胎膜早破首次病程记录模板
胎膜早破计划单模板
□专科评估：胎心音、
宫缩、阴道流血流液
胎儿发育情况
□风险评估：自理能力，安全高危，压疮、高危压疮
□一般评估：生命体征、面色及意识状态等
□专科评估：恶露、宫底高度、宫缩、高危，压疮、高危
压疮
□一般评估：生命体征、面色及意识状态等
□活动指导：产后劳逸结合
□心理护理：保持愉悦
□健康宣教：营养均衡；发现
异常及时就诊；定期门诊复查
护士签名
护士长：
□风险评估：自理能力，安全高危，压疮、高危压疮
□同前
□一般评估：生命体征、面色及意识状态等
□专科评估：宫底高度、
恶露、腹部切口、尿管引流、乳汁分泌情况
□风险评估：自理能力，安全高危，压疮、高危压疮
□同前
□一般评估：生命体征、面色及意识状态等
□专科评估：保胎者：胎心音、宫缩、胎儿发育、阴道流血流液情况
□专科评估：恶露、宫底高度、宫缩、乳汁分泌、会阴伤口情况
□风险评估：自理能力，安全高危，压疮、高危压疮
治疗
□遵医嘱用药（硫酸镁、地塞米松、利托君等）并观察用药后反应
□其他治疗（氧气吸入等）
□遵医嘱用药（硫酸镁、地塞米松、利托君等）并观察用药后反应
□其他治疗（氧气吸入等）
□同前
□遵医嘱用药（宫缩剂等）并观察用药后反应
□专科评估：产后：评估恶露、宫底高度、宫缩、乳汁分泌、伤口情况
□风险评估：自理能力，安全高危，压疮、高危压疮
□同前
治疗
□遵医嘱用药并观察用药后反应
□其他治疗（心电监护、氧气吸入）
□同前
□遵医嘱用药并观察用药后反应
□其他治疗（电按摩、子宫复旧）
2015-5护理病历胎膜早破
胎膜早破患者的个案护理记录
在临产前胎膜破裂,称为胎膜早破。
典型的胎膜早破很容易诊断，但非典型的胎膜早破往往因为延误诊断而造成严重的后果临床常见的情景是孕妇自觉少量阴道流液，但到达医院后流液停止检查者未见到液体流出，同时石蕊试纸检测阴道口液体，pH值＜7.0，除外胎膜早破而未予处理或严密观察，如此反复发生，最后直到出现羊膜腔感染才意识到胎膜早破。
因此强调对于正常孕妇阴道排液的感觉的准确性和重要性，同时强调各种检查方法特别是石
蕊试纸法检测阴道口而非阴道内液体的酸碱度方法的错误性和结果的假阴性。
本案专科护理的知识：
知识一：胎膜早破的诊断方法及相关知识。
知识二：产程观察的相关内容。
本案专科护理技能:
技能一：会阴冲洗。
技能二：胎心监测操作技术。
本相关领域的研究进展
胎膜早破的病因不十分明确，最初是从传统力学观点来解释，然后发现胎膜本身结构变化和感染因素对胎膜早破很重要，最近几年又进一步探讨酶类和细胞因子在胎膜早破过程中的作用。
参考文献
1：《中外健康文摘》2014年第9期。
2：未足月胎膜早破102例临床分析及护理《护理实践与研究》2015年第1期。
胎膜早破病例讨论
辅助检查
时间 5.31 6.3 6.3 6.8
白细胞(*109/L) 10.18 13.52 9.23 11.63
中性细胞比率(%) 77.50 87.90 87.20 81.20
C-反应蛋白(mg/L)
2.0 11.6
5.31 生殖道分泌物培养：正常菌群生长 6.6 羊水细菌培养：无菌生长
体温变化
药物治疗
时间 6.6 6.6-6.10 6.6-6.10 6.7-6.10 6.7-6.10 6.7-6.10 6.8-6.10
用药 注射用头孢噻肟 益母草注射液 缩宫素注射液 维生素B6注射液 甲硝唑氯化钠注射液 注射用头孢噻肟钠 产妇安颗粒
用法用量 3g ivgtt 断脐后 2ml im qd 10u ivgtt qd 200mg ivgtt qd 200ml ivgtt qd 3g ivgtt bid 6g po tid
