剖宫产术后病程记录
剖宫产个案护理病历书写范文
剖宫产个案护理病历书写范文一、一般资料。
1. 患者姓名：李某。
2. 性别：女。
3. 年龄：28岁。
4. 民族：汉族。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：公司职员。
7. 住院号：123456。
8. 入院日期：[具体日期]9. 出院日期：[具体日期]二、病史。
1. 现病史。
- 患者停经39周，产检发现胎位不正（臀位），经与医生沟通后，选择剖宫产终止妊娠。
患者孕期无明显不适，无头痛、头晕，无腹痛、阴道流血流液等异常情况。
2. 既往史。
- 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认传染病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。
3. 家族史。
- 家族中无遗传性疾病史。
三、身体评估。
1. 生命体征。
- 入院时体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
2. 产科检查。
- 宫高32cm，腹围98cm，胎位为臀位，胎心音140次/分，规律。
3. 全身检查。
- 患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常。
心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
四、术前护理。
1. 心理护理。
- 患者因对剖宫产手术存在恐惧心理，担心手术疼痛、术后恢复及对胎儿的影响等。
护士主动与患者沟通，向其介绍剖宫产手术的过程、安全性、麻醉方式以及术后的注意事项等。
同时，介绍成功案例，增强患者的信心。
患者情绪逐渐稳定，能够积极配合手术。
2. 术前准备。
- 完善各项术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病四项、心电图、B超等，检查结果均正常。
- 皮肤准备：术前一日为患者进行腹部及会阴部皮肤清洁、备皮，范围上自剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，防止术后切口感染。
- 胃肠道准备：术前8小时禁食，4小时禁水，防止术中呕吐、误吸。
- 留置导尿管：术前30分钟为患者留置导尿管，保持膀胱空虚，避免术中损伤膀胱，并可准确记录尿量。
五、手术情况。
1. 手术日期：[具体日期]2. 手术名称：子宫下段剖宫产术。
3. 麻醉方式：腰硬联合麻醉。
(完整word版)剖腹产住院病历
XXX 医院入 院 记 录第 15病房 床号：31 住院号：01077姓 名：李娟 出 生 地：XXXX性 别：女 民 族：汉年 龄：26岁 入院日期：2013-04-05 08：00婚 姻：已婚 记录日期：2013-04-05 11：00职 业：农民 病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无 住 址:XXXXX主 诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013 年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体 格 检 查T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
剖腹产 住院病历
XXX 医院入 院 记 录第 15病房床号：31住院号：01077姓 名：李娟出 生 地：XXXX 性 别：女民 族：汉年 龄：26岁入院日期：2013-04-05 08：00婚 姻：已婚记录日期：2013-04-05 11：00职 业：农民病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无住 址:XXXXX 主 诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013 年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体 格 检 查 T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
剖宫产病历
入院诊断：1.宫内孕40+3周，GP。丄OA，待产2.胎膜早破，3.胎儿宫内窘迫，4.妊高症。手术指征：
胎儿宫内窘迫。
拟定手术：子宫下段剖宫产术。
拟施麻醉：硬膜外麻醉。
注意事项：仔细操作，严防术中岀血。
医师：
201.0 . .21:40术后小结
医师：
201.0 . .08:20
术后第二天，产妇诉通气，小便自解，切口疼痛，诉腹泻症状消除，仍觉咽干咳嗽症状。查体：生
