剖宫产术后病程记录

2010年7月6日10：00 术后首次病程记录

患者李燕，女，31岁，因停经33周，G2P1，未足月胎膜早破，胎儿宫内窘迫，不能耐受经阴分娩，今日在硬腰联合麻醉下行剖宫产术，术中见羊水清，以LOA娩一女活婴，评分好。术中同时行双输卵管结扎。手术顺利，术中生命体征平稳，出血100ml，导尿畅，色清。早产儿，转儿科。安返病房，血压92/59mmHg。

杨红英主治医指示：术后给予补液2000ml、头孢孟多1.0g入液Bid抗炎、缩宫素20U对症治疗，心电监护及SPO224h注意观察生命体征变化，尿管明日拔除，注意腹部伤口、阴道流血及子宫复旧。

已遵嘱执行。

术后诊断：

1.孕33周G2P2（剖宫产）已剖LOA

2.未足月胎膜早破

3.胎儿宫内窘迫

4.早产

杨红英/ 同学签名

2009年7月7日09：00 王红英副主任医师查房记录

患者今日术后第1天。无不适。切口换药无特殊，晨起已拔除尿管，自主排尿顺利。阴道流暗血性液50ml，已排气。体查：T 37℃P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg，神清，皮肤红润，乳头泌少量初乳，双肺呼吸音清，心率80次/分，手术切口无压痛，未扪及肿块，宫底U-2F，肠鸣音正常。双下肢活动正常，无肿痛。血常规HGB120g/l。

王红英副主任医师查房指示：患者术后恢复良好，给予头孢孟多1.0g入液Bid 抗炎、缩宫素20U对症治疗，指导母乳喂养，手术72h后给予腹部伤口磁疗Bid、外敷中药Qd，注意腹部伤口、阴道流血、体温及子宫复旧。继续目前治疗。

已遵嘱执行。

王红英杨红英/同学签名

2010年7月8日09：00 杨红英主治医师查房记录

患者今日术后第2天。阴道流暗血性液30ml，下床活动正常，饮食正常。体查：T 37℃P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg，乳房不涨，双肺呼吸音清，心率80次/分，手术切口无压痛，宫底U-2F。双下肢无肿痛。尿常规WBC2-3个/Hp。

杨红英主治医查房指示：患者术后病情稳定，继续头孢孟多抗炎、缩宫素20U 治疗，加强母乳喂养，注意腹部伤口、阴道流血、体温及子宫复旧。

已遵嘱执行。

杨红英/同学签名

2010年7月9日09：00

患者今日术后第3天。饮食正常，下床活动正常,无不适,阴道流暗血性液10ml。体查：T 37℃P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg，乳汁量中，心、肺无特殊，手术切口无压痛，宫底U-2F。血常规HGB120g/l。患者体温正常，继续头孢孟多抗炎、缩宫素20U治疗。明日停静脉抗炎及I级护理，切口换药。加强母乳喂养。注意病情有无变化。

已遵嘱执行。

杨红英/ 同学签名2010年7月12日09：00

患者今日术后第6天。饮食正常。晨起体温36.8℃。无胀奶，心、肺无特殊，手术切口无压痛，宫底U-2F，阴道少量淡血性液。

杨红英主治医查房指示：予明日出院。出院后禁性生活以及盆浴8周，6周后门诊产后复诊。已遵嘱执行。

杨红英/同学签名

2010年7月13日09：00 出院小结

患者李燕，女，31岁，因“停经33周，阴道流水4小时，腹胀痛1小时”，于2010年7月13日09：00入院。

入院诊断：1.孕33周G2P1 LOA先兆早产；2.未足月胎膜早破；3.胎儿宫内窘迫；

诊治经过：患者入院后完善术前检查, 因停经33周，G2P1，未足月胎膜早破，胎儿宫内窘迫，不能耐受经阴分娩，2010年4月6日在硬腰联合麻醉下行剖宫产术，娩一女活婴，评分好。术中同时行双输卵管结扎。手术顺利，出血100ml，导尿畅，色清。早产儿，转儿科。术后给予头孢孟多1.0g入液Bid抗炎、缩宫素20U对症治疗。指导母乳喂养，手术48h后给予腹部伤口磁疗Bid、外敷中药Qd，术后恢复好，今日伤口换药愈合可。

目前情况：病人一般状况可,无不适主诉,伤口愈合好，呈II/甲，体温正常，宫底U-2F，阴道少量淡血性液。

出院诊断：1.孕33周G2P2（剖宫产）已剖LOA；2.未足月胎膜早破；3.胎儿宫内窘迫；4.早产；

出院建议：1.出院6周后门诊产后复诊，母到产科，子到儿科；禁性生活以及盆浴8周；

2.避孕2年以上；

3.新生儿满月预防接种；

4.发热、腹痛、阴道流血多等异常情况随时就诊。

杨红英/ 同学签名