6月2日：阴道流液，羊水清亮。继续青霉素预防感 染、对症、硫酸镁保胎治疗，继续监测胎心及宫缩情 况。
6月4日：精神饮食好，夜间休息好，诉夜间有阵发 性腹胀，阴道流少量血性分泌物，昨晚夜间出现体温 增高，达37.6℃，无明显畏寒、发热。目前体温正 常，生命体征平稳，腹无压痛，胎心正常。继续抗炎、 抑制宫缩保胎治疗。
6月5日：孕妇今日已34+2周孕，精神饮食好，夜间 休息好，无明显腹痛、腹胀，阴道流少量血性分泌物， 自数胎动正常。生命体征平稳，腹无压痛，胎心正常。
6月6日：无明显腹痛、腹胀，阴道流血性分泌物， 羊水清亮。剖宫产终止妊娠。使用头孢噻肟预防围手 术期感染。
6月7日：术后第一天，产妇一般情况好，未诉特殊 不适，无腹胀及肛门坠胀，肛门未排气。继续助宫缩 对症治疗，由于其破膜时间长，防感染发生，注意延 长抗生素使用时间，注意观察病情及阴道流血情况。
胎膜早破护理个案范文
胎膜早破护理个案范文一、一般资料。
李女士，28岁，初产妇，孕36周。
那天她像往常一样在家中休息，突然感觉下身有一股温热的液体流出，就像“开了闸的小水库”，把她吓得不轻，赶紧被家人送到了我们医院。
二、护理评估。
1. 健康史。
询问后得知，李女士孕期还算顺利，不过最近有点劳累，因为一直在忙着给即将出生的宝宝准备各种小衣服、小玩具。
她没有什么基础疾病，孕期检查也都按时做了，就是在孕晚期有过几次轻微的咳嗽，她当时也没太在意。
2. 身体状况。
来到医院的时候，李女士很紧张，一直在问宝宝会不会有危险。
她的外阴可见清亮液体不断流出，经检查确定为胎膜早破。
生命体征还算平稳，体温37℃，血压120/80 mmHg，心率80次/分。
腹部检查宫高、腹围与孕周相符，胎位为头位，未触及宫缩，胎心音140次/分，听起来就像小火车在欢快地跑着，暂时没有什么异常。
3. 心理状态。
李女士满脸担忧，眼睛里都透着害怕。
她一直念叨着自己还没准备好呢，宝宝怎么就要提前出来了。
她担心胎膜早破会影响宝宝的健康，会不会早产，会不会有感染之类的问题。
她的丈夫也在旁边，同样是一脸焦急，不过还在不停地安慰李女士。
三、护理诊断。
1. 有感染的危险。
胎膜破裂后，阴道内的细菌就像一群“小坏蛋”，容易顺着破口进入子宫，引发感染。
而且羊水不断流出，也给细菌提供了滋生的温床。
2. 有早产的危险。
李女士才孕36周，胎膜早破后，子宫就像失去了一层保护罩，很可能会引发宫缩，导致早产。
这就好比房子还没装修好，小宝贝就要提前入住了，对宝宝来说可能会面临很多健康风险。
3. 焦虑。
这突然发生的状况，让李女士心里七上八下的，像热锅上的蚂蚁。
她对宝宝的健康充满了担忧，不知道接下来会发生什么，这种不确定性让她焦虑得不行。
四、护理目标。
1. 预防感染，让李女士在住院期间不出现发热、白细胞升高等感染症状。
2. 尽量延长孕周，避免早产，如果实在避免不了，也要确保宝宝出生后能健康成长。
3. 减轻李女士的焦虑情绪，让她能像“吃了定心丸”一样，平静地面对接下来的情况。
个案护理案例胎膜早破
护理评估 辅助检查
B超显示： 双顶径9.4cm，头围33.38cm，腹围33.63cm 肱骨径5.9cm，股骨径6.5cm，胎心率138次/分 最大羊水池深度3.3cm，羊水指数：11.6cm 妊娠38+1，ROA，宫内单活胎
治疗
治疗 1.急查血常规、尿常规、凝血常规等 2.监测血压，胎心电子监护NST了解胎儿宫内情况 3.阴道检查，肛门指检，会阴抹洗Bid 4.NS100ml+头孢呋辛钠1.5g VD Bid 5.在腰硬联合麻醉下行剖宫产术 6.留置导尿，缩宫素注射液10iu IM Bid，达肝素钠注射 液2500iu 皮下注射Qd，蛋白琥珀酸铁口服溶液15ml口服 Bid