命体征平稳，心肺未闻及异常，未泌乳。腹软，切口敷料无渗岀，宫缩具体，阴道岀血少，继续给予口
服止咳、化痰、止泻药物，嘱其半流质饮食，下床活动。继续给予预防感染，缩宫药物。
医师：
201.0 . .08:00
个人史：生长于原籍。否认牧区及流行病区居住史，否认牛、羊、犬密切接触史，否认毒物及放
射性物质接触史。预防接种史不详。
月经史：初潮13,月经周期28-30，经期3-5，无痛经史月经量、色均正常，GP。，白带量、色均正
常。
婚育史：16岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。
家族史：爱人体健，否认有家族性遗传性疾病族成员均体健，否认家族中有类似的病史及遗传
子宫增大如足月孕状色粉红位居中下段形成良好以loa位助娩壹女活婴清理呼吸道后分外观无畸形双侧附件未见异常手术顺利麻醉满意
赫章康盛医院
病历记录
姓名：陇秋科别：妇产科床号:_住院号：
剖宫产住院病历
姓名：陇秋性别：女年龄：17岁民族：族 婚姻：已婚职业：农民
籍贯：贵州 赫章住址：入院日期：201
记录日期：病史陈述：患者本人可靠程度：可靠
RBCX1012/L PLTX109/L HGBg/L;尿常规：PH6.0尿蛋白(+-) 隐血(-);
剖腹产住院病历
入院记录第15病房床号：31住院号：01077XX：李娟出生地：XXXX性别：女民族：汉年龄：26岁入院日期：2013-04-0508：00婚姻：已婚记录日期：2013-04-0511：00职业：农民病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无住址:XXXXX主诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于XX省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
34，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：201313月经史：2830年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体格检查T36.5℃P66次/分R20次/分BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒X，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹膨隆，肝脾未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。
剖宫产
姓名：王天虹年龄：29岁床号：8床科室：产科住院号：00003178 2012-08-1-23:00 首次病程记录一、病例特点1.孕妇王天虹，女，29岁，已婚，务农，汉族，初中文化，家住三塘乡三坂村，因“停经40周孕2产1阵发性腹痛数小时”于2012-08-1 -23:00入院。
2.自述平素体健，月经尚规则，3-5/28-30天。
末次月经2011-10-24日，预产期2012年8月1日。
停经40余天有早孕反应，持续1月余自行消失；孕5月余感胎动持续至今。
孕期产检多次，无阴道出血，无头痛、头晕，无胸闷、气促等不适，无不良药物及射线接触史。
今感阵发性腹痛数小时，即到我院求诊，门诊拟“1.疤痕子宫，2.孕40周孕2产1枕左前临产”收入院。
3.体格检查：T37C、P：74次/分、R20次/分、BP100/60mmHg，心肺肝脾无异常，腹呈纵椭圆形隆起，肠鸣音正常，肛门、外生殖器无畸形，脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：腹纵椭圆形，宫高32cm，腹围98cm，胎头先露，未衔接，胎心音140次/分，音响律齐，可及规则宫缩，50秒/4-5分。
骨盆内外测量无异常。
消毒内诊：宫颈管消失，宫口开大4CM，水囊未破，羊水不详，胎先露头，S-2。
枕左前位。
B超显示：1.单活胎晚孕2.疤痕子宫。
实验室检查暂缺。
二、拟诊讨论初步诊断：1疤痕子宫2.孕40周孕2产1枕左前位临产.诊断依据：1:患者：女，停经40周、有早孕反应及感胎动，2.B超显示：单活胎晚孕3：专科情况：腹纵椭圆形，宫高32cm，腹围98cm，胎头先露，未衔接，胎心音140次/分，音响律齐，可及规则宫缩，50秒/4-5分。
骨盆内外测量无异常。
消毒内诊：宫颈管消失，宫口开大4CM，水囊未破，羊水不详，胎先露头，S-2。
枕左前位。
鉴别诊断：本病例诊断明确，无需鉴别三、诊疗计划诊疗计划：1.查：血、尿、大便常规、血型、肝功能等；2.向家属交待病情，行医患沟通；3.严密观产程；4.请示上级医师。
首次-病程记录保胎
