中国万古霉素治疗药物监测指南的制定
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陈耀龙1,2,3#，陈恳4,5#，叶志康4，张相林6，杨克虎1,2,3，翟所迪4*
1. 甘肃省循证医学与临床转化重点实验室（兰州 730000）；2. 兰州大学循证医学中心，兰州大学基础医学院（兰州 730000）； 3. 中国 GRADE 中心，兰州大学（兰州 730000）；4. 北京大学第三医院 药剂科（北京 100191）； 5. 北京大学药学院药事管理与临床药学系（北京 100191）；6. 中日友好医院药学部（北京 100029）
6 推荐意见的审定与批准
当日下午，指南指导委员会成员李大魁、杜冠 华、贺蓓、张相林、翟所迪和杨克虎，对上午达成的 推荐意见逐一进行审核。指导委员会成员专家均未 参与上午的投票，经过面对面讨论（杨克虎教授通 过邮件），审核小组按照指南评审要求和流程，批准 了 19 条达成共识的推荐意见，对上午未达成共识的 其中 1 条推荐意见，经过指导委员会专家讨论，对 其进行修订后按达成共识通过审批，并对该条推荐 意见共识的原因和过程做了详细记录。其余 8 条未 达成共识的推荐意见不写入最终的指南。
Methodology
Chin J Evid-based Med 2015, 15(2): 236-239
中国万古霉素治疗药物监测指南的制定
Development of Chinese Practice Guidelines on Therapeutic Drug Monitoring of Vancomycin
序号 1 2 3
4
5
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
表 1 中国万古霉素治疗药物监测指南系统评价一览表
题目
发表状态
Guideline for Therapeutic Drug Monitoring of Vancomycin: A Systematic Review Benefits of Therapeutic Drug Monitoring of Vancomycin: A Systematic Review and Meta-Analysis
7 推荐意见的预实施与接受公众的反馈
指 南 制 定 小 组 将 于 2015 年 1 月 至 3 月，在 全 国选定若干医院，小范围对指南的推荐意见进行预 实施，并对其实施效果进行监测，进一步完善推荐 意见。同时，制定小组将指南推荐意见上传至中国 药理学会治疗药物监测研究专业委员会网站公示 （http://www.tdmchina.org）。指 南 的 最 终 版 本 将 于 2015 年 3 月后正式发表。指南将于 2020 年前更新。
这是我国首部基于 GRADE 系统的治疗药物监 测指南，其方法严格按照 WHO 指南制定的原则和 要求 [8]，从一开始 PICO 问题的提出，到针对每个 PICO 问题制定详细的检索策略，制作相应的系统 评价，对证据质量的分级，及对患者价值观和偏好 的收集，最后再到推荐意见的共识，整个过程持续 1 年。指南课题组于 2014 年 12 月 21 日正式举行了推 荐意见共识会，与会专家达成共识并批准了所有推 荐意见。
在正式进行共识会议之前，指南课题组要求所 有参与推荐意见形成的专家签署了利益冲突声明表 （见附件）。签署完毕后交予中国万古霉素治疗药物 监测指南主席，北京大学第三医院药剂科翟所迪教 授进行核查与审批，在确证所有参与人员均无对本 指南可能造成的经济利益和专业利益影响后，主席 宣布正式投票开始。
5 推荐意见的共识
2 明显利大于弊 强推荐
1 可能利大于弊 弱推荐
等级分数
0 利弊相当或不确定 无明确
–1 可能弊大于利 弱不推荐
–2 明显弊大于利 强不推荐
© 2015 中国循证医学杂志编辑部 www.cjebm.org.cn
CJEBM • 237 •
Methodology
未达成共识，共识率 36%；第三轮投票历时 15 分钟， 0 条推荐意见达成共识，9 条未达成共识，共识率为 0；三轮结束后，共有 19 条推荐意见达成共识，9 条 未达成共识，共识率 68%。
3 患者意愿和价值观的调查
本指南其中一个重要特色是系统收集了可能接 受万古霉素治疗患者的价值观和偏好。课题组共调
CJEBM • 236 •
© 2015 Editorial Board of Chin J Evid-based Med www.cjebm.org.cn
wenku.baidu.com
中国循证医学杂志 2015, 15(2): 236～239
The Relationship between AUC0-24/MIC Ratio of Vancomycin and Clinical Effectiveness on Hospitalized Patients with GramPositive Infections and Ratio Target Validation: A Systematic Review and Meta-Analysis
