临床思维黄疸待查精品PPT课件
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8
胆红素形成、代谢和排出途径
胆红素葡萄糖醛酸酯 （胆汁郁积）
肝
血红素
肝血红素蛋白
胆红素
白蛋白
网状内皮系统
肾
UDP UDPGA
衰老红细胞破坏 占80%~85%
胆红素
葡萄糖醛酸
胆绿素
血红素
加氧酶
胆红素
|
白蛋白
胆绿素 血红素 还原酶
血红蛋白
由尿排出
尿胆原
肠
由粪便排出
白蛋白
胆红素
珠蛋白
骨髓
未成熟红细胞破坏、 肝内含有亚铁血红 素的蛋白质 （旁路胆红素， 9 占15%~20%）
3
过去史、个人史、家族史
• 过去史： 10余年前曾患伤寒，乙肝病史2年。 • 个人史：吸烟史：3-5支/天*10余年，已戒烟5年，否认饮酒嗜
好，无冶游史。 • 家族史：父母有高血压病史，否认家族遗传性疾病史。
4
体格检查
• T 36.4℃，P 92次/分，R 19次/分，BP 110/78mmHg， 神清，口唇无紫绀，皮肤巩膜黄染，全身浅表淋巴 结未触及肿大，颈静脉无充盈怒张，胸廓无畸形， 心肺听诊无殊。腹膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊 不满意，Murphy征阴性，移动性浊音阴性Baidu Nhomakorabea双下 肢无水肿，双侧Babinski征阴性。
清，口唇无紫绀，皮肤巩膜黄染，全身浅表淋巴结未触及 肿大，颈静脉无充盈怒张，胸廓无畸形，心肺听诊无殊。 腹膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意，Murphy征阴性， 移动性浊音阴性，双下肢无水肿。 • 4. 肝功能示：TBIL:97.5umol/l，DBIL：61.4umol/l，ALT： 384U/L，AST：148U/L。腹部B超示：胆囊炎，胆囊内息 肉样病变，胆总管轻度扩张。
➢ 结合胆红素增高型 Rotor综合症：系由肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性
障碍致血中胆红素高而出现黄疸。 Dubin-Johnson 综合征：肝细胞对CB及某些阴离子(如靛青绿、
X线造影剂)毛细胆管排泄发生障碍，致血清CB增加而发生的 黄疸。肝穿刺组织学检查可发现肝细胞内有深棕色色素颗粒 （黑肝)。
15
溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁 淤积性黄疸的实验室检查区别
项目
溶血性
CB
正常
CB/TB ＜15％-20％
尿胆红素 —
尿胆原
增加
ALT、AST 正常
ALP
正常
r-GT
正常
PT
正常
胆固醇
正常
血浆蛋白 正常
肝细胞性 增加 ＞30％-40％
十 轻度增加 明显增高 增高 增高 延长 轻度增加或降低 Alb降低Glob升高
胆汁淤积性 明显增加 ＞50％-60％
十十 减少或消失 可增高 明显增高 明显增亨
延长 明显增加
正常
16
黄疸鉴别诊断流程
Approach to diagnose jaundice
5
门诊辅助检查
• 2010-2-22萧山区第一人民医院肝功能示：TBIL:97.5umol/l， DBIL：61.4umol/l，ALT：384U/L，AST：148U/L。
• 2010-2-22浙二腹部B超示：胆囊炎，胆囊内息肉样病变， 胆总管轻度扩张。
6
病史小结
• 1.男，45岁，农民，2010-2-26入院 • 2.上腹胀痛1月余，再发伴皮肤巩膜黄染1周。 • 3. T 36.4℃，P 92次/分，R 19次/分，BP 110/78mmHg，神
• 男，45岁，农民，2010-2-26入院 • 主诉：上腹胀痛1月余，再发伴皮肤巩膜黄染1
1
现病史
• 患者1月余前无明显诱因下出现上腹胀痛，较剧， 影响睡眠，无放射痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃 内容物，呕吐后腹胀无好转，无呕血，无肛门停止 排气排便，无黑便血便，无反酸嗳气，无畏寒发热， 无皮肤巩膜黄染，无尿色加深，至萧山第一人民医 院查腹部B超示：胆囊肿大炎症伴息肉，予抗炎、 补液等对症支持治疗（具体不详）后好转。
黄疸的分类
按病因发病学
溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 肝内胆汁淤积
肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞 先天性非溶血性黄疸
10
按胆红素性质
非结合胆红素升高为主 生成过多 摄取障碍 结合障碍