2015年6月2日 09:40 首次病程记录李辉英，女，27岁，已婚，现住贵州省金沙县城关镇河滨路，因“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”于今日09：40时入院。
现病史：患者自诉平素月经规律，量中，无痛经史，末次月经为2014-10-3，预产期2015-07-10.患者停经50天，测尿HCG：阳性，妇科B超：宫内早孕。
并出现恶心、呕吐等早孕反应，持续2月多自然消失。
孕3月建卡，定期产检至今，孕4月多自觉胎动并持续至今，腹部随孕周增加逐渐膨隆至今。
孕早期否认药物毒物射线等有害物质接触史，孕中晚期无头痛眼花心悸。
无双下肢浮肿及体征迅速增加。
患者诉昨日下午无明显诱因自觉胎动减少，2-3小时自觉胎动一次。
无腹痛，阴道无流血流液，无恶心呕吐胸闷头昏等不适。
今日来我院，门诊检测胎心示165-180之间，吸氧后无明显好转，遂拟：‘G4P0孕8+月，胎儿宫内窘迫’收住入院。
孕来无头昏、头痛、眼花，无腹痛、腹泻，无阴道流血流液等不适症状，精神、睡眠好，二便正常。
既往史：既往体健，否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史，否认药物及食物过敏史，无外伤史及重大手术史，无输血史，预防接种史不详入院查：T：36.5℃ P：76次／分 R：20次／分 BP：96/54mmHg。
发育正常，营养中等，神清，查体合作。
颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，心界不大，心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，肝脾未触及，腹膨隆如孕周，无压痛，腹壁未扪及宫缩。
脊柱、四肢对称无畸形，外生殖器无异常。
各生理反射存在，病理征未引出。
妇科情况：外阴发育正常，已婚未产型，阴道未查。
实验检查1. 产科B超示： 1、晚孕单活胎头位（约33W）余待查。
入院诊断：1.G4P0孕8+月 2.胎儿宫内窘迫诊断依据：1、“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”2、B超示：、晚孕单活胎头位（约33W）3.腹膨隆如孕周，可扪及胎体胎肢，可闻及胎心鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
剖宫产病历
阴性。B超：BPD cm羊水深cm。单胎成活，胎盘山级。
初步诊断：1.宫内孕40+3周待产2.胎膜早破
3.胎儿宫内窘迫4.妊高症
医师签名：
201.0 ..:
201.0 ..:首次病程记录
患者陇秋，女性，17岁，以“停经，阴道流水6小时”为主诉入院。患者平时月经规律3-7天，
阴性。B超:BPD cm羊水深cm。单胎成活，胎盘山级。初步诊断：1.宫内孕40+4周，2GP°,LOA，
3.妊高症，4.待产。诊疗计划：1.完善相关辅助检查，2.严密监测胎心及产兆，3.对症处理，4.告知病
主 情。
医师：
201-0-.:术前小结
患者陇秋，女，17岁，以“停经9月余，阴道流水6小时”为主诉入院。
皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形，耳道无异常分泌物。眼球活动自如，双瞳孔等
大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻窦无压痛。口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，
扁桃腺不大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清
音，心界无扩大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。心率次/分，律齐，未闻
拟施麻醉：硬膜外麻醉。
无产兆，自述胎动正常。FHR120次/分。内诊：子宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2，双侧坐
骨棘平伏，棘间径约10cm,骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。骨盆测量均正常。
辅助检查
血常规：WBCX109/L RBCX1012/L PLTX109/L HGBg/L尿常规：
剖腹产住院病历[1]
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XXX医院入院记录第 15病房床号：31 住院号：01077姓名：李娟出生地：XXXX性别：女民族：汉年龄：26岁入院日期：2013-04-05 08：00 婚姻：已婚记录日期：2013-04-05 11：00职业：农民病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无住址:XXXXX主 诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体 格 检 查T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
