胎膜早破首次病程记录模板

2014-08-03 14:21 首次病程记录
患者覃超媚，女，35岁，因“主诉”于2014-08-03 13:20收入本区。

一、病例特点
1、病史：平素月经规则，末次月经，预产期，停经1+月，有早孕反应，持续1月余自行缓解，孕早期，无阴道流血，无安胎，胎动从4+月开始，持续至今。

停经周起在本院定期产检，血压正常，体重、宫高及腹围随孕周正常增长。

唐氏筛查低风险，孕中期B 超筛查及胎儿心脏彩超未见异常。

50g糖筛查（-）、G-6-PD筛查、血红蛋白电泳无异常。

今停经周，半天前始无何诱因出现阴道流水，湿透内外裤，伴下腹痛，持续10-20秒，间隔10－30分钟不等，胎动正常，拟“胎膜早破”入院。

孕妇孕期无发热，无放射线接触史，无皮肤黄染及瘙痒，无心悸、气促及胸闷，孕晚期无双下肢水肿，无头痛、眼花、上腹部不适及抽搐。

胃纳好、睡眠佳，大小便正常。

2、入院体查：T：36.7℃ P:66次/分 R: 次/分 BP:100/67mmHg 身高：cm 体重：kg发育正常，营养中等，自主体位，神志清，对答切题，查体合作。

皮肤粘膜未见苍白、黄染，未见皮疹，无皮下出血点，无伤口。

全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅无畸形，五官无异常。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称无畸形，无局部膨隆或凹陷。

乳房正常对称，乳头无凹陷。

呼吸平稳，节律规则。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心率66次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹隆，未见腹部瘢痕，腹软，无压痛，无反跳痛，腹部未扪及包块，肝、脾未触及，双肾无压痛。

无浮肿，无静脉曲张。

脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。

3、专科情况：腹形：呈纵椭圆形宫高：____cm 腹围：____cm 胎先露：头先露胎方位：____，胎心音部位：频率: 胎心率____次/分衔接：____ 跨耻征：阴性宫缩：无，肛查：宫口开张：____cm 先露高低：S-2胎膜破裂：已，羊水清胎重估计：____g 骨盆外测量: 正常。

4、辅助检查：B超：活单胎，头位，相当孕足月（BPDcm，FLcm），羊水量未见异常（最深cm，AFI），胎盘成熟度度，脐带绕颈周未除，BPS8分（缺胎监评分），S/D。

二、初步诊断与诊断依据
1.孕4产1孕29+6周单活胎先兆早产
诊断依据：
（1）主诉
（2）专科情况：腹形：呈纵椭圆形宫高：____cm 腹围：____cm 胎先露：头先露胎方位：____，胎心音部位：频率: 胎心率____次/分衔接：____ 跨耻征：阴性宫缩：无，肛查：宫口开张：____cm 先露高低：S-2胎膜破裂：已，羊水清胎重估计：____g 骨盆外测量: 正常。

（3）B超：活单胎，头位，相当孕足月（BPDcm，FLcm），羊水量未见异常（最深cm，AFI），胎盘成熟度度，脐带绕颈周未除，BPS8分（缺胎监评分），S/D。

三、鉴别诊断
尿失禁与胎膜早破鉴别：
支持点：外阴有水流出，不能控制，活动时流水增加。

不支持点：水从阴道流出，排尿正常，憋尿时仍有液体从阴道流出。

结论：基本可排除。

四、诊疗计划
1、完善相关检查，如血尿常规，肝肾功能、电解质，凝血常规，黄疸常规，胎心监测、心电图、B超等。

2、向孕妇及家属交待病情，交待待产或阴道试产过程可能出现脐带脱垂、胎盘早剥、母婴感染、胎儿窘迫、产程停滞等可能，有产后出血可能，新生儿有产伤可能。

3、卧床，保持外阴清洁，加强母胎监测。

4、观察产兆，进入产程严密监测产程进展，必要时引产或剖宫产终止妊娠。

医师签名：。