中国万古霉素治疗药物监测指南的制定
重症肺炎患儿中万古霉素使用的药学监护
重症肺炎患儿中万古霉素使用的药学监护孟凡成;徐海燕;宋和娣【摘要】目的探讨重症肺炎患儿使用万古霉素的药学监护要点.方法选取我院2014年1月-2015年6月使用万古霉素的重症肺炎患儿30例,分析其中的典型案例,归纳总结临床药师参与重症肺炎患儿万古霉素治疗过程中的工作要点.结果临床药师对重症肺炎患儿万古霉素的监护可以从给药方案的制定、日剂量、给药频次调整,血药浓度异常波动分析,药物不良反应识别等方面去实施;药师与医师、护士有效沟通可以确保血液、痰液等取样准确性、提高给药的合理性和安全性.结论药师参与临床用药监护,可使万古霉素在重症肺炎患儿中的使用更加合理,能有效的识别及减少不良反应,发挥重要作用.【期刊名称】《中国抗生素杂志》【年(卷),期】2016(041)009【总页数】4页(P718-721)【关键词】临床药师;万古霉素;药学监护;重症肺炎【作者】孟凡成;徐海燕;宋和娣【作者单位】连云港市妇幼保健院,连云港222006;连云港市妇幼保健院,连云港222006;连云港市妇幼保健院,连云港222006【正文语种】中文【中图分类】R978肺炎是儿童的多发病和常见病，其中重症肺炎比率达到7%～13%[1]。
小儿重症肺炎发病急、病程长、病情重[2]，其中金黄色葡萄球菌是引起儿童肺炎常见病原菌之一，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染，成为肺炎患儿死亡的主要原因之一[3]；万古霉素具有强大的抗革兰阳性菌作用，尤其适用于MRSA、肠球菌属、多重耐药肺炎链球菌(MDRSP)等革兰阳性菌引起的重症感染[4]；万古霉素临床应用剂量中国专家共识指出，针对MRSA重症感染首选万古霉素[5]，万古霉素具有血药浓度治疗窗窄，血药浓度波动大，易致肾功能损害等特点，美国《MRSA感染治疗指南》[6]指出，严重金黄色葡萄球菌感染治疗成败与万古霉素血药谷浓度的高低有关；同时临床广泛应用过程中，也逐步出现耐药现象，临床药师需加强对使用万古霉素的重症肺炎患儿的药学监护，参与万古霉素治疗方案的制定和调整，针对不同的患者，药师需充分运用药学专业知识去参与临床给药方案制定、血药浓度监测、药物不良反应识别等工作，做好药学监护，促进合理用药。
万古霉素用于严重MRSA感染治疗的监测要点
万古霉素用于严重MRSA感染治疗的监测要点第一部分：针对成人和儿童患者1、对于疑似或确诊的严重MRSA感染患者，推荐个体化给药AUC/MICBMD 靶值应维持在400-600（假设万古霉素MICBMD为lmg∕L）以达到临床疗效并提高患者安全性（A-II）o2、应用AUC/MIC靶值监测时，假定在大多数机构万古霉素MICBMD为lmg/L 或更低，临床医师应谨慎应用AUC作为疑似或确诊严重MRSA感染的监测靶标。
鉴于早期恰当治疗的重要性，万古霉素目标暴露量应在治疗的早期达到，优选在这些情况下，使用贝叶斯反馈的AUC监测是明智的，最初的24〜48h（A-II）o因其不需要稳态万古霉素血清浓度就可实现早期评估是否达到AUC靶值。
3、基于严重MRSA感染患者的有效性和肾毒性数据，不再推荐仅以谷浓度15〜20mg∕L作为监测靶值（A-II）治疗非MRSA或其他感染的患者时，尚o无足够的证据推荐仅通过谷浓度或AUC指导的万古霉素监测。
4、对于接受万古霉素治疗的严重MRSA感染患者，推荐进行万古霉素监测，以达到目标AUC值（假设MICBMD为lmg/L,除非是已知微量肉汤稀释法测除MRSA感染患者外，也推荐对所有具有肾毒性高风定值大于或小于lmg∕L）o险患者（例如合并应用其他肾毒性药物治疗的危重患者）、肾功能不稳定患者（即恶化或显著改善）以及长疗程的患者进行万古霉素监测（超过3〜5d）。
建议监测的频率应基于临床判断，对于血流动力学不稳定的患者（例如，患有终末期肾病的患者），应进行频繁或每日监测，血流动力学稳定的患者可每周监测1次（BTI）。
5、根据当前国家的万古霉素敏感性监测数据，在大多数经验用药情况下，万古霉素的MIC应当假定为lmg/Lo当MICBMD>lmg∕L时，使用常规剂量达到AUC∕MIC≥400靶值的可能性较低。
高剂量可能会导致不必要的毒性，应根据临床判断调整治疗方案。
另外，当MICBMD<lmg∕L时，不建议因达到AUC/MIC 目标值而降低剂量。
(仅供参考)万古霉素个体化给药临床药师指引
依赖型抗菌药物，监测峰浓度对疗效的监测意义不
大； 并且万古霉素的组织再次分布速度缓慢，导致峰
浓度难以监测。除非有以下特殊情况： 动力学的改
变、脑膜炎，治疗后无临床应答患者等。
5． 2． 2 谷浓度的监测
5． 2． 2． 1 起始谷浓度的监测 为确保万古霉素达到
稳态血药浓度，其谷浓度应在第 4 剂给药前的 30 min 进行监测［12］。
成人患者应用万古霉素治疗时，建议起始剂量为 15 mg · kg－1 · 次－1，谷 浓 度 常 规 推 荐 10 ～ 15 μg / mL［13］，若患者为重 症 感 染 等，可 将 谷 浓 度 适 当 提 升 至 15 ～ 20 μg / mL。当谷浓度大于 20 μg / mL 时，患者 容易发生不良反应。如果患者应用更高的起始剂量， 则需要反复多次测定谷浓度，以确保达稳态所需要的
无明显代谢。 1． 4 排泄 1． 4． 1 肾脏清除率 成人： 0． 048 L·kg－1 ·h－1 ； 早 产新生儿： 0． 3 ～ 1． 7 mL·kg－1 ·min 。 －1［6］
·78· Pharmacy Today，2015 February，Vol． 25 No． 2
万古霉素指南解读
2020.08.20
主要内容
• 一、何为万古霉素？ • 二、临床实践中如何监测万古霉素？
一、何为万古霉素？
• 武器定位：治疗MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）的一线药 物