术后首次病程记录模板
XX市XX医院
术后首次病程记录
姓名：[姓名]性别:[性别] 年龄：[年龄] 科室：[科室]床号：[床号]住院号：[住院号]
患者，马兰，女，25岁，术前诊断：1、G
1P
孕40+1w单活胎头位先兆临产；2、胎膜早
破；3、左（L)侧腹股沟直疝。
因“足月活胎、胎膜早破、社会因素”于2011年12月1日00:55在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。
患者取仰卧位平躺于手术台上，麻醉起效后常规消毒、铺巾，取耻骨联合上约4cm处作一个长约15cm的手术切口，并逐层开腹。
术中见子宫下段形成尚可，沿返折处切开子宫，切口下为胎儿的右侧面颊部，吸尽羊水，内旋胎头，于01:03以LOA方式手术助勉一女活婴，断脐后交台下处理。
缩宫素针10u宫体注射，徒手剥离胎盘，纱布拭净胎膜，用碘伏纱球擦拭宫腔后，用1号可吸收线连续锁扣缝合子宫全层。
之后请外科李建民主任协助进行左（L)侧腹股沟直疝修补术，术中用常州市三联星海医疗器械制造有限公司生产的疝修补片一套（生产批号：1106501）。
清理盆腹腔，清点纱布、器械无误，查无活动性出血之后，逐层关腹。
术中麻醉效果佳，患者生命体征平稳,术中出血约300ml，留置尿管通畅，色清亮，量约300ml，补液1000ml，术毕血压120/80mmHg,手术顺利，安返病房，给予抗炎对症支持治疗。
术后诊断：1、G
1P
1
孕40+1w单活胎头位剖宫产；
2、胎膜早破；
3、左（L)侧腹股沟直疝修补术后。
主治医师：
年月日时分。
剖腹产-住院病历
XXX 医院入 院 记 录第 15病房 床号：31 住院号：01077姓 名：李娟 出 生 地：XXXX性 别：女 民 族：汉年 龄：26岁 入院日期：2013-04-05 08：00婚 姻：已婚 记录日期：2013-04-05 11：00职 业：农民 病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无 住 址:XXXXX主 诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体 格 检 查T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
剖宫产病历(陇秋)
赫章康盛医院病历记录姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，脊柱四肢正常无畸形，活动自如，双下肢无水肿。
神经系统生理反射存在，病理反射未引出。
双侧巴氏征﹙-﹚，布氏征﹙-﹚。
产科检查：一般情况：宫高48cm，腹围110cm，估计胎儿体重40.50g，纵产式，先露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。
FHR120次∕分。
内诊：子宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。
S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。
骨盆测量均正常。
辅助检查血常规：WBC×109∕L RBC×1012∕L PLT×109∕L HGB g∕L 尿常规：PH 尿蛋白（-）隐血（-）镜检:阴性。
BT： CT：。
乙肝五项：HBsAg（-） HBsAb（-）HBeAg（-） HBeAb(-) HBcAb（-）。
HIV初筛：阴性。
梅毒初筛：阴性。
梅毒初筛：阴性。
乙肝初筛：阴性。
B超：BPD cm 羊水深 cm。
单胎成活，胎盘Ⅲ级。
初步诊断: 1.宫内孕40+3周待产 2.胎膜早破3.胎儿宫内窘迫4.妊高症医师签名：201 .0 . . ：姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：月余自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕4月余感到胎动至今。
孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为 / mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。
现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。
内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。