结合胆红素升高为主 肝内胆汁淤积 肝内、外胆管阻塞 某些先天性黄疸
11
溶血性黄疸的发病机理
血液 总胆红素其中非结合 胆红素比值80%以上
2
• 1周前患者无明显诱因下再次出现上腹部胀痛，较剧， 伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹胀无好转， 伴皮肤巩膜黄染，尿色加深，无解陶土样大便，无皮 肤瘙痒，伴乏力纳差，无畏寒发热，无呕血，无肛门 停止排气排便，无黑便血便，至萧山区第一人民医院 肝功能示：TBIL：97.5umol/l，DBIL：61.4umol/l， ALT：384U/L，AST：148U/L，浙二查腹部B超示：胆 囊炎，胆囊内息肉样病变，胆总管轻度扩张，予抗炎、 解痉、护肝等对症支持治疗（具体不详），腹胀较前 好转，皮肤巩膜黄染无减退，出现全身皮肤瘙痒，患 者为求进一步诊治来我院，门诊拟“梗阻性黄疸”收 住入院。 • 自病以来，神清精神可，胃纳一般，睡眠欠佳，小便 如上所述，大便无殊，体重无明显减轻。
网状内皮系统 大量溶血 血红蛋白
结合胆红素
尿胆红素（–） 尿胆原（+）
刺激造血系统, 网织红细胞>5%
12
肝细胞性黄疸的发病机理
血液 结合胆红素 非结合胆红素
网状内皮系统 红细胞
结合胆红素 (肝细胞坏死)
血红蛋白
非结合胆红素
坏死肝细胞对胆红素的 摄取、结合、排泄均有 障碍
尿胆红素(+) 尿胆原(+)
7
黄疸
• 黄疸(jaundice)：是由于血清中胆红素升高致使皮肤、 粘膜和巩膜发黄的症状和体征。
• 正常胆红素最高为17.1μmol/l(1.0mg／d1)，其中结 合胆红素3.42μmol/l，非结合胆红素13.68μmol/l。胆 红素在17.1-34.2μmol/l，临床不易察觉，称为隐性 黄疸，超过34.2μmol/l (2.0mg／d1)时出现黄疸。
13
梗阻性黄疸的发病机理
血液 结合胆红素
非结合胆红素
网状内皮系统 红细胞
血红蛋白
非结合胆红素
结合胆红素积聚 胆道系统阻塞水平
尿胆红素阳性, 尿胆原缺如或减少
14
常见的成人先天性非溶血性黄疸
➢ 非结合胆红素增高型 Gilbert 综合征：系由肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡 萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸。这类病人 除黄疸外症状不多，其他肝功能也正常。
胆红素形成、代谢和排出途径
胆红素葡萄糖醛酸酯 （胆汁郁积）
肝
血红素
肝血红素蛋白
胆红素
白蛋白
网状内皮系统
肾
UDP UDPGA
衰老红细胞破坏 占80%~85%
胆红素
葡萄糖醛酸
胆绿素
血红素
加氧酶
胆红素
|
白蛋白
胆绿素 血红素 还原酶
血红蛋白
由尿排出
尿胆原
肠
由粪便排出
白蛋白
胆红素
珠蛋白
骨髓
未成熟红细胞破坏、 肝内含有亚铁血红 素的蛋白质 （旁路胆红素， 9 占15%~20%）
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过去史、个人史、家族史
• 过去史： 10余年前曾患伤寒，乙肝病史2年。 • 个人史：吸烟史：3-5支/天*10余年，已戒烟5年，否认饮酒嗜
好，无冶游史。 • 家族史：父母有高血压病史，否认家族遗传性疾病史。
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体格检查
• T 36.4℃，P 92次/分，R 19次/分，BP 110/78mmHg， 神清，口唇无紫绀，皮肤巩膜黄染，全身浅表淋巴 结未触及肿大，颈静脉无充盈怒张，胸廓无畸形， 心肺听诊无殊。腹膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊 不满意，Murphy征阴性，移动性浊音阴性Baidu Nhomakorabea双下 肢无水肿，双侧Babinski征阴性。
清，口唇无紫绀，皮肤巩膜黄染，全身浅表淋巴结未触及 肿大，颈静脉无充盈怒张，胸廓无畸形，心肺听诊无殊。 腹膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意，Murphy征阴性， 移动性浊音阴性，双下肢无水肿。 • 4. 肝功能示：TBIL:97.5umol/l，DBIL：61.4umol/l，ALT： 384U/L，AST：148U/L。腹部B超示：胆囊炎，胆囊内息 肉样病变，胆总管轻度扩张。
➢ 结合胆红素增高型 Rotor综合症：系由肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性