• 细菌分敏感和耐药
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
•
也分G+ 与G-
二、临床实践中如何监测万古霉素？
• 为何要监测？
• 兼顾有效性和安全性
需要进行万古霉素TDM人群
• 1、合用肾损害药物的患者、非重症监护病房（ICU）患者、肥胖 患者、烧伤患者及肾功能不全患者推荐进行万古霉素TDM。
• 2、建议老年患者及合并肝疾病的患者进行万古霉素TDM。
监测可提高万古霉素疗效和降低肾毒性的主要 参数
• 万古霉素谷浓度能够较好预测疗效和肾毒性的发生。
临床使用的剂量与目标谷浓度
• 1、对于一般成人患者，推荐万古霉素目标谷浓度在10~15mg/L
• 2、对于严重MRSA感染的成人患者，建议万古霉素目标谷浓度在 10~20mg/L
首次监测万古霉素血药谷浓度的时间
• 1、对于肾功能正常的患者，建议第3天（首次给药48h后）开始 监测万古霉素血药谷浓度。
• 2、对于肾功能不全的患者，推荐首次给药72h后开始监测万古霉 素血药谷浓度。
万古霉素给药剂量的计算和调整
建议基于群体药代动力学方法个体化计算和调整万古霉素给药剂量
给予首剂负荷剂量的重要性
• 对于严重MRSA感染的成人患者，建议给予首剂负荷剂量
万古霉素指南解读演示文稿
万古霉素指南解读演示文稿万古霉素是一种广谱抗生素，其使用指南的解读对临床医生非常重要。
本文稿将对万古霉素使用指南进行解读，并详细介绍该指南的主要内容和临床应用。
一、简介:二、指南内容解读:1.适应症：万古霉素适用于由MRSA引起的感染，如肺炎、败血症、骨髓炎等。
对于其他细菌引起的感染，应选择合适的抗生素。
2.给药途径：万古霉素可以口服或静脉注射。
对于严重感染或无法口服的患者，静脉注射是首选给药途径。
3.剂量调整：万古霉素的剂量应根据患者的肾功能进行调整。
肾功能不全的患者通常需要减少剂量，以避免药物过量积累。
4.疗程：治疗时间应根据感染的严重程度和患者的临床反应来决定。
通常情况下，治疗时间为7-14天。
5.调整方案：如果患者的感染病原体对万古霉素产生耐药性，应及时调整抗生素治疗方案，并进行药敏试验。
三、临床应用解读:1.MRSA感染：万古霉素是一线治疗MRSA感染的药物。
对于轻度感染，可考虑口服给药；对于重度感染或无法口服的患者，静脉注射是首选。
2.肾功能不全患者：肾功能不全的患者需要调整万古霉素的剂量，以避免药物过量积累。
通常情况下，需要根据肾小球滤过率（GFR）来调整剂量。
3.耐药性监测：由于耐药性的出现，应定期进行耐药性监测，以调整抗生素治疗方案。
如果病原体对万古霉素产生耐药性，应及时切换至其他合适的抗生素。
四、临床实践建议:1.慎用：在使用万古霉素时应遵循临床实践指南，确保正确使用。
过度使用万古霉素可能导致耐药性的产生。
2.药物监测：对于危重患者或服药后无效的患者，可以考虑测定万古霉素的血药浓度，以确保达到治疗的有效浓度。
3.细菌培养和药敏试验：在开始万古霉素治疗之前，应根据患者的病情进行细菌培养和药敏试验，以明确感染病原体的类型和对万古霉素的敏感性。
总结:万古霉素使用指南的解读对临床医生来说至关重要。
正确使用万古霉素可以有效治疗MRSA感染，但过度使用可能导致耐药性的产生。
因此，在使用万古霉素时，应遵循指南中的建议，注意剂量调整、疗程管理以及细菌培养和药敏试验的指导，以获得最佳的治疗效果。
《中国万古霉素治疗药物监测指南(2020更新版)》解读
《中国万古霉素治疗药物监测指南（2020更新版）》解读万古霉素是临床常用的糖肽类抗菌药物，主要用于革兰阳性球菌感染，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）的一线治疗。
万古霉素的治疗窗窄，既往研究显示对其开展治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）可显著提高治疗有效率，并降低肾毒性的发生风险。
由中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会发起，北京大学第三医院药剂科牵头制定的《中国万古霉素治疗药物监测指南》于2015年9月发布，并经同行评议后发表。
指南内容主要包括万古霉素TDM的适用人群、给药方案、监测指标及目标范围、监测时机等方面。
随着诊疗实践的发展和新证据的出现，指南制定工作组需持续地对指南进行审查，并在必要时开始更新。
因此，北京大学第三医院药剂科团队于2019年开始《中国万古霉素治疗药物监测指南》的更新工作，旨在对指南推荐意见的内容和推荐强度进行审查及更新，确保并提高指南推荐意见的时效性和质量，同时调查及解决未满足的临床需求，进而帮助临床医生、药师等规范、合理地开展万古霉素TDM。
《中国万古霉素治疗药物监测指南（2020更新版）》于2020年12月发表于Clinical Infectious Diseases 期刊，现就该更新版指南推荐意见进行总结和解读，以促进该指南更好的实施推广。
1 更新版指南概述经共识专家组与指导委员会评估，本次指南的更新类型为部分更新，较 2015 版指南有 1 条推荐意见被删除，3条推荐意见发生更改。
更新的指南新纳入了13个临床问题，其中 11个临床问题达成共识形成推荐意见，另有 2个新纳入的临床问题因证据不足未给出推荐意见。
更新版指南的范围为接受间断输注万古霉素的成人与新生儿/儿童，目标人群为医务工作者。
更新版指南沿用推荐分级的评价、制定与评估工具（Grades of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）进行证据质量评价和推荐意见强度分级。
《中国万古霉素治疗药物监测指南》解读
《中国万古霉素治疗药物监测指南》解读近年来，万古霉素（Vancomycin）作为一种强效抗生素在中国临床应用中得到广泛使用。
然而，随着药物滥用与耐药性问题的不断浮出水面，对于万古霉素的合理使用与监测也变得愈发重要。
