年月
参加工
作时间
病
情
况
及
医
疗
经
过
年月日
劳动能力鉴定小组受理意见
能力
鉴定
小组
受理
意见
年月日
（医师填写）
查体结果
鉴定专家签名：
年月日
劳动能力鉴定技术小组意见
组长签名：
年月日
县劳动鉴定小组鉴定意见
根据中华人民共和国劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发[2002]8号）符合丧失劳动能力程度。
年月日
备注：1、本表一式三份

劳动能力鉴定申请表

XX市因病或非因工负伤劳动能力鉴定申请表被鉴定人姓名______________ 性别______ 年龄_________ 身份证号码联系电话 _________________联系地址 ___________________________________________ 单位名称单位联系人__________________________________________ 联系电话单位联系地址 ___________________________________________ 申请鉴定类别（对应类别打）:1.病退鉴定口2.委托鉴定口患过主要疾病及主要伤病史（申请人填写）： ________________单位盖童：申请人签名：（个人参保人员不需单位盖章）年月日被鉴定人参加企业职工基本养老保险缴费年限：________________ （月）。

视同缴费年限_____ （月）+实际缴费年限（月），合计为 ______ （月）。

审核人签字:养老保险参保地社会保险局盖童：致申请人：全市企业职工和个人参保人员因病或非因工负伤劳动能力鉴定（以下简称病鉴）工作政策性、技术性强，需要被鉴定人的配合、理解和支持，现将有关注意事项提前告知，请被鉴定人在了解后签字认可。

—、申请病鉴是公民的自愿民事行为，病鉴依据《XX市职工因病或非因工负伤丧失劳动能力鉴定标准试行办法》（渝府发〔2002〕20号）进行评定;只有鉴定结论达到完全丧失劳动能力者才符合因病退休条件；鉴定结论书的有效期限为6个月。

二、被鉴定人应提供全面、真实的有效病历；所提供的病历等资料应自行备份，鉴定收取的资料建档后一律不予退还、复印。

三、鉴定工作时间紧、程序多，请伤病情较重的被鉴定人一定要在家属陪同下前往;被鉴定人鉴定前要休息好,鉴定当日不需要空腹, 无须停药，更不能自行服用危及生命的药品（如升压药等）；若被鉴定人有检查禁忌症（如肺大泡、严重哮喘等疾病）,请提前告知鉴定专家。

深圳市非因工伤病劳动能力鉴定申请表

非因工伤病劳动能力鉴定申请表深圳市劳动能力鉴定委员会伤（患）者：性别：年龄：身份证号码：个人社保号：所患疾病：疾病确诊时间：所在单位：现申请做：鉴定。

申请人签名：（或单位盖章）年月日申请须知：1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。

□选择劳动能力鉴定结论送达方式第一联社保部门存根深圳市劳动能力鉴定委员会伤（患）者：性别：年龄：身份证号码：个人社保号：所患疾病：疾病确诊时间：所在单位：现申请做：鉴定。

申请人签名：（或单位盖章）年月日申请须知：1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。

□第二联申请人（被鉴定人）深圳市劳动能力鉴定委员会伤（患）者：性别：年龄：身份证号码：个人社保号：所患疾病：疾病确诊时间：所在单位：现申请做：鉴定。

申请人签名：（或单位盖章）年月日申请须知：1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。

非因工伤残或因病职工丧失劳动能力鉴定表

医疗技术和查体所见
专家组意见
符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准
（试行）》（劳社部发〔2002〕８号）分级标准。建议鉴定为。
鉴定专家签名：
年月日
劳动能力鉴定委员会鉴定结论
丧失劳动能力程度(盖章) Nhomakorabea年月日
非因工伤残或因病职工丧失劳动能力鉴定表编号：
姓
名
身份证号码
1 寸近期免冠彩色照片
性
别
出生年月
参加工作时间
病历主要诊断
伤病发生时间
医疗终结时间
病案号
单
位
联系人手机号
申请人意见
申请人签字：年月日
单位意见
申报单位负责人签字：
（单位公章）
年月日
市劳动能力鉴定委员会办公室受理意见
审核人签字：年月日

