眶颧入路的应用解剖

　文章编号:　1007-6611(2008)03-0253-03

眶颧入路的应用解剖

黄忻涛,　郝解贺　(山西医科大学第一临床医学院神经外科,　太原　030001)

摘要:　目的　对眶颧入路进行解剖学研究,为临床手术提供理论依据。　方法　6例福尔马林固定的湿性成人尸头标本和4例干性头颅标本,模仿眶颧入路并进行观察和分析。　结果　眶颧入路是在翼点入路基础上游离部分眶顶、眶外侧壁、颧骨和颧弓。颧弓前部和后部的宽度为(21.06±1.65)mm和(7.47±1.72)mm。眶上孔距中线的距离为(23.78±3.02)mm。

　结论　眶颧入路减少了脑组织的牵拉,增加了手术的角度和操作空间。对颅底解剖知识的熟悉,关键孔的位置是该入路的关键。

关键词:　神经解剖学;　眶颧入路;　应用解剖

中图分类号:　R322.8-33 文献标识码:　A

Study on applied anatomy of the orbitozygom atic approach

HUAN G Xin2tao,HAO Jie2he(Dept of Neurosurgery,First Clinical Medical College,S hanxi Medical U niversity,Taiyuan 030001,China)

Abstract:　Objective　T o study anatomy of orbitozygomatic(OZ)approach and provide a theory for clinical operation.　Methods The OZ approach was simulated,observed and analyzed in six cases of adult cadaveric specimens fixed by formalin and four cases of dry skull specimens.　Results　Based on pterional approach,a series of bone including the roof and lateral wall of the orbit,the lat2 eral surface of zygoma and zygomatic arch were removed with OZ approach.The widths of anterior part and posterior part of zygo2 matic arch were(21.06±1.65)mm aod(7.47±1.72)mm.The distance between the su praorbital foramen and the median line was(23.78±3.02)mm.　Conclusion　OZ craniotomy minimizes brain retraction and improves operative angles and working space.A thorough knowledge of cranial base anatomy and placement of the MacCarty keyhole is critical to master OZ approach.

K ey w ords:　neuroanatomy;　orbitozygomatic approach;　applied anatomy

眶颧入路可暴露前颅凹、中颅凹、鞍区、海绵窦、脚间池、岩骨尖、后颅凹上部、颞下窝和翼腭窝区域。对一些颅底的巨大肿瘤,颅内外沟通的肿瘤,复杂的血管病变,尤其是海绵窦区域的病变,与其他入路相比,该入路无论在手术操作空间及视角上,还是在减少脑组织的牵拉上,都有无可替代的优势。本文对该入路的一些操作细节进行描述,为临床手术提供理论依据。

1　材料与方法

1.1　材料　福尔马林固定的湿性成人尸头标本6例(12侧),4例模仿一块游离骨瓣法,1例模仿两块游离骨瓣法,1例模仿修改后的一块游离骨瓣法。漂白的干性成人尸头标本4例(8侧)。尸头固定仪,双人双目手术显微镜(放大率4-25倍),神经外科手术器械,游标卡尺(精确度0.02mm),两脚规,照相设备等。

1.2　方法　将尸头按手术体位固定,模拟眶颧手术入路逐层解剖,对解剖结构进行详细的观察、测量和拍摄。

2　结果2.1　骨性结构　翼点位于额骨、顶骨、颞骨和蝶骨的交汇处,眶外侧壁由颧骨额突的眶面和蝶骨大翼的眶面构成,眶顶由额骨和蝶骨小翼构成,眶底由上颌骨眶面和颧骨构成。眶下裂是此入路的重要解剖标志,它位于眶外侧壁和眶底之间,上方为蝶骨大翼,下方为上颌骨,外侧为颧骨。颧骨向后的颞突与颞骨鳞部前下方的颧突,共同构成颧弓(图1,2),其两面分别附着颞肌深筋膜深浅两层筋膜。颧弓长20.88-33.84mm,平均(28.57±3.35) mm。颧弓前部宽17.28-24.14mm,平均(21.06±1.65)mm,后部宽4.82-10.46mm,平均(7.47±