为此，中国医药管理局于近期发布了《中国万古霉素治疗药物监测指南》，旨在帮助临床医生正确合理地使用和监测万古霉素治疗。
该指南从治疗指征、用药剂量、监测方法等多个方面对万古霉素的治疗进行了全面详细的说明。
首先，针对万古霉素的适应症，指南明确指出其主要用于对革兰阳性球菌感染无法使用其它口服抗生素或需使用静脉抗生素的情况，如血流感染、心内膜炎等。
此外，对于重症疾病患者，指南还推荐联合应用万古霉素与其它抗生素，以提高疗效。
然后，指南详细介绍了万古霉素的用药剂量与给药方法。
万古霉素的剂量应根据肾功能状态和患者体重进行调整。
对于肾功能正常的成年患者，指南建议每日万古霉素的剂量为15-20mg/kg，并分3-4次给药。
而对于肾功能受损的患者，则要根据肌酐清除率进行剂量调整。
此外，指南还提醒医生们，要注意遵循给药时间间隔，避免剂量过高或过低，以保证疗效和安全性。
监测万古霉素治疗的关键在于药物浓度的监测。
指南中详细列举了不同监测时间点与适宜的血药浓度范围。
在治疗初期，建议监测基础浓度（Trough）以确保药物的疗效；而在治疗稳定期，指南推荐监测峰值浓度（Peak）来调整剂量，同时监测基础浓度以预防潜在的耐药。
此外，指南还强调了监测持续时间的重要性，要求每个监测时间点至少测定两次，以减少测量误差。
除了对治疗与监测进行规范说明外，指南还特别提醒医生们注意患者敏感性和不良反应的监测，并给予相应的处理。
万古霉素治疗过程中，患者可能会出现耳鸣、肌肉乏力等不良反应，甚至出现肾损伤等严重副作用。
医生们应密切关注患者的耐受性，及时监测相关指标，并根据患者状况适时调整治疗方案。
作为一项指导临床实践的依据，该指南对于万古霉素的治疗与监测提供了明确准确的指导。
万古霉素用药监护
万古霉素在临床使用过程中的药学监护概述万古霉素，Vancomycin。
别名：凡古霉素、凡可霉素、盐酸万古霉素，是抗生素的一种，其分子式为C66H74ClN9O24。
它是由一种链霉菌产生的、结构复杂的糖肽类抗生素，专一地抑制肽聚糖的生物合成，其半衰期：4~8小时，肾衰竭9天。
适应症万古霉素在临床上被用于治疗由对其他抗生素不敏感的革兰氏阳性菌所引起的严重的致命性感染。
对金黄色葡萄球菌、化脓链球菌、肺炎链球菌等作用强，对难辨校状芽孢杆菌、炭疽杆菌、白喉杆菌等作用也良好。
与其他抗生素无交叉耐药性，极少耐药菌株。
主要用于葡萄球菌（包括耐青霉素和耐新青霉素株）、难辨梭状芽胞杆菌等所致的系统感染和肠道感染，如心内膜炎、败血症、伪膜性肠炎等。
不良反应万古霉素常见的不良反应（在≥1%的病例中发生）有：注射区域（剧烈）疼痛，或者血栓静脉炎。
罕见的不良反应（<0.1%的病例中发生）包括：过敏反应，中毒性表皮溶解坏死，多形性红斑，红人综合症，二次感染，血小板下降，嗜中性粒细胞减少症，白细胞减少症，耳鸣，眩晕，耳毒性。
耳毒性、肾损害严重，与剂量大小有关。
最近的研究强调，万古霉素可以引发患者体内产生抗血小板抗体，引起严重的血小板减少症以及由皮下红斑，瘀斑和紫癜引起的出血。
用量用法：口服（治疗伪膜性肠炎）：成人1次0.5ｇ，每6小时1次，（每日量不可超过4ｇ）；儿童酌减。
静滴：成人1日2ｇ，分成2～4次给予；儿童１日量为每千克体重40ｍｇ，分次给予。
一般将1次量的药物先用 10ｍｌ灭菌注射用水溶解，再加入到适量等渗盐水或葡萄糖输液中，静滴持续时间不少于1小时。
如采取连续滴注给药，则可将１日量药物加到24小时内所用的输液中给予。
注意事项1、本品的结构特殊，与其他抗生素无交叉耐药性。
2、通常不作为一线药物应用。
作为一种二线药物，在常用抗菌药物无效或不能应用时（如伪膜性肠炎时）应用。
3、输入速度过快，可产生红斑样或荨麻疹样反应，皮肤发红（称为红人综合征），尤以躯干上部为甚。
制定中国万古霉素治疗药物监测指南
Guidelines for best practice of TDM: The US perspective, with special reference to TDM
South Africa
Guidelines for best practice of TDM: A developing world perspective
Anti-seizure drugs
(phenytoin, Tegretol, Depakane, phenobarbital)
Simultaneous Workshops
Critical Issues: Guidelines for the best practice of TDM
Simultaneous Workshops
12
循证医学中的证据
主要指临床人体研究的证据，按质量和可靠程 度可分为五级（可靠性依次降低）。 一级：所有随机对照试验（RCT）的Systematic Review（SR〕/Meta-分析。 二级：单个的样本量足够的RCT结果。 三级：设有对照组但未用随机方法分组。 四级：无对照的病例观察。 五级：专家意见。
Anti-cancer drugs
Immunosuppressants
Bronchodilators ( caffeine, theophylline )
TDM
Antibiotics
Antidepressants (tricyclic antidepressants）
Anti-HIV drugs - protease Inhibitors，non-NRTIs
药师是抗感染治疗团队 的一员
通过纵向和横向的医疗TEAM来保 证医疗质量和发挥药师作用
万古霉素中国专家共识的使用介绍
万古霉素作用机制
万古霉素：抑制细胞壁的合成1
万古霉素： 抑制细菌浆 内RNA合成1
核糖体 (mRNA)
50 50
50
30 30
30
万古霉素：影响 细胞膜的通透性1
[细菌细胞]
万古霉素药物相互作用
不得合用
– 氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液等碱性药物 – 二甲双胍、曲司氯铵等经肾小管排泄或排泄阳离子药物