扬州市职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表

扬州市职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表单位名称：
姓名性
出生年月
身份证别号码
参加病、伤前病、伤
单
社保位
工作工种及职发生时
代码个
时间务间
人
1、职工工伤与职业病伤残等级及护理依赖程度鉴定□
鉴2、职工工伤医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确
认□
定
3、职工超过 12 个月以上的停工留薪期的确定□
类
型4、职工供养直系亲属劳动能力鉴定□
5、其
他□
1、病伤发生简况及初次诊
断：
病伤情况：
（单位医务2、治疗过程简况：
部门或劳资、
生产安全部
门或代办机3、目前病、伤情况：
构填写）
单位盖章（或本人签字）：
年月日1、
随附材料2、
3、
医疗检查情况和评审鉴定结论：近期照片（1 寸）
根据国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准（GB/T 16180 — 2014），经本委鉴定为：致残等级为级护理依赖。

年月日经办人：联系电话：邮政编码：联系地址：
本表一式两份，人力资源和社会保障部门、经办机构各一份。

劳动能力鉴定申请表(因病)

编号XX市劳动能力鉴定申请表（因病或非因工伤残类）XX市劳动能力鉴定委员会年月日亲爱的朋友：对您身患疾病我们致以诚挚的问候，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如遇到困难与问题，请随时与市劳动能力鉴定中心工作人员联系。

温馨提示：（一）提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、《南宁市劳动能力鉴定申请表》原件1份；2、患病者身份证复印件1份；3、疾病诊断证明书复印件1份；4、近三年门诊病历复印件1份；5、近两年住院病历复印件1份；6、与病情相关的新旧CT、X光片、核磁共振等；（二）经审核符合鉴定条件的，需缴纳250元鉴定费，受理后在60日内作出劳动能力鉴定结论。

注意事项:①劳动能力鉴定申请表第二面医疗机构意见处：个人自行前往市第一人民医院或第二人民医疗体检，并盖医务科章。

如果是精神病，必须到市第五人民医院体检；②如果是申请享受供养亲属抚恤金的，须提交供养人死亡证明及供养关系证明；③如果是精神分裂症，患者必须要有五年以上的病史且必须提供近五年来的相关检查和治疗的病情资料；④如果是智力发育迟钝，患者须提供韦氏智力检查；⑤如果是癫痫病,要提供近两年的病历史及相关检查和治疗的病情资料；⑥脑梗塞、脑出血等神经内科病患者，须最近一次病发满半年后才可以申请鉴定，处在恢复期患者要待恢复期满后才能申请鉴定；⑦冠心病、心肌梗塞等心脏病患者，若进行PIC介入手术的，需在手术后满一年才能申请鉴定；⑧咨询电话：XX地址：XX市XX路XX室。

劳动能力鉴定申请表说明：1.医疗机构要从本单位上报的医疗鉴定专家中抽调3名专家对被鉴定人员进行体检；2.参加体检的专家要对被鉴定人员认真进行体检，并如实填写1—4项的内容（缺少任何一项不填写均不合格）；3.体检表上须三个专家签字并盖医务科章。

左光文毕节市劳动能力,鉴定申请表非因工鉴定,表正本

劳动能力鉴定（因病非因工）须知【申报资料】一、劳动能力鉴定申请表；二、身份证原件及复印件；三、病史资料复印件（须加盖医疗机构印章）；申报资料经受理后，不再返申请人，如需他用，请自行复印备存后再申报。

关于病史资料的说明：（1）慢性器质性精神障碍、精神分裂症、难治性的情感障碍以及难治性强迫障碍者，提供近5年的系统治疗资料。

（2）瘫痪、肌力减退、视力减退、听力减退、智力障碍、精神障碍人员需携带身份证由鉴定中心出具检查联系函到指定医院进一步检查后再申请鉴定。

以上提供的原始病史材料和复印件均需加盖医院公章方可有效。

盖章后再复印无效。

【填表说明】填报此表时，须用蓝色或黑色钢笔、水性笔填写，要求内容真实、完整，字迹工整、清晰。

单位性质、个人身份、鉴定缘由在相应项目后打“√”或涂黑“■”，选“其他”请在后面进一步用文字说明。

身份证复印件请裁剪后粘贴到指定位置。

单位职工或职工遗属由用人单位出具审核意见。

参加养老保险的灵活就业人员由参保地社会保险经办机构出具审核意见。

【鉴定须知】鉴定时须携带本人有效身份证及原诊治时医学影像资料（X光片、CT等）。

鉴定申请资料递交后按鉴定中心规定的时间到指定地点参加现场鉴定。

因病或非因工劳动能力鉴定结论分为符合完全丧失劳动能力或未达到完全丧失劳动能力；机关事业单位鉴定结论为符合完全丧失劳动能力、不能坚持正常工作或未达到完全丧失劳动能力。