S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。
诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，严密监测胎心及产兆。
患者要求手术治疗。
入院诊断：1.宫内孕40+3周，G1P0,LOA，待产 2.胎膜早破，3.胎儿宫内窘迫，4.妊高症。
病程记录臀位剖宫产1-5天
首次病程病程记录2011-6-13-1AM李君，女，22岁，已婚，待业，因停经40+2周无产兆，胎位不正，要求手术终止妊娠于2011年6月13日时分入院。
患者平素月经正常，末次月经2011年月日，预产期年月日，停经后早孕反应轻，孕5个月余自感胎动至今。
孕期无头晕、头痛、眼花、胸闷等症状，无阴道流血及下肢水肿史。
定期在我院产前检查5次和B超3次，发现胎位为臀位，未行膝胸卧位治疗，定期复查未纠正。
目前无产兆，因为胎位不正，要求手术终止妊娠而入院。
入院体检：体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压 mmHg，神志清楚，步入病房，检查合作。
皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，心率90次/分，心率律齐无杂音。
腹部膨隆呈足月妊娠腹型。
腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区叩诊无异常，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，神经系统未见异常。
专科情况：腹部隆起呈纵椭圆形，子宫增大，轮廓清楚，宫高34厘米，腹围90厘米，臀先露，未入盆，无宫缩，胎心音142次/分，规则。
外阴发育正常，已婚未产式，阴道畅，少许白色分泌物，宫颈管未消失，宫口未开，水囊未破，羊水未见。
触及宽而不规则的胎臀，棘上5厘米，骨盆内外测量未见异常。
辅助检查：血液分析：白细胞5.8×109/L，红细胞3.65×1012/L，血红蛋白106g/L，血小板215×109/L，血型“B”型，RH（D）型：阳性。
B超提示：单胎臀位活胎成熟儿胎盘II-III级。
考虑胎儿脐带绕颈入院诊断臀位孕1产0孕40+2周未临产诊断依据：1.因停经40+2周无产兆，胎位不正，要求手术终止妊娠而入院。
2.专科情况：腹部隆起呈纵椭圆形，子宫增大，轮廓清楚，宫高34厘米，腹围90厘米，臀先露，未入盆，无宫缩，胎心音142次/分，规则，外阴发育正常，已婚未产式，阴道畅，少许白色分泌物，宫颈管未消失，宫口未开，水囊未破，羊水未见。
剖宫产首次病程记录06
姓名李宝珠性别女性年龄 24 岁科别产病室床号 21 病案号术后病程记录2014-1-16 5:40 产妇：李宝珠女性24岁，主因;宫内孕38+3周孕2产0，左枕前位，瘢痕子宫，脐绕颈两周，胎膜早破，于今日5：10在腰麻下行子宫下段剖宫产术，术中见羊水清，吸净羊水，以左枕前位助娩一男性活婴，评10分，胎盘胎膜娩出完整，探查双侧附件无异常，查无渗血，清理腹腔，清点器械、纱布无误，逐层关腹，手术经过顺利，术中出血约200ml，血压平稳，尿管引流通畅，色淡黄，量约100ml，术毕安返回房，血压：110/70mmhg，术后予以一级护理，补液、促宫缩、预防感染及对症治疗。
密切观察腹切口渗血及阴道出血情况。
2014-1-17 8:00术后第一天，一般情况好，夜间睡眠欠佳，能间断入睡，晨起查房：体温：37. 3 ℃，血压：110/70mmhg，拔除尿管后，能自解小便，无腹胀，未排气，无咳嗽，心肺听诊无异常，腹部切口敷料整洁固定无外渗，子宫复旧好，宫底脐下一指，宫体压痛，阴道出血不多，今停一级护理，改二级护理，停输补液500ml，促宫缩、预防感染治疗。
2014-1-18 8;00术后第二天，夜间睡眠尚可，晨起精神佳，食欲好，无腹胀已排气，小便正常，下床活动自如。
查体;T37.3 ℃P82次/.分，心肺无异常，乳房不胀，切口敷料干洁，给予换药，切口对合良好，无感染迹象，子宫收缩好，宫底脐下两指，压痛阳性，阴道恶露淡红，量少，无异味。
今日停流食，改半流，停液体1000ml，维生素C3g，余治疗同前。
姓名李宝珠性别女性年龄 24 岁科别产病室床号 21 病案号2014-1-19 8：00术后第三天，一般情况好，精神食欲佳，小便正常，大便未排，活动自如，自诉咳嗽有痰，昨日下午体温升高达38.4℃，查体：T37℃82次/分，心脏未闻及杂音，两肺呼吸音粗糙，未闻及罗音，双乳胀，乳汁分泌通畅。
且口服敷料干洁，子宫收缩好，宫底脐下三指，稍感压痛，阴道恶露淡红，无异味。
剖腹产全程记录及术后护理
剖腹产全程记录及术后护理话说蘑菇偶自从怀孕以后，就一直在顺产还是剖腹产之间纠结挣扎，相信这也是很多准妈妈反复权衡和考量的问题，毕竟现在不是旧社会了，生孩子也有了多种方式可以选择。