肺炎
血流感染
中枢神经系统感染
中性粒细胞减少伴发热
其他 • 骨关节感染 • 感染性心内膜炎 • 皮肤及软组织感染
儿科
血流感染的经验治疗：成人
感染类型
危及生命的 血流感染 (无明显病灶)
静脉导管相关 血流感染
如免疫功能缺陷
(烧伤或粒细胞缺乏)
治疗推荐
• 抗假单胞菌碳青霉烯类 • 抗假单胞菌氨基糖苷类联合第三、四代头孢菌素 • 哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林/克拉维酸 • 疑MRSA：加用万古霉素 • 疑VRE：加用利奈唑胺
输注速率 5 mg/mL静脉输注至少滴注1h，或最大输注速率应<10mg/min
稳定性
室温(1至30℃)下保存，配制后的溶液应尽早使用，若必须保存，则 可保存于室温、冰箱内，在24小时内使用
万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程
吸收(生物利用度) [A] • 腹腔注射：38% • 口服：几乎不吸收
代谢 [M] • 体内基本不代谢
治
• 如果存在PRSP风险(如发病前3个月内用过抗生素)
疗
指
征
• 对β内酰胺类严重过敏者
• 青霉素MIC≥4mg/ml时
• 经验性抗MRSA治疗耐药肠球菌肺炎的指征：万古霉素仅可用于内酰胺酶阳性、青霉素耐药的粪肠球菌 确诊者，但此种情形很少见 PRSP=青霉素耐药的肺炎链球菌
万古霉素治疗药物监测指标的探讨
万古霉素治疗药物监测指标的探讨万古霉素(V ancomysin)系从链丝菌培养液中提取的杀菌性糖肽类化合物。
万古霉素对革兰阳性菌、尤其是革兰阳性球菌(如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、化脓性链球菌等)的杀菌作用大。
耳毒性与肾毒性是万古霉素的主要毒副作用，发生与血药浓度过高有关。
特别当肾功能下降时，常规剂量可导致血药浓度升高，更易诱发其毒性，进一步加重肾功能损伤。
老年人及儿童用药须要注意。
该药说明书中肾功能正常成年人的推荐剂量为1 g q12 h或0.5 g q8 h，老年人为0.5 g q12 h或1 g q24 h，肾功能不全者按肌酐清除率调整剂量，谷浓度范围为5~10 μg/mL，谷浓度>10 μg/mL时为中毒范围。
近年来，考虑到万古霉素在肺组织中的浓度较低及金葡菌对万古霉素敏感性下降，即最低抑菌浓度（MIC）值有升高趋势，且出现少数万古霉素中介金葡菌和万古霉素耐药金葡菌等因素，国外由美国感染病学会（IDSA)、美国卫生系统药师学会（ASHP)和感染病学会（SIDP)的联合专家组共同制定的《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》指出万古霉素的谷浓度应提高到10 μg/mL以上，必要时达到15～20 μg/mL。
在万古霉素的治疗过程当中(包括长期治疗)，使谷浓度维持在10 μg/mL以上，是取得临床治疗成功并有效防止耐药的最重要的因素之一。
国内针对汉族人临床应用万古霉素方案的研究，有学者撰文《万古霉素治疗细菌性肺炎患者时血药谷浓度与肾毒性相关性研究》指出，对于细菌性肺炎患者，当其谷浓度在10～15 μg/mL时，万古霉素对其肾功能基本无影响；但当谷浓度>15 μg/mL时，万古霉素能明显引起肾功能的下降。
高谷浓度(谷浓度>15 μg/mL)及万古霉素疗程≥14 d均为发生万古霉素相关肾毒性的危险因素。
将谷浓度升至10～15 μg/mL是比较安全的。
在查阅相关文献资料的基础上，我院临床药学部对于万古霉素临床应用注意事项做出如下归纳：1. 万古霉素是具有一定抗生素后效应（PAE）的时间依赖性抗菌药，它的杀菌效应与血药浓度高于最低抑菌浓度（MIC）的持续时问和抗生素后效应（PAE）有关，采用增大药量来提高杀菌作用是无用的，反而会加重其毒副作用。
万古霉素的临床合理应用简介
万古霉素概述
静脉滴注速率
万古霉素静脉滴注时间至少1 h，输注时间见下表：
万古霉素剂量 ≤1g
1.25-1.5 g 1.75-2 g 2.25-3 g
最少输注时间 * 1h 1.5 h 2h 3h
注:*如患者不能耐受,可适当延长输注时间
万古霉素输注过快可引起红人综合征、低血压等不良反应，因此 滴注速率应 ＜10 mg/min 。
首都医科大学附属北京潞河医院，药学部 21
万古霉素的血药浓度监测
万古霉素给药剂量的计算和调整：
建议基于群体药代动力学方法个体化计算和调整万古霉素给药
剂量。
(2D)
临床上主要是按经验计算万古霉素的初始给药剂量，比如按照万古霉 素的说明书给药或者给予常规剂量（15-20 mg/kg，12 h/次），这种方 法容易导致患者达不到目标谷浓度。
调整剂量后需要再次检测谷浓度，直至患者在新的剂量方案中 达到稳态血药浓度(至少在第4剂时进行测定)。
一旦患者达到目标谷浓度时，除非患者临床指标发生急剧变化(
如:肾功能的急剧改变等)，至少1周测定1次谷浓度。
首都医科大学附属北京潞河医院，药学部 20
万古霉素的血药浓度监测
给予首剂负荷剂量的重要性：
万古霉素的血药浓度监测
首次监测万古霉素血药谷浓度的时间：
对于肾功能正常的患者，有的推荐第4次给药之前监测、有的推荐首 次用药48 h 后监测。以1g、bid给药方案为例，通常在第4次或第5次用 药之前（30min）采血。 对于透析患者中，由于存在药物浓度的反弹， TDM 宜在透析结束后 6 h 进行。
Nailor MD, Sobel JD. Antibiotics for Gram-Positive Bacterial Infections: Vancomycin, Teicoplanin, Quinupristin,Oxazolidinones, Daptomycin, Dalbavancin, and Telavancin.