病因
病例介绍 病史
个人 信息
入院 诊断 主诉 既往史
姓名：张小丽 民族：汉族
性别：女 职业：工人
年龄：31 出生地：广东
1.胎膜早破 2.孕1产0，妊娠38+1周，头位，单活胎 停经38+1周，阴道流液两小时入院 既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术总结
胎膜早破发生后，可引起早产和脐带脱垂，增加了围生儿病死率、 宫内感染率及产褥感染率。如果及时实施护理要点，可以达到预防 早产和脐带脱垂，避免宫内感染的目的，因此护士应做好孕期宣教， 指导孕妇进行产前检查，及时发现胎膜早破，采取及时有效的护理 和治疗措施，提高妊娠成功率，降低新生儿病死率。
参考文献
护理措施 焦虑
3、跟家属做好健康宣教，鼓励孕妇与家属多交谈，让家属帮助孕 妇克服焦虑心理。 4、根据胎心监护及时向孕妇提供胎儿在宫内健康信息，以减少其 焦虑、紧张的情绪。
护理评价
护理评价
1.产妇术后疼痛得到缓解 2.产妇焦虑减轻，心理舒适度增加 3.新生儿健康出生，无其他并发症发生 4.产妇平安顺利分娩，出院时无感染等并发症
胎膜早破病例范文
胎膜早破病例范文患者姓名：李小花（化名哈，方便讲述）一、入院情况。
1. 基本信息。
这李小花啊，是个28岁的年轻准妈妈。
平常身体还不错，就是怀着宝宝这几个月，肚子越来越大，行动也变得有点迟缓，不过心情一直还挺好的。
2. 胎膜早破的发生。
那天可把她吓坏了。
大晚上的，她正躺在沙发上看着电视呢，突然感觉下面一股热流，就像开了水龙头一样，止都止不住。
她第一反应就是“不会是羊水破了吧！”这可不得了，她老公当时也在旁边，一下子就紧张起来了。
她老公说那感觉就像天要塌了一样，自己马上就要当爸爸了，可不能出啥岔子啊。
二、入院检查。
1. 体格检查。
到了医院，医生护士就赶紧忙活起来了。
一检查，小花的体温还正常，血压也没啥问题。
就是肚子看起来有点紧绷绷的，毕竟宝宝还在里面呢。
医生用那个专门的器械听了听胎心，胎心倒是还在正常范围，这让大家稍微松了口气。
不过小花还是很担心，她紧紧地抓着老公的手，眼睛就没离开过医生的脸，就盼着医生说一切都好。
2. 阴道检查。
然后就是比较尴尬但是又必须做的阴道检查啦。
医生很温柔地跟小花解释了一下，小花虽然有点害羞，但也知道这个时候可不能含糊。
一检查，发现宫颈口还没开呢，但是确实是胎膜早破了，羊水一直在往外流。
这就像是家里的屋顶破了个洞，水一直在漏，得赶紧想办法呀。
三、诊断依据。
1. 典型症状。
小花这个情况啊，那股热流就是最典型的胎膜早破的症状了。
就像你突然感觉有大量液体不受控制地从阴道流出，这不是尿失禁（小花还特别强调自己可不是尿裤子了呢），那很可能就是胎膜破了，羊水出来了。
2. 辅助检查。
医生还做了一些检查来进一步确定。
比如说用试纸测了一下流出来的液体，这试纸就像一个小侦探，如果是羊水的话，试纸就会变色，果不其然，试纸显示就是羊水。
这就更加确定是胎膜早破了。
四、治疗过程。
1. 一般处理。
医生就赶紧让小花躺下了，还把她的臀部垫高了一点。
这就好比是要把那个破了洞的屋顶下面的东西垫高一点，尽量减少羊水的流出。
剖宫产术后病程记录
2010年7月6日10：00 术后首次病程记录患者李燕，女，31岁，因停经33周，G2P1，未足月胎膜早破，胎儿宫内窘迫，不能耐受经阴分娩，今日在硬腰联合麻醉下行剖宫产术，术中见羊水清，以LOA娩一女活婴，评分好。
术中同时行双输卵管结扎。
手术顺利，术中生命体征平稳，出血100ml，导尿畅，色清。