偶最终决定选择剖腹产，并把详细过程记录下来，供仍在纠结的筒子们参考由于手术时间约定在10月30日的下午，所以偶29日下午就按照医生的要求，提前住进了医院，做一些例行检查。
考虑到其实没什么大事，所以就住了普通的双人病房，打算术后再转入单人病房，事实证明，这是一个非常错误的决定：和偶一个病房的MM整夜都在肚子疼，房灯自然是不能关的，她除了疼得直哼，就是狂上厕所，护士则隔一会就来给她检查一次宫颈。
虽说不能怪她，但偶的的确确给她闹腾的一夜几乎没睡。
就这样直到早上6点40，她宫口终于开到五指，给送到待产室去了，病房才安静下来，但是偶也不敢睡了，因为是下午三点的手术，所以早上7点后就要禁食、11点后禁水，偶要赶在7点前把早饭解决掉。
狼吞虎咽吃完早餐(吃多点，因为中午不能吃了)，偶终于在床上迷糊了一会，猛的惊醒，一看表，11点差5分，好险好险，赶紧在5分钟内喝完大量的水，复又躺在床上闭目养神，静候手术时间的到来。
在此期间麻醉师来问了我的身高体重几个问题，又在我脊背上量了量就走了。
一会护士又过来让我在手术同意书上签字。
好不容易刚睡下又有人过来给偶测胎心，偶每次都睡的正香又被吵醒，唉。
下午2点半，偶正琢磨着隔壁病床的MM怎么还没顺产完，她被推回来了，经过一夜及一上午的折腾，终于在中午一点左右生了个BB，话说顺产时虽然疼的死去活来的，生完了恢复就是快啊，她一回来就让她老公扶着上厕所去了，强！我正感叹着呢，护士来找我了，叫我上床躺着，马上要插尿管了。
偶心里一阵窃喜，终于可以轮到偶卸货啦！插尿管，顾名思义就是把一根管子从尿道插进去直通膀胱，以便手术过程中膀胱可以随时排尿，并在术后保留24小时。
偶之前已向有剖腹产经验的阿J 同学了解了详细流程，她告诉我，插尿管"很不舒服"。
剖 宫 产 手 术 记 录
高要市金利博爱医院
宫产手术记录
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
手术日期：年月日时分至时分
术前诊断：
手术指征：
手术名称：
术后诊断：
手术者第一助手第二助手
麻醉方法麻药（量）效果麻醉师器械士
切口部位及方式切口长度腹壁脂肪层厚cm腹膜外：腹膜分离顺利、困难
腹腔情况：有、无腹水，腹水量色质粘连情况
子宫情况：宫体下段静脉曲张，颜色，右偏，下推膀胱：困难、顺利
子宫切口：（宫体、下段）（剪、撕）形长cm，厚cm
切开子宫所见：胎方位羊水量ml 性状
手术娩出胎儿过程：娩出胎儿部（易，难）方法：产钳胎吸手法：推压宫底、阴道推先露胎盘脐带情况：胎盘：自娩、人工剥离、完整、不完整、黄染胎膜：完整不完整黄染，体积重量其他脐带长cm，绕颈、手、腿周，真、假结，紧、松，扭转周，其它
新生儿情况：（男、女）Apgar评分1分5分体重：g急救；吸痰插管给氧转儿科时间
子宫壁缝合：分层用号线缝合连续
缝合膀胱腹膜分析：
子宫收缩：好欠佳差术中用药量
缝腔探查：子宫
附件
附加手术：
腹壁缝合：腹膜层用号线缝合、连续、间断
腹直肌筋膜用号线缝合、连续、间断
脂肪层用号线缝合针
皮肤用号线缝合、间断、埋缝
手术时产妇情况：安静、烦躁、呼叫、稳定，休克
估计手术时总失血量ml术时输液量ml 术中尿量ml 色
小时术后血压mmHg
术中输血成分单位输血量ml 供0
2
其他用药
送病理标本名称：
清点器械敷料情况：其他情况
签名：。
剖宫产个案护理病历书写范文
剖宫产个案护理病历书写范文一、一般资料。
1. 患者基本信息。
姓名：李女士。
年龄：28岁。
床号：12床。
住院号：123456。
入院日期：[具体日期]2. 孕产史。
孕1产0，本次妊娠足月。
孕期产检基本正常，无高血压、糖尿病等特殊病史。
3. 入院诊断。
孕1产0，孕39周+2天，头位，胎膜早破。
二、术前护理。
1. 心理护理。
我刚见到李女士的时候，她可紧张啦。
毕竟是要剖宫产嘛，又担心宝宝，又害怕手术疼。
我就坐在她床边，像拉家常一样跟她说：“姐，你可别太担心啦。
现在剖宫产技术可成熟了，就像给宝宝开个小后门，很快就把宝宝抱出来啦。
咱这医生都是经验丰富的老手，你就把心放肚子里。
”她听了之后，脸上的表情稍微放松了一点。
我又给她讲了一些剖宫产术后恢复的成功案例，她就更有信心了。
2. 术前准备。
首先是皮肤准备。
我拿着备皮刀，一边小心翼翼地给她备皮，一边开玩笑说：“姐，这就相当于给小肚皮做个术前小清洁，把周围的毛毛清理一下，这样医生手术的时候视野就更清晰啦，就像给宝宝的出生之路打扫干净一样。
”她被我逗笑了。
然后是留置导尿管。
我跟她解释说：“姐，这个尿管呢，是为了方便手术中以及术后一段时间排尿的。
可能刚插的时候有点不舒服，就像突然有个小异物在身体里，不过一会儿就适应了。
”插尿管的时候，我动作很轻柔，她虽然有点皱眉，但还是很配合。
接着就是禁食禁水啦。
我对她说：“姐，手术前可不能吃东西喝水哦，要是肚子里有东西，手术的时候会捣乱的，等手术完了，你就能好好吃一顿啦。