1 背景
2011 年，随 着 循 证 医 学 和 系 统 评 价 对 临 床 实 践 指 南 的 影 响，美 国 医 学 科 学 院（Institution of Medicine，IOM）组织了国际专家，对指南的定义进 行了 20 年来的首次更新，即：临床实践指南是基于 系统评价证据，平衡了不同干预措施的利弊，在此 基础上形成的能够为患者提供最佳保健服务的推荐 意见。该定义明确指出，指南应该基于系统评价制 作，此外还需满足以下几条标准：多学科团队制定； 恰当考虑患者价值观和偏好；过程详述透明，尽可 能减少偏倚，避免利益冲突；提供不同干预措施的 证据质量和推荐强度级别；有新的证据出现时，应 及时更新指南 [1]。
2009 年 美 国 感 染 病 学 会（Infectious Diseases Society of America，IDSA)、美 国 卫 生 系 统 药 师 学 会（American Society of Health-System Pharmacists， ASHP）和 感 染 病 药 师 学 会（Society of Infectious Diseases Pharmacists，SIDP) 的联合专家组共同制定 了《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗 监测实践指南》[2]。2013 年，日本化疗学会（Japanese Society of Chemotherapy）、日本治疗药物监测学会 （Japanese Society of Therapeutic Drug Monitoring）联 合发布了《万古霉素治疗药物监测实践指南：来自日 本化疗学会和日本治疗药物监测学会共识评价》[3]。 这两部指南的发布，对于美国、日本乃至世界其他 国家万古霉素治疗的监测起到了重要作用。然而， 这两部指南均未基于系统评价制定，采用的分级系
已发表 已发表
An Innovative Approach to Define the Association between Vancomycin Trough Concentration and Nephrotoxicity: A Systematic Review and Meta-Analysis Based on Bivariate Model
Chin J Evid-based Med 2015, 15(2): 236-239
参考文献
1 IOM (Institute of Medicine). Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington, DC: The National Academies Press, 2011.
The Relationship between Vancomycin Trough Serum Concentrations and Clinical Outcomes: A Systematic Review and MetaAnalysis
Economic Evaluation of Vancomycin Therapeutic Drug Monitoring: A Systematic Review
万古霉素血药峰浓度与临床结局相关性的系统评价
万古霉素治疗药物监测时机的系统评价
万古霉素个体化给药方法与临床结局的关系：系统评价和 Meta 分析 万古霉素持续输注与间断输注的系统评价与 Meta 分析 万古霉素首剂是否给予负荷剂量的系统评价
重症监护患者万古霉素治疗药物监测的系统评价
肥胖和烧伤患者万古霉素治疗药物监测的系统评价
研究方向。Email: chenyaolong21@163.com 陈恳，男（1991 年 ~），硕士研究生，以临床药学为 主要研究方向。Email: chenken_pku@foxmail.com * 通讯作者，Email: zhaisuodi@163.com
统为 1979 年加拿大定期体检工作组的分级系统[4]， 且均未在形成推荐意见时考虑患者价值观和偏好。
来自 10 个省份 15 家医院的 18 位专家参与了
方法学
共识会议，共识会由三部分组成，首先由指南主席 再次向与会者介绍该指南从立项到完成 GRADE 分 级的全过程。其次由兰州大学循证医学中心 / 中国 GRADE 中心陈耀龙介绍该指南的方法学以及证据 分级过程。整个共识会投票过程由陈耀龙主持。本 指南的共识表格基于 GRID 网格 [9]（表 2），共分为 三轮投票。达成共识的规则如下：若除了“0”以外的 任何一格票数超过 50%，则视为达成，可直接确定 推荐意见方向及强度；若“0”某一侧两格总票数超过 70%，亦视为达成共识，可确定推荐方向，推荐强度 则直接定为“弱”；其余情况视为未达成共识，推荐 意见进入下一轮投票。投票全部在线完成（基于问卷 星网络调查问卷系统）[10]。由指南秘书组相关代表陈 述每条推荐意见所基于的证据质量，患者价值观和 偏好的调查数据，以及相关经济学分析数据。然后 专家进行投票。第一轮投票共历时 1 小时，14 条推 荐意见达成共识，14 条未达成共识，共识率 50%；第 二轮投票历时 30 分钟，5 条推荐意见达成共识，9 条