万古霉素血药浓度监测与临床疗效分析
万古霉素血药浓度监测与临床疗效分析万古霉素是一种大分子抗生素，主要通过静脉给药。
由于其药代动力学特点，药物的血药浓度与临床疗效之间存在着密切的关系。
药物血药浓度过低，可能导致感染菌株对药物产生耐药性，从而减弱药效；而血药浓度过高，则可能增加药物的毒副作用。
因此，准确监测万古霉素的血药浓度对于保持药物在有效范围内，同时又避免药物毒性的发生至关重要。
血药浓度监测的方法主要有两种：峰值浓度监测和谷值浓度监测。
峰值浓度是指药物在给药后达到的最高浓度，而谷值浓度是指药物在给药后的分布相平衡状态下的最低浓度。
根据药物的药代动力学特点以及不同的感染类型，医师可以选择合适的监测方法。
对于严重感染的患者，在每次给药后1小时内监测峰值浓度，可以保证药物在治疗感染时的最高浓度达到有效水平。
而在维护治疗期间，可以通过监测谷值浓度来确保药物的血药浓度在合适的治疗范围内。
根据患者的个体差异和感染的严重程度，每个患者的治疗目标血药浓度可能略有差别。
因此，监测结果需要和患者的临床症状和体征以及感染类型进行综合分析。
临床研究表明，万古霉素的血药浓度与疗效之间存在着正相关关系。
一项回顾性研究发现，对于血液感染的患者，药物峰值浓度在15-25mg/L之间，谷值浓度在10-15 mg/L之间，可以取得良好的疗效。
另外，一项观察性研究发现，对于皮肤和软组织感染的患者，药物峰值浓度在10-20 mg/L之间，谷值浓度在5-10 mg/L之间，可以获得满意的治疗效果。
此外，一些研究还发现，高血药浓度可能与肾脏损伤相关，因此，对于肾功能有损的患者，应该调整剂量以避免药物过量引起不良反应。
总之，万古霉素血药浓度监测对于提高临床疗效是必要的。
通过监测药物的峰值浓度和谷值浓度，可以确保药物在治疗范围内，同时又避免药物毒性的发生。
在实际临床中，医师应该根据患者的个体差异和感染类型，选择合适的监测方法，并结合临床症状和体征进行综合分析，以指导剂量调整，提高治疗效果。
万古霉素临床应用中国专家共识
万古霉素临床应用中国专家共识一、本文概述万古霉素是一种重要的抗生素，自问世以来，在全球范围内广泛应用于临床治疗多种严重革兰阳性菌感染。
随着医学的快速发展和临床实践的深入，万古霉素的临床应用也面临着一系列新的挑战和机遇。
为了进一步提高我国临床医师对万古霉素的认识，规范其使用，减少耐药性的发生，保障患者用药安全，我们组织专家编写了《万古霉素临床应用中国专家共识》。
本文旨在总结万古霉素的药理学特性、药代动力学、适应症、用法用量、不良反应及预防措施等方面的最新研究成果和临床经验，为临床医师提供科学、规范、实用的用药指导。
本文也关注万古霉素在特殊人群（如老年人、儿童、孕妇等）及特殊疾病（如肾功能不全、肝功能不全等）中的应用，以期提高用药的针对性和安全性。
我们希望通过《万古霉素临床应用中国专家共识》的发布，能够为我国的临床医师提供一份全面、权威、实用的万古霉素应用指南，推动我国抗生素合理使用水平的提升，为保障人民健康做出积极贡献。
二、万古霉素的药理作用与药代动力学万古霉素是一种糖肽类抗生素，主要通过抑制细菌细胞壁的合成发挥杀菌作用。
它对多种革兰阳性菌，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、肠球菌属等均有强大的抗菌活性。
这使得万古霉素在临床中成为治疗严重革兰阳性菌感染的重要药物。
万古霉素在体内分布广泛，主要经肾脏排泄。
其血浆蛋白结合率约为55%，但可因肾功能受损而增加。
肾功能正常者，单次静脉注射万古霉素后，其血药浓度呈双相曲线下降，半衰期约为6小时。
肾功能受损时，半衰期可延长至40～100小时。
万古霉素在体内几乎不代谢，主要以原形经肾小球滤过排出。
由于万古霉素具有显著的后效应，其血药浓度超过MIC的时间并非决定其疗效的唯一因素，药物在感染部位的浓度、组织穿透性以及细菌的敏感性等因素也至关重要。
因此，在制定给药方案时，需综合考虑患者的肾功能、感染部位、感染严重程度以及病原菌的敏感性等因素。
万古霉素在中国：专家共识剂量
万古霉素在中国：专家共识剂量在中国，万古霉素作为一种重要的抗生素，被广泛用于治疗严重感染病。
然而，由于其具有潜在的严重副作用，如肾毒性和听力损失，医生在使用时需要格外小心，确保患者接受安全有效的治疗。
为此，中国医生和专家在多年临床经验的基础上，形成了关于万古霉素使用的专家共识剂量，以指导临床实践。
只有在其他抗生素无效或禁忌的情况下，才考虑使用万古霉素。
