专业、完整的病历对医生诊断的重要性

专业、完整的病历对医生诊断的重要性

病痛的折磨，令每一位患者苦不堪言。人一旦患病，四处就诊，可往往忽略了对病历的整理。向医生口述病历的时候，也往往是丢三落四，或时间顺序前后颠倒，影响医生对病情做出正确的判断。殊不知，一份详实、完整的病历，对于医生正确的诊断是至关重要的，这一点往往被患者所忽视！

患者获得医生科学、正确的诊疗是建立在医生扎实的医学知识、丰富的临床经验、以及对患者完整、详实病历掌握的基础之上。主诊医师接诊初始，必须详细审查患者的既往病历，了解患者的既往病史、手术、用药等等一系列的治疗过程，来决定当前的诊断并制定后续的治疗计划。规范专业的病历整理及完整的病历摘要是患者获得正确诊疗的重要组成部分。

病历包括如下特征：

完整性：病历要详实、完整，以便医生了解患者的整体健康状况；

动态性：随着诊疗的进行，病历资料要及时更新，以供医生随时调整治疗方案；

预测性：预先判断疾病的可能性及发展方向；

前瞻性：决定下一步的治疗方案。

疾病的治疗是个性化的动态过程。根据患者的病情，有些患者或仅需门诊治疗，有些患者需要住院治疗。无论哪种治疗方式，都需要对疾病寻根问源，由于各个医者的知识贮备、经验的不同，得出的结论难免不一，对一些患者的病情诊断就需要有多名专家会诊。病历资料及信息的有效传递是关键性的环节，规范的病历能让所有诊疗相关人员在短时间内快速掌握患者的病情，帮助后续的医务人员更快的了解病情，方便医生之间的相互交流，避免对疾病及病人的健康状况产生误判。病历的复杂程度依据疾病类型、患者患病时间长短等有所不同，一般包括病人基本状况，自述 (既往病史、家族史、过敏史、症状描述、

生活习惯等)，诊断结果 (化验报告、影像学资料、病理资料等)，临床诊断记录，治疗过

程（手术记录、用药情况）等。病历的专业整理，并不是简单罗列，而是重点突出，并不是所有结果都是同等重要，这需要专业人员的精心筛选及与患者的详细沟通问询。

通常情况下，医生每天要面诊近百名或更多的患者，平均到每位患者，接受面诊的时间是很有限的，在这么短的时间内，医生既要了解患者的病情，又要为患者做出准确的诊断，这并非易事。当患者面见医生时，为医生提供精确、规范的病历资料，重点突出，层次清晰，使医生在短时间快速、全面的掌握患者的完整医疗信息，不仅会为医生对患者的

进一步问诊留出宝贵时间，还会为疾病诊断和后续治疗提供了扎实的基础，大大增加诊疗的准确性。同时，完整的病历也使患者自己对过去和现在的健康状况有了清晰的认识，更好的理解和配合医生的治疗，为疾病的康复起到积极的作用。如果病历资料不完整或不准确，将会严重影响到医生的判断或耽误正确的治疗，并导致严重的后果，如重复检查，重复之前无效的治疗，更甚者诊断出现偏差，治疗效果不佳，或者导致误诊，耽误正确诊断和治疗的时间，甚至危及生命。

贵宾就医网已经与国内、外众多顶级和知名医生合作，打造卓越的医疗联盟。通过这个联盟，贵宾就医网的所有患者可以在国内以及全球范围内与这些顶级专家对接，以获得适合病情的个性化医疗健康服务。贵宾就医网始终坚持病人第一，帮助患者获得正确的诊断，正确的治疗和正确的医疗护理。贵宾就医网凭借其强大的在线病历管理系统（严格的密码保护）为病人提供专业、动态的病历整理及摘要撰写服务，病人可以足不出户即可获得专业的健康服务。同时，病人可以在贵宾就医网的在线病历管理系统上随时更新其完整的病历资料，以便医生及时掌握患者最新的病历资料，及时调整治疗方案。