早产儿，转儿科。
安返病房，血压92/59mmHg。
杨红英主治医指示：术后给予补液2000ml、头孢孟多1.0g入液Bid抗炎、缩宫素20U对症治疗，心电监护及SPO224h注意观察生命体征变化，尿管明日拔除，注意腹部伤口、阴道流血及子宫复旧。
已遵嘱执行。
术后诊断：1.孕33周G2P2（剖宫产）已剖LOA2.未足月胎膜早破3.胎儿宫内窘迫4.早产杨红英/ 同学签名2009年7月7日09：00 王红英副主任医师查房记录患者今日术后第1天。
无不适。
切口换药无特殊，晨起已拔除尿管，自主排尿顺利。
阴道流暗血性液50ml，已排气。
体查：T 37℃P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg，神清，皮肤红润，乳头泌少量初乳，双肺呼吸音清，心率80次/分，手术切口无压痛，未扪及肿块，宫底U-2F，肠鸣音正常。
双下肢活动正常，无肿痛。
血常规HGB120g/l。
王红英副主任医师查房指示：患者术后恢复良好，给予头孢孟多1.0g入液Bid 抗炎、缩宫素20U对症治疗，指导母乳喂养，手术72h后给予腹部伤口磁疗Bid、外敷中药Qd，注意腹部伤口、阴道流血、体温及子宫复旧。
继续目前治疗。
已遵嘱执行。
王红英杨红英/同学签名2010年7月8日09：00 杨红英主治医师查房记录患者今日术后第2天。
阴道流暗血性液30ml，下床活动正常，饮食正常。
体查：T 37℃P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg，乳房不涨，双肺呼吸音清，心率80次/分，手术切口无压痛，宫底U-2F。
双下肢无肿痛。
术后首次病程记录模板
XX市XX医院
术后首次病程记录
姓名：[姓名]性别:[性别] 年龄：[年龄] 科室：[科室]床号：[床号]住院号：[住院号]
患者，马兰，女，25岁，术前诊断：1、G
1P
孕40+1w单活胎头位先兆临产；2、胎膜早
破；3、左（L)侧腹股沟直疝。
因“足月活胎、胎膜早破、社会因素”于2011年12月1日00:55在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。
患者取仰卧位平躺于手术台上，麻醉起效后常规消毒、铺巾，取耻骨联合上约4cm处作一个长约15cm的手术切口，并逐层开腹。
术中见子宫下段形成尚可，沿返折处切开子宫，切口下为胎儿的右侧面颊部，吸尽羊水，内旋胎头，于01:03以LOA方式手术助勉一女活婴，断脐后交台下处理。
缩宫素针10u宫体注射，徒手剥离胎盘，纱布拭净胎膜，用碘伏纱球擦拭宫腔后，用1号可吸收线连续锁扣缝合子宫全层。
之后请外科李建民主任协助进行左（L)侧腹股沟直疝修补术，术中用常州市三联星海医疗器械制造有限公司生产的疝修补片一套（生产批号：1106501）。
清理盆腹腔，清点纱布、器械无误，查无活动性出血之后，逐层关腹。
术中麻醉效果佳，患者生命体征平稳,术中出血约300ml，留置尿管通畅，色清亮，量约300ml，补液1000ml，术毕血压120/80mmHg,手术顺利，安返病房，给予抗炎对症支持治疗。
术后诊断：1、G
1P
1
孕40+1w单活胎头位剖宫产；
2、胎膜早破；
3、左（L)侧腹股沟直疝修补术后。
主治医师：
年月日时分。
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2014-08-03 14:21 首次病程记录
患者覃超媚，女，35岁，因“主诉”于2014-08-03 13:20收入本区。
一、病例特点