这意味着医生需要对患者进行全面评估，确保万古霉素是治疗患者当前感染的最佳选择。
医生应根据患者的体重、年龄和肾功能状况，计算其适当的万古霉素剂量。
这是因为万古霉素在体内的代谢过程与这些因素密切相关。
对于儿童和老年人，更应注意个体化剂量的调整，以避免过量或不足。
第三，医生在给患者使用万古霉素前，应进行基线肾功能检查，并在治疗过程中定期监测肾功能。
这有助于及时发现肾毒性反应，采取相应措施，避免严重后果。
第四，在使用万古霉素期间，医生应密切观察患者的听力状况，以便发现任何可能出现的听力损失。
一旦发现异常，应立即停药，并根据患者情况调整治疗方案。
第六，医生在开具万古霉素处方时，应告知患者其潜在的副作用，并指导患者正确使用药物，以降低副作用风险。
医生应积极参与研究和分享万古霉素使用的经验和教训，以不断提高我国万古霉素使用的安全性和有效性。
万古霉素在中国医生和专家的共识剂量下，被视为一种重要的抗生素治疗手段。
然而，在使用过程中，医生需遵循严格的原则和指南，以确保患者的安全和治疗效果。
通过这份专家共识，我们期待万古霉素在我国的临床应用将更加规范和安全和有效。
在我国，万古霉素作为一种重要的抗生素，被广泛用于治疗严重感染病。
然而，由于其具有潜在的严重副作用，如肾毒性和听力损失，医生在使用时需要格外小心，确保患者接受安全有效的治疗。
为此，中国医生和专家在多年临床经验的基础上，形成了关于万古霉素使用的专家共识剂量，以指导临床实践。
我深知，作为一名医生，我的责任重大。
每一次开出处方，我都必须全面评估患者的情况，确保万古霉素是治疗他们当前感染的最佳选择。
万古霉素治疗成年患者的监测报告
临床 医师可 以把万 古霉 素的 血浆浓 度精 确地 控制 在一 个相对 狭 窄的 范 围内 ，继 而可 以减 小产 生 肾毒性 和耳 毒性 的风
数 据 表 明 ，万 古 霉 素 在 常 规 剂 量 下 （ １ 如 ｇ，ｑ ２ 或 １ｈ １ ｍｇｋ ，ｑ ２ ） 乎 不 产 生 肾 毒 性 和 耳 毒 性 ，除 非 ／ｇ ｌ ｈ几 ５ 将 其 与 有 肾毒 性 的 药 物 联 用 或 者 大 剂 量 给 药 。该 报
国 外 医药 抗生 素分 册 ２ １年 第３ 卷第 ２ ００ １ 期
万古霉素治疗成年 患者 的监测报告
岑娟 编 译 （ 中国药科大学药学院 ，南京 ２ ０ ０ ） １ ０ ９
摘 要 ：万古霉 素作 为青霉 素 的替换 药物 用于耐 青霉 素 的金黄 色葡 萄球菌 性感染 、耐 甲氧西林 金葡 菌等 的革 兰阳 性 菌感染 。作 为治疗 耐 甲氧西林 金葡菌感 染 的一 线药物 ，万古霉 素 曾引发诸多不 良反应 ，包括 输液相关性 毒性 、肾毒
所 报 道 的 万 古 霉 素 蛋 白 结 合 率 参 差 不 齐 ，大
以来 ，Ｍ ＲＳ Ａ感 染 病 例 的 持 续 增 长使 得 万 古 霉 素 重 新 成 为治 疗 此 细菌 感 染 的一 线 药 物 。 ．
万古霉 素成为数 年来研 究最多 的抗生素 之一 。
针 பைடு நூலகம் 多 种 患者 群 体 的万 古 霉 素 药 动 学 研 究 和 商 品 药 物 的 分 析 方 法 的 建 立 ，使 临 床 医师 可 以把 万 古 霉 素
万古霉素抗感染治疗患者血药浓度的监测与结果分析
素抗感染治疗的 34 例患者，男 24 例，女 10 例；年龄 2 ～ 102 平等均恢复正常，感染完全消失为显效；经治疗，患者各项临床
岁，平均（61.64±24.52）岁；其中 1 例椎体感染，1 例肾感染，3 症状明显缓解，相关指标均有所改善，但未达到显效标准为有
例腹腔感染，6 例皮肤软组织感染，21 例肺部感染。
[2] 程慧，黄德红，王兵娥，等 . 基于文献分析与血药浓度监测优化 抗感染治疗方案的药学实践 [J]. 临床合理用药杂志，2020，13（23）： 175-176.
[3] 连玉菲，杨玉鹏，王彦泽，等 . 影响万古霉素血药浓度因素及临床 药师干预对治疗效果的影响 [J]. 武警医学，2020，31（6）：476-478，482.
综上所述，血药浓度对于万古霉抗感染治疗的临床疗效与 不良反应均有着密切的相关性，临床用药物应该严格监测患者 的血药浓度，并依据监测结果对患者的用药剂量进行适当的调 整，以确保临床用药的合理性、有效性以及安全性。 参考文献
[1] 张文渊，潘惠萍，黎颖然，等 . 某三甲医院万古霉素血药浓度监 测回顾性分析及合理用药评价 [J]. 中南药学，2020，18（8）：1414-1417.