DOI：10.7507/1672-2531.20150040 基 金 项 目：甘 肃 省 循 证 医 学 与 临 床 转 化 开 放 基 金（编 号：GSKLEBM-2014006），中国药理学会治疗药物监测专业委员会专项基金 共同第一作者：陈耀龙，男（1981 年～），以指南和 GRADE 为主要
2 系统评价的制作及 GRADE 分级
本部指南共制作系统评价 17 篇，由指南秘书组 完成，其中 1 篇为万古霉素治疗药物监测必要性的 经济学系统评价，1 篇为全球现有万古霉素治疗药物 监测指南的系统评价。目前已经发表 2 篇，见表 1。 每篇系统评价针对其关键结局指标，在中国 GRADE 中心指导下，完成证据质量的分级。
2013 年 12 月，由中国药理学会治疗药物监测 专业委员会组织的《中国万古霉素治疗药物监测指 南（下称指南）》正式启动 [5]。指南的范围为万古霉 素治疗药物监测，终端使用者为临床医师、临床药 师 和 护 师，目 标 应 用 人 群 为 使 用 万 古 霉 素 治 疗 的 患者。该指南组建了由临床药学、药理学、临床医 学、护理学、医学检验学和方法学等多学科专家构 成的指南指导委员会和指南制定小组。指南制定之 初就在国际指南注册平台进行注册 [6]，注册号：GR 2014050018。指南秘书组撰写了详细的计划书并已 被相关国际期刊正式接受 [7]。
查了北京大学第三医院、中日友好医院、兰州大学 第一医院、中国医科大学盛京医院、四川省人民医 院、苏州大学第一医院六所医疗机构的 167 名患者， 其中呼吸内科 52 人，外科 37 人，儿科 20 人，血液 科 17 人，急诊 23 人，肾内科 18 人。患者价值观和 偏好的结果将随后发表。
4 利益冲突的声明和管理
合用影响肾功能药物增加万古霉素所致肾毒性风险的系统评价和 Meta 分析 老年人群万古霉素治疗药物监测的系统评价
重要器官功能不全患者万古霉素治疗药物监测的系统评价
肿瘤患者万古霉素治疗药物监测的系统评价和 Meta 分析
干预措施的利弊权衡 推荐意见 拟推荐意见
表 2 中国万古霉素治疗药物监测指南共识表格
1. 甘肃省循证医学与临床转化重点实验室（兰州 730000）；2. 兰州大学循证医学中心，兰州大学基础医学院（兰州 730000）； 3. 中国 GRADE 中心，兰州大学（兰州 730000）；4. 北京大学第三医院 药剂科（北京 100191）； 5. 北京大学药学院药事管理与临床药学系（北京 100191）；6. 中日友好医院药学部（北京 100029）
6 推荐意见的审定与批准
当日下午，指南指导委员会成员李大魁、杜冠 华、贺蓓、张相林、翟所迪和杨克虎，对上午达成的 推荐意见逐一进行审核。指导委员会成员专家均未 参与上午的投票，经过面对面讨论（杨克虎教授通 过邮件），审核小组按照指南评审要求和流程，批准 了 19 条达成共识的推荐意见，对上午未达成共识的 其中 1 条推荐意见，经过指导委员会专家讨论，对 其进行修订后按达成共识通过审批，并对该条推荐 意见共识的原因和过程做了详细记录。其余 8 条未 达成共识的推荐意见不写入最终的指南。
Methodology
Chin J Evid-based Med 2015, 15(2): 236-239
中国万古霉素治疗药物监测指南的制定
Development of Chinese Practice Guidelines on Therapeutic Drug Monitoring of Vancomycin
序号 1 2 3
4
5
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
表 1 中国万古霉素治疗药物监测指南系统评价一览表
题目
发表状态
Guideline for Therapeutic Drug Monitoring of Vancomycin: A Systematic Review Benefits of Therapeutic Drug Monitoring of Vancomycin: A Systematic Review and Meta-Analysis
7 推荐意见的预实施与接受公众的反馈
指 南 制 定 小 组 将 于 2015 年 1 月 至 3 月，在 全 国选定若干医院，小范围对指南的推荐意见进行预 实施，并对其实施效果进行监测，进一步完善推荐 意见。同时，制定小组将指南推荐意见上传至中国 药理学会治疗药物监测研究专业委员会网站公示 （http://www.tdmchina.org）。指 南 的 最 终 版 本 将 于 2015 年 3 月后正式发表。指南将于 2020 年前更新。