1.72)mm。

2.2　开颅方法

2.2.1　一块游离骨瓣　①切口(见图3):头部后仰并向对侧旋转60°。从耳屏前1cm颧弓下缘下方1 cm处做弧形切口至中线发迹处。②皮瓣(见图4):按Yasargil等[1]的方法将皮瓣翻向前方直至眶上缘,在眶上缘的中内1/3可碰到眶上孔,本组10例(20侧)标本均可见到,它距中线的距离为18.48-31.00mm,平均(2

3.78±3.02)mm。对孔内的血

管神经进行松解并加以保护。松解后就可将颅骨

膜一直向前翻直至延续为眶骨膜。同时沿眶上缘和眶外缘向后分离眶骨膜2-3cm 。最后将颞肌翻向下方。③骨孔(图4):在颅骨上钻4个孔。第1孔(关键孔)位于额骨颧突之后,与颅内、眶内同时打通。第2孔位于眉弓中点。第3孔位于颞上线与冠状缝的交点。第4孔位于颞骨鳞部,接近中颅窝底。④骨瓣(图5-7):a.线锯经颅内从第2孔达第

1孔后再进入眶,可锯掉眶上缘;b.线锯沟通第2、3

孔和第3、4孔;c.从第1孔的眶部向下经颧骨眶面

咬除眶外侧壁直至眶下裂;d.线锯经眶下裂在颧骨上颌骨骨缝上方1cm 处锯开,与c 汇合于眶下裂的前外端;e.锯断颧弓根部;f.咬骨钳沟通第1、4孔,咬平蝶骨嵴。至此,可游离包括部分额骨、颞骨、颧弓、颧骨、眶上缘、眶顶、眶外侧壁在内的一个完整骨瓣

。

图1　右侧眼眶侧面观

Fig 1　Lateral view of

right fossa or 2bitalis

图2　右侧眼眶正面观

Fig 2　Anterior view of

right fossa or 2bitalis

图3　左额颞头皮切口

Fig 3　Left frontotemporal

skin incision

图4　翻起皮瓣后颅骨钻孔

Fig 4　Drill on the skull after

turning over skin

flap

图5　游离骨瓣

Fig 5　Free bone flap

图6　去骨瓣后显露硬膜

Fig 6　Exposure of dura after

removing bone flap

　1-4.骨孔;a -f.开颅步骤图7　颅骨模型描述一块游离骨瓣法

Fig 7　One 2piece bone flap craniotomy

depicted by skull model

2.2.2　两块游离骨瓣　按照Zabramski 等[2]描述

的方法,先按翼点入路的方法游离额颞骨瓣,将硬膜从前中颅底上剥离,暴露眶外侧壁和眶顶。离断

颧弓和颧骨的方法同上,在颞窝前外侧壁上钻一小孔,形成一铣刀可伸入的空间,然后顺着眶外侧壁、眶顶游离直至眶下裂,形成一眶颧骨瓣。

2.2.3　修改后的一块游离骨瓣　Balasingam 等[3]

将颧弓两端离断,让它黏附在颞肌上并一起下翻。从关键孔向下咬到额骨颧骨骨缝下方1cm 处即可,并不需要到达眶下裂。从该处用线锯锯开并与1、2孔的连线汇合,形成一个包括部分额骨、颞骨、眶上缘、眶顶、眶外侧壁在内的骨瓣。3　讨论

Tanriover 等[4]认为两块游离骨瓣与一块游离

骨瓣相比,可以在直视下去除更多有价值的眶顶和眶壁,并用统计学方法得出两块骨瓣比一块骨瓣暴露的面积要大。笔者认为一块游离骨瓣耗时短,关颅时固定骨瓣容易。但如果病变侵犯到眼眶时,两块游离骨瓣能在直视病变的前提下游离眶颧骨瓣,

这样暴露会更安全。

由于该入路暴露范围较广,术后可能会出现一些如美观问题、脑脊液漏、眼球内陷、搏动性突眼、失明等并发症[2]。因此,关颅时对骨瓣的固定、眼眶的重建和额窦的修补十分重要。

眶顶前部薄,后部相对厚,这种天然的结构恰好能在眶顶被锯开后保护视神经管和眶上裂内的结构。若病变不侵犯眶顶,一般去除眶顶1/3即可,去除的眶顶应包括在游离骨瓣内。若病变侵犯