的治疗效果与其实际的血药浓度密切相关已经成为临床共识， 药期间，在第 5 剂给药前 30 min，进行谷浓度标本留取，采用
在 2011 年，美国感染病学会（IDSA）就已经提出，临床治疗使用 高效液相色谱仪对患者的血药浓度进行监测，当中的谷浓度：
的万古霉素血药浓度应达到 10 mg/L 以上，而针对复杂、严重性 （11.41±5.9）mg/L，依据这一数据对监测的结果进行判定；通过
[1] 黄美艳，蔡秀江 . 当归补血汤临床应用研究进展 [J]. 实用中医药
万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南
万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1专项处方点评指南一万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南一.概述抗生素的合理使用是当今全球关注的问题。
如何合理使用抗生素，减少耐药性的产生是当务之急。
万古霉素是目前临床治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）的最主要的抗菌药物。
万古霉素自1958年上市以来，经历了半个世纪，全球仅发现9株耐万古霉素金黄色葡萄球菌。
万古霉素被誉为“抗生素的最后一道防线”。
为了保护好这一有效的老药，使之对临床抗菌治疗的贡献更加持久、长远，处方点评工作组结合最近的指南共识及相关的循证医学证据，制定万古霉素点评指南，旨在通过点评，发现临床使用中的不合理问题，及时进行干预，促进其合理应用。
万古霉素为三环糖肽类抗生素，结构复杂，含有一个七肽核心分子式，分子量为1486。
现临床应用为高效液相层析技术纯化产品——盐酸万古霉素，在pH 3~5酸性环境中稳定，其万古霉素B含量不低于95%，发酵中其他杂质<4%，为乳白色冻干粉末，溶解后为透明溶液。
万古霉素口服几乎不吸收，生物利用度可忽略不计。
蛋白结合率范围为30~55%。
除脑脊液外在各种体液中均广泛分布，包括胸腔液、心包液、腹水等。
据报道脑膜没有炎症时，脑脊液中万古霉素的浓度为0~4mg/L，而有炎症时浓度可达到~L。
万古霉素体内基本不代谢，90%以原型经肾消除，肾清除率为~kg/min，相当于所给剂量90%在给药后24h内从尿中排出。
正常肾功能时万古霉素消除半衰期为4~6h，儿童消除半衰期为5~11h。
普通血透不能清除万古霉素，但高通量血液透析能够清除，连续4h透析可以清除10~60%，持续血液超滤也能清除万古霉素，如连续12h持续静脉-静脉血液透析（CVVHD）可以清除55%。
因此，血液透析患者使用万古霉素时，要根据谷浓度给予维持量。
关于我院药学部血药浓度监测室测定万古霉素的说明
关于我院药学部血药浓度监测室测定万古
霉素的说明
万古霉素适应症：用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及其它细菌所致的感染：败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、关节炎、灼伤、手术创伤等浅表性继发感染、肺炎、肺脓肿、脓胸、腹膜炎、脑膜炎等。
主要经肾小球滤过，肾脏排泄。
万古霉素主要不良反应：休克、过敏样症状、急性肾功能不全（0.5%）、间质性肾炎、多种血细胞减少（少于0.1%）、无粒细胞血症、血少板减少、皮肤粘膜综合征（Stevens-Johnson综合征）、中毒性表皮坏死症（Lyell综合征）、脱落性皮炎、第8脑神经损伤、伪膜性大肠炎、肝功能损害、黄疸等。
什么情况下需要测定万古霉素的血药浓度？
（1）长期使用本药患者；（2）低出生体重儿、新生儿和幼儿；（3）与可引起肾、听力损害的药物（氨基糖苷类抗生素等）联用的患者；（4）肾功能异常的患者；（5）大于60岁的老年患者。
如何判断万古霉素的血药浓度值？
（1）静滴结束1-2小时后血中浓度为25-40μg/mL；（2）最低血药浓度（谷间值，下次给药前值）不超过10μg/mL。
有报道指出静滴结束1-2小时后血中浓度为60-80μg/mL以上，最低血药浓度持续超过30μg/mL以上，可出现肾、听力损害等副作用。
如何取血？
用普通3ml抽血管（黄帽）取血2ml即可。
取血时间：
输完万古霉素注射液1小时后以及下一次给药前各取一次。
（请在条形码上注明取血时间）
血样送去地点（正常工作日）：
制剂楼5楼504室
结果回报：
如无特殊情况，工作日当天下午4:30前回报。
药学部实验室
二〇一〇年八月十二日。
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1 背景
2011 年，随 着 循 证 医 学 和 系 统 评 价 对 临 床 实 践 指 南 的 影 响，美 国 医 学 科 学 院（Institution of Medicine，IOM）组织了国际专家，对指南的定义进 行了 20 年来的首次更新，即：临床实践指南是基于 系统评价证据，平衡了不同干预措施的利弊，在此 基础上形成的能够为患者提供最佳保健服务的推荐 意见。该定义明确指出，指南应该基于系统评价制 作，此外还需满足以下几条标准：多学科团队制定； 恰当考虑患者价值观和偏好；过程详述透明，尽可 能减少偏倚，避免利益冲突；提供不同干预措施的 证据质量和推荐强度级别；有新的证据出现时，应 及时更新指南 [1]。
陈耀龙1,2,3#，陈恳4,5#，叶志康4，张相林6，杨克虎1,2,3，翟所迪4*
1. 甘肃省循证医学与临床转化重点实验室（兰州 730000）；2. 兰州大学循证医学中心，兰州大学基础医学院（兰州 730000）； 3. 中国 GRADE 中心，兰州大学（兰州 730000）；4. 北京大学第三医院 药剂科（北京 100191）； 5. 北京大学药学院药事管理与临床药学系（北京 100191）；6. 中日友好医院药学部（北京 100029）
2013 年 12 月，由中国药理学会治疗药物监测 专业委员会组织的《中国万古霉素治疗药物监测指 南（下称指南）》正式启动 [5]。指南的范围为万古霉 素治疗药物监测，终端使用者为临床医师、临床药 师 和 护 师，目 标 应 用 人 群 为 使 用 万 古 霉 素 治 疗 的 患者。该指南组建了由临床药学、药理学、临床医 学、护理学、医学检验学和方法学等多学科专家构 成的指南指导委员会和指南制定小组。指南制定之 初就在国际指南注册平台进行注册 [6]，注册号：GR 2014050018。指南秘书组撰写了详细的计划书并已 被相关国际期刊正式接受 [7]。
DOI：10.7507/1672-2531.20150040 基 金 项 目：甘 肃 省 循 证 医 学 与 临 床 转 化 开 放 基 金（编 号：GSKLEBM-2014006），中国药理学会治疗药物监测专业委员会专项基金 共同第一作者：陈耀龙，男（1981 年～），以指南和 GRADE 为主要
The Relationship between Vancomycin Trough Serum Concentrations and Clinical Outcomes: A Systematic Review and MetaAnalysis
Economic Evaluation of Vancomycin Therapeutic Drug Monitoring: A Systematic Review
6 推荐意见的审定与批准
当日下午，指南指导委员会成员李大魁、杜冠 华、贺蓓、张相林、翟所迪和杨克虎，对上午达成的 推荐意见逐一进行审核。指导委员会成员专家均未 参与上午的投票，经过面对面讨论（杨克虎教授通 过邮件），审核小组按照指南评审要求和流程，批准 了 19 条达成共识的推荐意见，对上午未达成共识的 其中 1 条推荐意见，经过指导委员会专家讨论，对 其进行修订后按达成共识通过审批，并对该条推荐 意见共识的原因和过程做了详细记录。其余 8 条未 达成共识的推荐意见不写入最终的指南。
Chin J Evid-based Med 2015, 15(2): 236-239
参考文献
1 IOM (Institute of Medicine). Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington, DC: The National Academies Press, 2011.
