剖宫产术后病程记录

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2010年7月6日10:00 术后首次病程记录

患者李燕,女,31岁,因停经33周,G2P1,未足月胎膜早破,胎儿宫内窘迫,不能耐受经阴分娩,今日在硬腰联合麻醉下行剖宫产术,术中见羊水清,以LOA娩一女活婴,评分好。术中同时行双输卵管结扎。手术顺利,术中生命体征平稳,出血100ml,导尿畅,色清。早产儿,转儿科。安返病房,血压92/59mmHg。

杨红英主治医指示:术后给予补液2000ml、头孢孟多1.0g入液Bid抗炎、缩宫素20U对症治疗,心电监护及SPO224h注意观察生命体征变化,尿管明日拔除,注意腹部伤口、阴道流血及子宫复旧。

已遵嘱执行。

术后诊断:

1.孕33周G2P2(剖宫产)已剖LOA

2.未足月胎膜早破

3.胎儿宫内窘迫

4.早产

杨红英/ 同学签名

2009年7月7日09:00 王红英副主任医师查房记录

患者今日术后第1天。无不适。切口换药无特殊,晨起已拔除尿管,自主排尿顺利。阴道流暗血性液50ml,已排气。体查:T 37℃P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg,神清,皮肤红润,乳头泌少量初乳,双肺呼吸音清,心率80次/分,手术切口无压痛,未扪及肿块,宫底U-2F,肠鸣音正常。双下肢活动正常,无肿痛。血常规HGB120g/l。

王红英副主任医师查房指示:患者术后恢复良好,给予头孢孟多1.0g入液Bid 抗炎、缩宫素20U对症治疗,指导母乳喂养,手术72h后给予腹部伤口磁疗Bid、外敷中药Qd,注意腹部伤口、阴道流血、体温及子宫复旧。继续目前治疗。

已遵嘱执行。

王红英杨红英/同学签名

2010年7月8日09:00 杨红英主治医师查房记录

患者今日术后第2天。阴道流暗血性液30ml,下床活动正常,饮食正常。体查:T 37℃P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg,乳房不涨,双肺呼吸音清,心率80次/分,手术切口无压痛,宫底U-2F。双下肢无肿痛。尿常规WBC2-3个/Hp。

杨红英主治医查房指示:患者术后病情稳定,继续头孢孟多抗炎、缩宫素20U 治疗,加强母乳喂养,注意腹部伤口、阴道流血、体温及子宫复旧。

已遵嘱执行。

杨红英/同学签名

2010年7月9日09:00

患者今日术后第3天。饮食正常,下床活动正常,无不适,阴道流暗血性液10ml。体查:T 37℃P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg,乳汁量中,心、肺无特殊,手术切口无压痛,宫底U-2F。血常规HGB120g/l。患者体温正常,继续头孢孟多抗炎、缩宫素20U治疗。明日停静脉抗炎及I级护理,切口换药。加强母乳喂养。注意病情有无变化。

已遵嘱执行。

杨红英/ 同学签名2010年7月12日09:00

患者今日术后第6天。饮食正常。晨起体温36.8℃。无胀奶,心、肺无特殊,手术切口无压痛,宫底U-2F,阴道少量淡血性液。

杨红英主治医查房指示:予明日出院。出院后禁性生活以及盆浴8周,6周后门诊产后复诊。已遵嘱执行。

杨红英/同学签名

2010年7月13日09:00 出院小结

患者李燕,女,31岁,因“停经33周,阴道流水4小时,腹胀痛1小时”,于2010年7月13日09:00入院。

入院诊断:1.孕33周G2P1 LOA先兆早产;2.未足月胎膜早破;3.胎儿宫内窘迫;

诊治经过:患者入院后完善术前检查, 因停经33周,G2P1,未足月胎膜早破,胎儿宫内窘迫,不能耐受经阴分娩,2010年4月6日在硬腰联合麻醉下行剖宫产术,娩一女活婴,评分好。术中同时行双输卵管结扎。手术顺利,出血100ml,导尿畅,色清。早产儿,转儿科。术后给予头孢孟多1.0g入液Bid抗炎、缩宫素20U对症治疗。指导母乳喂养,手术48h后给予腹部伤口磁疗Bid、外敷中药Qd,术后恢复好,今日伤口换药愈合可。

目前情况:病人一般状况可,无不适主诉,伤口愈合好,呈II/甲,体温正常,宫底U-2F,阴道少量淡血性液。

出院诊断:1.孕33周G2P2(剖宫产)已剖LOA;2.未足月胎膜早破;3.胎儿宫内窘迫;4.早产;

出院建议:1.出院6周后门诊产后复诊,母到产科,子到儿科;禁性生活以及盆浴8周;

2.避孕2年以上;

3.新生儿满月预防接种;

4.发热、腹痛、阴道流血多等异常情况随时就诊。

杨红英/ 同学签名

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