1、病史：平素月经规则，末次月经，预产期，停经1+月，有早孕反应，持续1月余自行缓解，孕早期，无阴道流血，无安胎，胎动从4+月开始，持续至今。
停经周起在本院定期产检，血压正常，体重、宫高及腹围随孕周正常增长。
唐氏筛查低风险，孕中期B 超筛查及胎儿心脏彩超未见异常。
50g糖筛查（-）、G-6-PD筛查、血红蛋白电泳无异常。
今停经周，半天前始无何诱因出现阴道流水，湿透内外裤，伴下腹痛，持续10-20秒，间隔10－30分钟不等，胎动正常，拟“胎膜早破”入院。
孕妇孕期无发热，无放射线接触史，无皮肤黄染及瘙痒，无心悸、气促及胸闷，孕晚期无双下肢水肿，无头痛、眼花、上腹部不适及抽搐。
胃纳好、睡眠佳，大小便正常。
2、入院体查：T：36.7℃ P:66次/分 R: 次/分 BP:100/67mmHg 身高：cm 体重：kg发育正常，营养中等，自主体位，神志清，对答切题，查体合作。
皮肤粘膜未见苍白、黄染，未见皮疹，无皮下出血点，无伤口。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，五官无异常。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，无局部膨隆或凹陷。
乳房正常对称，乳头无凹陷。
呼吸平稳，节律规则。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率66次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹隆，未见腹部瘢痕，腹软，无压痛，无反跳痛，腹部未扪及包块，肝、脾未触及，双肾无压痛。
无浮肿，无静脉曲张。
脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。
3、专科情况：腹形：呈纵椭圆形宫高：____cm 腹围：____cm 胎先露：头先露胎方位：____，胎心音部位：频率: 胎心率____次/分衔接：____ 跨耻征：阴性宫缩：无，肛查：宫口开张：____cm 先露高低：S-2胎膜破裂：已，羊水清胎重估计：____g 骨盆外测量: 正常。
4、辅助检查：B超：活单胎，头位，相当孕足月（BPDcm，FLcm），羊水量未见异常（最深cm，AFI），胎盘成熟度度，脐带绕颈周未除，BPS8分（缺胎监评分），S/D。
二、初步诊断与诊断依据
1.孕4产1孕29+6周单活胎先兆早产
诊断依据：
（1）主诉
（2）专科情况：腹形：呈纵椭圆形宫高：____cm 腹围：____cm 胎先露：头先露胎方位：____，胎心音部位：频率: 胎心率____次/分衔接：____ 跨耻征：阴性宫缩：无，肛查：宫口开张：____cm 先露高低：S-2胎膜破裂：已，羊水清胎重估计：____g 骨盆外测量: 正常。
（3）B超：活单胎，头位，相当孕足月（BPDcm，FLcm），羊水量未见异常（最深cm，AFI），胎盘成熟度度，脐带绕颈周未除，BPS8分（缺胎监评分），S/D。
三、鉴别诊断
尿失禁与胎膜早破鉴别：
支持点：外阴有水流出，不能控制，活动时流水增加。
不支持点：水从阴道流出，排尿正常，憋尿时仍有液体从阴道流出。
结论：基本可排除。
四、诊疗计划
1、完善相关检查，如血尿常规，肝肾功能、电解质，凝血常规，黄疸常规，胎心监测、心电图、B超等。
2、向孕妇及家属交待病情，交待待产或阴道试产过程可能出现脐带脱垂、胎盘早剥、母婴感染、胎儿窘迫、产程停滞等可能，有产后出血可能，新生儿有产伤可能。
3、卧床，保持外阴清洁，加强母胎监测。
4、观察产兆，进入产程严密监测产程进展，必要时引产或剖宫产终止妊娠。
医师签名：。