”她很听话地点点头。
3. 术前评估。
我给她测量了生命体征，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
检查了她的腹部情况，子宫底高度符合孕周，无压痛，胎心率140次/分，节律整齐。
还查看了她的血常规、凝血功能等检查结果，各项指标都基本正常，就等着手术啦。
三、术中护理。
1. 术中配合。
我跟着李女士进了手术室。
手术室里的气氛有点严肃，她又开始紧张了。
病程记录(剖宫产)
淮安区淮城镇卫生服务中心术后病程记录姓名:张昊晨科别：妇产病区：二床号: 231 住院号：20151222 2015—03—18 16：40张昊晨，女，24岁，农民,中国江苏淮安.该妇于今日在麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中以LOA位助娩一男婴，断脐后交手术台下处理,体重3300 g，脐带绕颈0 周，清理呼吸道并常规断脐，Apgar评分：1分钟 9分，5分钟 10分，羊水清，量 400 ml.胎盘自然剥离娩出完整.促宫缩效果较好。
探查子宫切口无撕裂、无血肿,子宫无畸形，双侧附件无明显异常。
术中麻醉效果满意、术中出血约200ml，保留导尿畅，尿色清，量约200ml,安返病房。
术后追加抗生素预防感染，同时予补液、促宫缩及对症治疗.密切观察生命体征、子宫复旧、阴道流血、保留导尿及其它自主症状.2015—03—19 08：45孟阿香主治医师查房该妇术后第一天,一般状态好，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹胀，未排气。
查体：体温：36.6℃，脉搏：82次/分，呼吸：16次/分，血压：110/70mmHg。
神志清，双乳不胀，泌乳少量。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音,心率80次/分,律齐，未闻及病理性杂音.腹部切口无红肿渗液,宫缩好，恶露量少，保留导尿管在位通畅，色清。
孟阿香主治医师查房嘱今日停腰麻术后护理常规，今日予流食,停保留导尿,嘱患者适当活动,防血栓形成。
继续予补液、促宫缩、对症治疗,密切观察子宫复旧及恶露情况2015—03-20 08：55韩娟科主任查房该妇今日术后第二天，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹胀,已排气。
查体：体温:36.6℃，脉搏：82次/分，呼吸：16次/分，血压：110/70mmHg。
神志清，双乳不胀，泌乳畅。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹部切口无红肿渗液，宫缩好，恶露量少。
韩娟科主任查房后嘱今日予普食，复查血常规、尿常规，予切口换药.继续予补液、促宫缩、对症治疗，密切观察子宫复旧及恶露情况。
剖宫产术后病程
201-- 9:00 余**副主任医师查房产妇术后第一天，诉腹部切口疼痛但能忍受，阴道流血量少，精神睡眠尚可，无肛门排气排便，留置导尿通畅，色清，尿量正常，查体体温：36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压100/68mmHg，心肺正常，双乳软，乳汁分泌少，下腹软，子宫复旧可，宫底脐下1指，质硬，腹部切口无红肿、渗液，阴道血性恶露量少，色暗红，无臭味，今余**副主任医师查房后示：停留置导尿，排气后改为半流质饮食，继续预防感染促宫缩治疗，24小时母婴同室。
嘱患者适当下床活动，促进肠功能恢复。
衷**201-- 9:00 衷**主治医师查房产妇术后第二天，切口处疼痛较前缓解，阴道流血量少，精神食欲睡眠尚可，肛门已排气，未排大便，小便正常。
体格检查：体温：36.6℃，脉搏：88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，心肺正常，双乳软，乳汁分泌通畅，下腹软，子宫复旧可，宫底脐下1指，质硬，腹部切口无红肿、渗液，阴道恶露量少，色暗红，无臭味，衷**主治医师查房示：继续予以缩宫等对症支持等处理，24小时母婴同室。
注意子宫复旧及阴道恶露情况。
衷**201-- 9:00 周露住院医师查房产妇术后第三天，稍有切口处疼痛，阴道流血量少，精神饮食睡眠可，大小便正常，查体：体温：36.8℃，脉搏：80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，心肺正常，双乳软，乳汁分泌通畅，下腹软，子宫复旧可，宫底脐下2指，腹部切口无红肿、渗液，阴道恶露量少，色暗红，无臭味，今周露住院医师查房示：患者术后病情稳定，改二级护理为三级护理，半流改普食，24小时母婴同室，今日停用抗生素及缩宫素治疗。
嘱加强营养。
/周露201-- 09:00 余**副主任医师查房患者诉无不适，精神食欲睡眠好，大小便正常。