这是我国首部基于 GRADE 系统的治疗药物监 测指南，其方法严格按照 WHO 指南制定的原则和 要求 [8]，从一开始 PICO 问题的提出，到针对每个 PICO 问题制定详细的检索策略，制作相应的系统 评价，对证据质量的分级，及对患者价值观和偏好 的收集，最后再到推荐意见的共识，整个过程持续 1 年。指南课题组于 2014 年 12 月 21 日正式举行了推 荐意见共识会，与会专家达成共识并批准了所有推 荐意见。
在正式进行共识会议之前，指南课题组要求所 有参与推荐意见形成的专家签署了利益冲突声明表 （见附件）。签署完毕后交予中国万古霉素治疗药物 监测指南主席，北京大学第三医院药剂科翟所迪教 授进行核查与审批，在确证所有参与人员均无对本 指南可能造成的经济利益和专业利益影响后，主席 宣布正式投票开始。
5 推荐意见的共识
2 明显利大于弊 强推荐
1 可能利大于弊 弱推荐
等级分数
0 利弊相当或不确定 无明确
–1 可能弊大于利 弱不推荐
–2 明显弊大于利 强不推荐
© 2015 中国循证医学杂志编辑部 www.cjebm.org.cn
CJEBM • 237 •
Methodology
未达成共识，共识率 36%；第三轮投票历时 15 分钟， 0 条推荐意见达成共识，9 条未达成共识，共识率为 0；三轮结束后，共有 19 条推荐意见达成共识，9 条 未达成共识，共识率 68%。
3 患者意愿和价值观的调查
本指南其中一个重要特色是系统收集了可能接 受万古霉素治疗患者的价值观和偏好。课题组共调
CJEBM • 236 •
© 2015 Editorial Board of Chin J Evid-based Med www.cjebm.org.cn
wenku.baidu.com
中国循证医学杂志 2015, 15(2): 236～239
The Relationship between AUC0-24/MIC Ratio of Vancomycin and Clinical Effectiveness on Hospitalized Patients with GramPositive Infections and Ratio Target Validation: A Systematic Review and Meta-Analysis
1 背景
2011 年，随 着 循 证 医 学 和 系 统 评 价 对 临 床 实 践 指 南 的 影 响，美 国 医 学 科 学 院（Institution of Medicine，IOM）组织了国际专家，对指南的定义进 行了 20 年来的首次更新，即：临床实践指南是基于 系统评价证据，平衡了不同干预措施的利弊，在此 基础上形成的能够为患者提供最佳保健服务的推荐 意见。该定义明确指出，指南应该基于系统评价制 作，此外还需满足以下几条标准：多学科团队制定； 恰当考虑患者价值观和偏好；过程详述透明，尽可 能减少偏倚，避免利益冲突；提供不同干预措施的 证据质量和推荐强度级别；有新的证据出现时，应 及时更新指南 [1]。
2009 年 美 国 感 染 病 学 会（Infectious Diseases Society of America，IDSA)、美 国 卫 生 系 统 药 师 学 会（American Society of Health-System Pharmacists， ASHP）和 感 染 病 药 师 学 会（Society of Infectious Diseases Pharmacists，SIDP) 的联合专家组共同制定 了《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗 监测实践指南》[2]。2013 年，日本化疗学会（Japanese Society of Chemotherapy）、日本治疗药物监测学会 （Japanese Society of Therapeutic Drug Monitoring）联 合发布了《万古霉素治疗药物监测实践指南：来自日 本化疗学会和日本治疗药物监测学会共识评价》[3]。 这两部指南的发布，对于美国、日本乃至世界其他 国家万古霉素治疗的监测起到了重要作用。然而， 这两部指南均未基于系统评价制定，采用的分级系
已发表 已发表
An Innovative Approach to Define the Association between Vancomycin Trough Concentration and Nephrotoxicity: A Systematic Review and Meta-Analysis Based on Bivariate Model
Chin J Evid-based Med 2015, 15(2): 236-239
参考文献
1 IOM (Institute of Medicine). Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington, DC: The National Academies Press, 2011.