2009 年 美 国 感 染 病 学 会（Infectious Diseases Society of America，IDSA)、美 国 卫 生 系 统 药 师 学 会（American Society of Health-System Pharmacists， ASHP）和 感 染 病 药 师 学 会（Society of Infectious Diseases Pharmacists，SIDP) 的联合专家组共同制定 了《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗 监测实践指南》[2]。2013 年，日本化疗学会（Japanese Society of Chemotherapy）、日本治疗药物监测学会 （Japanese Society of Therapeutic Drug Monitoring）联 合发布了《万古霉素治疗药物监测实践指南：来自日 本化疗学会和日本治疗药物监测学会共识评价》[3]。 这两部指南的发布，对于美国、日本乃至世界其他 国家万古霉素治疗的监测起到了重要作用。然而， 这两部指南均未基于系统评价制定，采用的分级系
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表 1 中国万古霉素治疗药物监测指南系统评价一览表
题目
发表状态
Guideline for Therapeutic Drug Monitoring of Vancomycin: A Systematic Review Benefits of Therapeutic Drug Monitoring of Vancomycin: A Systematic Review and Meta-Analysis
研究方向。Email: chenyaolong21@ 陈恳，男（1991 年 ~），硕士研究生，以临床药学为 主要研究方向。Email: chenken_pku@ * 通讯作者，Email: zhaisuodi@
统为 1979 年加拿大定期体检工作组的分级系统[4]， 且均未在形成推荐意见时考虑患者价值观和偏好。
在正式进行共识会议之前，指南课题组要求所 有参与推荐意见形成的专家签署了利益冲突声明表 （见附件）。签署完毕后交予中国万古霉素治疗药物 监测指南主席，北京大学第三医院药剂科翟所迪教 授进行核查与审批，在确证所有参与人员均无对本 指南可能造成的经济利益和专业利益影响后，主席 宣布正式投票开始。
5 推荐意见的共识
2 明显利大于弊 强推荐
1 可能利大于弊 弱推荐
等级分数
0 利弊相当或不确定 无明确
–1 可能弊大于利 弱不推荐
–2 明显弊大于利 强不推荐
© 2015 中国循证医学杂志编辑部
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Methodology
未达成共识，共识率 36%；第三轮投票历时 15 分钟， 0 条推荐意见达成共识，9 条未达成共识，共识率为 0；三轮结束后，共有 19 条推荐意见达成共识，9 条 未达成共识，共识率 68%。
这是我国首部基于 GRADE 系统的治疗药物监 测指南，其方法严格按照 WHO 指南制定的原则和 要求 [8]，从一开始 PICO 问题的提出，到针对每个 PICO 问题制定详细的检索策略，制作相应的系统 评价，对证据质量的分级，及对患者价值观和偏好 的收集，最后再到推荐意见的共识，整个过程持续 1 年。指南课题组于 2014 年 12 月 21 日正式举行了推 荐意见共识会，与会专家达成共识并批准了所有推 荐意见。
Methodology
Chin J Evid-based Med 2015, 15(2): 236-239
中国万古霉素治疗药物监测指南的制定
Development of Chinese Practice Guidelines on Therapeutic Drug Monitoring of Vancomycin
万古霉素血药峰浓度与临床结局相关性的系统评价
万古霉素治疗药物监测时机的系统评价
万古霉素个体化给药方法与临床结局的关系：系统评价和 Meta 分析 万古霉素持续输注与间断输注的系统评价与 Meta 分析 万古霉素首剂是否给予负荷剂量的系统评价
重症监护患者万古霉素治疗药物监测的系统评价
肥胖和烧伤患者万古霉素治疗药物监测的系统评价
已发表 已发表
An Innovative Approach to Define the Association between Vancomycin Trough Concentration and Nephrotoxicity: A Systematic Review and Meta-Analysis Based on Bivariate Model
合用影响肾功能药物增加万古霉素所致肾毒性风险的系统评价和 Meta 分析 老年人群万古霉素治疗药物监测的系统评价
重要器官功能不全患者万古霉素治疗药物监测的系统评价
肿瘤患者万古霉素治疗药物监测的系统评价和 Meta 分析
干预措施的利弊权衡 推荐意见 拟推荐意见
表 2 中国万古霉素治疗药物监测指南共识表格
The Relationship between AUC0-24/MIC Ratio of Vancomycin and Clinical Effectiveness on Hospitalized Patients with GramPositive Infections and Ratio Target Validation: A Systematic Review and Meta-Analysis
2 系统评价的制作及 GRADE 分级
本部指南共制作系统评价 17 篇，由指南秘书组 完成，其中 1 篇为万古霉素治疗药物监测必要性的 经济学系统评价，1 篇为全球现有万古霉素治疗药物 监测指南的系统评价。目前已经发表 2 篇，见表 1。 每篇系统评价针对其关键结局指标，在中国 GRADE 中心指导下，完成证据质量的分级。
3 患者意愿和价值观的调查
本指南其中一个重要特色是系统收集了可能接 受万古霉素治疗患者的价值观和偏好。课题组共调
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© 2015 Editorial Board of Chin J Evid-based Med