体格检查：体温：36.6℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：110/70mmHg,神志清楚，双侧乳房乳汁分泌通畅，心肺正常，腹软，宫底脐下2指，硬，腹部切口干燥，无红肿，无渗出，阴道血性恶露少，暗红，无臭。
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2010年7月6日10：00 术后首次病程记录
患者李燕，女，31岁，因停经33周，G2P1，未足月胎膜早破，胎儿宫内窘迫，不能耐受经阴分娩，今日在硬腰联合麻醉下行剖宫产术，术中见羊水清，以LOA娩一女活婴，评分好。
术中同时行双输卵管结扎。
手术顺利，术中生命体征平稳，出血100ml，导尿畅，色清。
早产儿，转儿科。
安返病房，血压92/59mmHg。
杨红英主治医指示：术后给予补液2000ml、头孢孟多1.0g入液Bid抗炎、缩宫素20U对症治疗，心电监护及SPO224h注意观察生命体征变化，尿管明日拔除，注意腹部伤口、阴道流血及子宫复旧。
已遵嘱执行。
术后诊断：
1.孕33周G2P2（剖宫产）已剖LOA
2.未足月胎膜早破
3.胎儿宫内窘迫
4.早产
杨红英/ 同学签名
2009年7月7日09：00 王红英副主任医师查房记录
患者今日术后第1天。
无不适。
切口换药无特殊，晨起已拔除尿管，自主排尿顺利。
阴道流暗血性液50ml，已排气。
体查：T 37℃P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg，神清，皮肤红润，乳头泌少量初乳，双肺呼吸音清，心率80次/分，手术切口无压痛，未扪及肿块，宫底U-2F，肠鸣音正常。
双下肢活动正常，无肿痛。
血常规HGB120g/l。
王红英副主任医师查房指示：患者术后恢复良好，给予头孢孟多1.0g入液Bid 抗炎、缩宫素20U对症治疗，指导母乳喂养，手术72h后给予腹部伤口磁疗Bid、外敷中药Qd，注意腹部伤口、阴道流血、体温及子宫复旧。
继续目前治疗。
已遵嘱执行。
王红英杨红英/同学签名
2010年7月8日09：00 杨红英主治医师查房记录
患者今日术后第2天。
阴道流暗血性液30ml，下床活动正常，饮食正常。
体查：T 37℃P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg，乳房不涨，双肺呼吸音清，心率80次/分，手术切口无压痛，宫底U-2F。
双下肢无肿痛。
尿常规WBC2-3个/Hp。
杨红英主治医查房指示：患者术后病情稳定，继续头孢孟多抗炎、缩宫素20U 治疗，加强母乳喂养，注意腹部伤口、阴道流血、体温及子宫复旧。
已遵嘱执行。
杨红英/同学签名
2010年7月9日09：00
患者今日术后第3天。
饮食正常，下床活动正常,无不适,阴道流暗血性液10ml。
体查：T 37℃P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg，乳汁量中，心、肺无特殊，手术切口无压痛，宫底U-2F。
血常规HGB120g/l。
患者体温正常，继续头孢孟多抗炎、缩宫素20U治疗。
明日停静脉抗炎及I级护理，切口换药。
加强母乳喂养。
注意病情有无变化。
已遵嘱执行。
杨红英/ 同学签名2010年7月12日09：00
患者今日术后第6天。
饮食正常。
晨起体温36.8℃。
无胀奶，心、肺无特殊，手术切口无压痛，宫底U-2F，阴道少量淡血性液。
杨红英主治医查房指示：予明日出院。
出院后禁性生活以及盆浴8周，6周后门诊产后复诊。
已遵嘱执行。
杨红英/同学签名
2010年7月13日09：00 出院小结
患者李燕，女，31岁，因“停经33周，阴道流水4小时，腹胀痛1小时”，于2010年7月13日09：00入院。
入院诊断：1.孕33周G2P1 LOA先兆早产；2.未足月胎膜早破；3.胎儿宫内窘迫；
诊治经过：患者入院后完善术前检查, 因停经33周，G2P1，未足月胎膜早破，胎儿宫内窘迫，不能耐受经阴分娩，2010年4月6日在硬腰联合麻醉下行剖宫产术，娩一女活婴，评分好。
术中同时行双输卵管结扎。
手术顺利，出血100ml，导尿畅，色清。
早产儿，转儿科。
术后给予头孢孟多1.0g入液Bid抗炎、缩宫素20U对症治疗。
指导母乳喂养，手术48h后给予腹部伤口磁疗Bid、外敷中药Qd，术后恢复好，今日伤口换药愈合可。
目前情况：病人一般状况可,无不适主诉,伤口愈合好，呈II/甲，体温正常，宫底U-2F，阴道少量淡血性液。
出院诊断：1.孕33周G2P2（剖宫产）已剖LOA；2.未足月胎膜早破；3.胎儿宫内窘迫；4.早产；
出院建议：1.出院6周后门诊产后复诊，母到产科，子到儿科；禁性生活以及盆浴8周；
2.避孕2年以上；
3.新生儿满月预防接种；
4.发热、腹痛、阴道流血多等异常情况随时就诊。
杨红英/ 同学签名。