The Relationship between Vancomycin Trough Serum Concentrations and Clinical Outcomes: A Systematic Review and MetaAnalysis
Economic Evaluation of Vancomycin Therapeutic Drug Monitoring: A Systematic Review
万古霉素血药峰浓度与临床结局相关性的系统评价
万古霉素治疗药物监测时机的系统评价
万古霉素个体化给药方法与临床结局的关系：系统评价和 Meta 分析 万古霉素持续输注与间断输注的系统评价与 Meta 分析 万古霉素首剂是否给予负荷剂量的系统评价
重症监护患者万古霉素治疗药物监测的系统评价
肥胖和烧伤患者万古霉素治疗药物监测的系统评价
研究方向。Email: chenyaolong21@163.com 陈恳，男（1991 年 ~），硕士研究生，以临床药学为 主要研究方向。Email: chenken_pku@foxmail.com * 通讯作者，Email: zhaisuodi@163.com
统为 1979 年加拿大定期体检工作组的分级系统[4]， 且均未在形成推荐意见时考虑患者价值观和偏好。
来自 10 个省份 15 家医院的 18 位专家参与了
方法学
共识会议，共识会由三部分组成，首先由指南主席 再次向与会者介绍该指南从立项到完成 GRADE 分 级的全过程。其次由兰州大学循证医学中心 / 中国 GRADE 中心陈耀龙介绍该指南的方法学以及证据 分级过程。整个共识会投票过程由陈耀龙主持。本 指南的共识表格基于 GRID 网格 [9]（表 2），共分为 三轮投票。达成共识的规则如下：若除了“0”以外的 任何一格票数超过 50%，则视为达成，可直接确定 推荐意见方向及强度；若“0”某一侧两格总票数超过 70%，亦视为达成共识，可确定推荐方向，推荐强度 则直接定为“弱”；其余情况视为未达成共识，推荐 意见进入下一轮投票。投票全部在线完成（基于问卷 星网络调查问卷系统）[10]。由指南秘书组相关代表陈 述每条推荐意见所基于的证据质量，患者价值观和 偏好的调查数据，以及相关经济学分析数据。然后 专家进行投票。第一轮投票共历时 1 小时，14 条推 荐意见达成共识，14 条未达成共识，共识率 50%；第 二轮投票历时 30 分钟，5 条推荐意见达成共识，9 条
DOI：10.7507/1672-2531.20150040 基 金 项 目：甘 肃 省 循 证 医 学 与 临 床 转 化 开 放 基 金（编 号：GSKLEBM-2014006），中国药理学会治疗药物监测专业委员会专项基金 共同第一作者：陈耀龙，男（1981 年～），以指南和 GRADE 为主要
2 系统评价的制作及 GRADE 分级
本部指南共制作系统评价 17 篇，由指南秘书组 完成，其中 1 篇为万古霉素治疗药物监测必要性的 经济学系统评价，1 篇为全球现有万古霉素治疗药物 监测指南的系统评价。目前已经发表 2 篇，见表 1。 每篇系统评价针对其关键结局指标，在中国 GRADE 中心指导下，完成证据质量的分级。
2013 年 12 月，由中国药理学会治疗药物监测 专业委员会组织的《中国万古霉素治疗药物监测指 南（下称指南）》正式启动 [5]。指南的范围为万古霉 素治疗药物监测，终端使用者为临床医师、临床药 师 和 护 师，目 标 应 用 人 群 为 使 用 万 古 霉 素 治 疗 的 患者。该指南组建了由临床药学、药理学、临床医 学、护理学、医学检验学和方法学等多学科专家构 成的指南指导委员会和指南制定小组。指南制定之 初就在国际指南注册平台进行注册 [6]，注册号：GR 2014050018。指南秘书组撰写了详细的计划书并已 被相关国际期刊正式接受 [7]。
查了北京大学第三医院、中日友好医院、兰州大学 第一医院、中国医科大学盛京医院、四川省人民医 院、苏州大学第一医院六所医疗机构的 167 名患者， 其中呼吸内科 52 人，外科 37 人，儿科 20 人，血液 科 17 人，急诊 23 人，肾内科 18 人。患者价值观和 偏好的结果将随后发表。
4 利益冲突的声明和管理
合用影响肾功能药物增加万古霉素所致肾毒性风险的系统评价和 Meta 分析 老年人群万古霉素治疗药物监测的系统评价
重要器官功能不全患者万古霉素治疗药物监测的系统评价
肿瘤患者万古霉素治疗药物监测的系统评价和 Meta 分析
干预措施的利弊权衡 推荐意见 拟推荐意见
表 2 中国万古霉素治疗药物监测指南共识表格