劳动能力鉴定应客观、公正，劳动能力鉴定委员会工作人员或参加鉴定的医疗卫生专家与当事人有利害关系的，应当回避。

【鉴定体检前注意事项】做X线检查时，勿穿带有金属钮扣的衣服，请摘去项链、手机、钢笔、钥匙等金属物品。

怀孕及可能怀孕妇女请先告之医生，慎做X线检查。

抽血及肝、胆B超须空腹进行；做膀胱、前列腺、子宫、附件B超时请勿排尿，需饮水至膀胱充盈。

编号：毕节市劳动能力鉴定申请表（因病非因工）被鉴定人姓名：联系电话：单位名称：填表日期：毕节市劳动能力鉴定中心制。

因病或非因工伤残劳动能力鉴定申请表

因病或非因工伤残劳动能力鉴定申请表
申请时间：
编号：
姓名
性别
申请身份证件号码鉴定人联系地址信息栏
联系电话
因病或非因工供死亡职工姓名养关系工亡职工姓名信息工亡职工工伤栏病或非因工死亡职工关系
供养亲属与因工死亡职工关系
邮编
用用人单位名称人单位用人单位信联系人息栏联系地址
联系电话
邮编
近期免冠彩色
照片
申请用人单位
（盖章）人
职工、供养亲属或者其近亲属
（签字）
注：申请鉴定应当提交下列材料：（1）职工或者供养亲属的居民身份证等其他有效身份证明；（2）有效的诊断证明和按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；

甘肃省职工非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表

甘肃省职工非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表申报所需材料1.改制或破产企业的职工申报时，需提供安置费、置换费领取审批表和保留养老保险关系协议书，并由所在社区审核后在《职工因病或非因工伤残劳动能力鉴定申请表》上加盖公章。

2.《职工因病或非因工伤残劳动能力鉴定申请表》、《职工因病或非因工伤残劳动能力鉴定表》一式3份，由各单位负责劳动能力鉴定工作部门根据职工伤、病程度如实填写，并加盖公章。

3.县级以上医院的“疾病诊断证明书”，精神病者需提供精神病专科医院疾病诊断证明。

4.近两年来与申报疾病有关的并加盖医院印章的原始住院病历复印件及医疗机构收费凭证（包括出院小结原始件）复印件，社会保险经办机构或医疗机构出具的费用结算清单，各种特殊检查报告单、化验单等原始件或复印件。

（1）癌症病者：提供病理报告单或特殊类型肿瘤相关的检查资料。

（2）心脏病者：提供近期心电图或动态心电图、心脏超声、心功能测定。

（3）肝脏病者：提供近期肝功能（谷丙、谷草、白蛋白、胆红素）、血凝四项报告单，胃镜、近期B超或CT报告单。

（4）肾脏病者：提供近期尿常规、肾功能、血常规化验单，B超或CT报告单。

（5）血液病者：提供远近期血液骨髓化验单或有关特殊检查资料。

（6）肺部疾病者：提供胸片、胸部CT片、肺功能测定报告单，心电图及其他相关检查资料。

（7）脑血管意外者：提供远近期头颅CT或核磁共振片及报告单。

（8）眼科病者：提供近期的视力、矫正视力资料。

视野报告单、眼电生理检查（VED、ERG）或眼科B超报告单。

（9）耳部疾病者：提供耳电测听、声阻抗听脑干反映（ABR）及耳声发射资料。

（10）骨科病者：提供X光片或CT片及报告单，瘫痪者还需提供肌力测定及肌电图。

（11）糖尿病者：提供远、近期血糖、尿化验单。

再根据并发症的不同分别提供与糖尿病相应的眼部疾病检查情况、心脏功能情况、肾脏功能情况资料。

（12）遇特殊病情，需提供特殊病历资料的，由市劳动能力鉴定委员会办公室工作人员解释说明后，要求被鉴定者提供相关资料。