医院护理文书书写质量考核评分标准

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1处不符合要求扣1分



30

30
查病历
1.入院日期、住院日数、手术(分娩)日数按要求填写、书写正确
2.按要求填写400C以上及35℃以下的项目,表格内各项连线、各种表示方法书写正确,线条清晰
3.高热采取降温措施后有体温变化的标志
4.按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目,无错漏
1处不符合要求扣1分
医院护理文书书写质量考核评分标准
(标准分100分)
项目
分值
检查
方法
基本要求
评分标准
书写总要求20

20
查病历
1.外观整洁、无破损
2.字迹清楚可辨、无涂改
3.使用中医术语
4.按《2011年中医护理文书书写规范》用蓝色笔书写
5.楣栏及尾栏填写完整
6.记录内容客观、真实、及时、准确,完整
7.书写错误按规范要求修改方法修改,每页不超过三处
5.护理记录与医疗相关内容一致,患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符
6.发生突发事件(猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等)时有记录
7.首次护理记录单有正确的首次ADL评分及压疮评分。
1处不符合要求扣1分;
记百度文库频次未按要求,记录少1次扣5分;
有措施无效果描述1次扣1分
手术护理记录
100

100



1.手术护理记录单即时记录,项目填写完整无缺
1处不符合要求扣1分
2.填写器械敷料数字后无修改
3.无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面
4.清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符,及时要求手术医师共同查找,如手术医师拒绝,请手术医师在手术护理记录单上签名
5.记录术中出现的特殊情况及处理经过
6.器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名
1处不符合要求扣5分
医嘱单
20

20
查病历
1.及时执行临时医嘱,有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟
2.医嘱有皮试者,填写过敏试验的结果正确,无漏填写
1处不符合要求扣1分
患者护理记录
30

30
查病历,并到患者床前了解病情
1.用中文、医学术语,通用的外文缩写
2.按规范书写日期、时间
3.辩证施护,按时按要求完成记录
4.根据医嘱要求及时、详细记录出入量
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