障碍致血中胆红素高而出现黄疸。 Dubin-Johnson 综合征：肝细胞对CB及某些阴离子(如靛青绿、
X线造影剂)毛细胆管排泄发生障碍，致血清CB增加而发生的 黄疸。肝穿刺组织学检查可发现肝细胞内有深棕色色素颗粒 （黑肝)。
15
溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁 淤积性黄疸的实验室检查区别
项目
溶血性
CB
正常
CB/TB ＜15％-20％
尿胆红素 —
尿胆原
增加
ALT、AST 正常
ALP
正常
r-GT
正常
PT
正常
胆固醇
正常
血浆蛋白 正常
肝细胞性 增加 ＞30％-40％
十 轻度增加 明显增高 增高 增高 延长 轻度增加或降低 Alb降低Glob升高
胆汁淤积性 明显增加 ＞50％-60％
十十 减少或消失 可增高 明显增高 明显增亨
延长 明显增加
正常
16
黄疸鉴别诊断流程
Approach to diagnose jaundice
5
门诊辅助检查
• 2010-2-22萧山区第一人民医院肝功能示：TBIL:97.5umol/l， DBIL：61.4umol/l，ALT：384U/L，AST：148U/L。
• 2010-2-22浙二腹部B超示：胆囊炎，胆囊内息肉样病变， 胆总管轻度扩张。
6
病史小结
• 1.男，45岁，农民，2010-2-26入院 • 2.上腹胀痛1月余，再发伴皮肤巩膜黄染1周。 • 3. T 36.4℃，P 92次/分，R 19次/分，BP 110/78mmHg，神
• 男，45岁，农民，2010-2-26入院 • 主诉：上腹胀痛1月余，再发伴皮肤巩膜黄染1
1
现病史
• 患者1月余前无明显诱因下出现上腹胀痛，较剧， 影响睡眠，无放射痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃 内容物，呕吐后腹胀无好转，无呕血，无肛门停止 排气排便，无黑便血便，无反酸嗳气，无畏寒发热， 无皮肤巩膜黄染，无尿色加深，至萧山第一人民医 院查腹部B超示：胆囊肿大炎症伴息肉，予抗炎、 补液等对症支持治疗（具体不详）后好转。
黄疸的分类
按病因发病学
溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 肝内胆汁淤积
肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞 先天性非溶血性黄疸
10
按胆红素性质
非结合胆红素升高为主 生成过多 摄取障碍 结合障碍
结合胆红素升高为主 肝内胆汁淤积 肝内、外胆管阻塞 某些先天性黄疸
11
溶血性黄疸的发病机理
血液 总胆红素其中非结合 胆红素比值80%以上
2
• 1周前患者无明显诱因下再次出现上腹部胀痛，较剧， 伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹胀无好转， 伴皮肤巩膜黄染，尿色加深，无解陶土样大便，无皮 肤瘙痒，伴乏力纳差，无畏寒发热，无呕血，无肛门 停止排气排便，无黑便血便，至萧山区第一人民医院 肝功能示：TBIL：97.5umol/l，DBIL：61.4umol/l， ALT：384U/L，AST：148U/L，浙二查腹部B超示：胆 囊炎，胆囊内息肉样病变，胆总管轻度扩张，予抗炎、 解痉、护肝等对症支持治疗（具体不详），腹胀较前 好转，皮肤巩膜黄染无减退，出现全身皮肤瘙痒，患 者为求进一步诊治来我院，门诊拟“梗阻性黄疸”收 住入院。 • 自病以来，神清精神可，胃纳一般，睡眠欠佳，小便 如上所述，大便无殊，体重无明显减轻。
网状内皮系统 大量溶血 血红蛋白
结合胆红素
尿胆红素（–） 尿胆原（+）
刺激造血系统, 网织红细胞>5%
12
肝细胞性黄疸的发病机理
血液 结合胆红素 非结合胆红素
网状内皮系统 红细胞
结合胆红素 (肝细胞坏死)
血红蛋白
非结合胆红素
坏死肝细胞对胆红素的 摄取、结合、排泄均有 障碍
尿胆红素(+) 尿胆原(+)
7
黄疸
• 黄疸(jaundice)：是由于血清中胆红素升高致使皮肤、 粘膜和巩膜发黄的症状和体征。
• 正常胆红素最高为17.1μmol/l(1.0mg／d1)，其中结 合胆红素3.42μmol/l，非结合胆红素13.68μmol/l。胆 红素在17.1-34.2μmol/l，临床不易察觉，称为隐性 黄疸，超过34.2μmol/l (2.0mg／d1)时出现黄疸。
13
梗阻性黄疸的发病机理
血液 结合胆红素
非结合胆红素
网状内皮系统 红细胞
血红蛋白
非结合胆红素
结合胆红素积聚 胆道系统阻塞水平
尿胆红素阳性, 尿胆原缺如或减少
14
常见的成人先天性非溶血性黄疸
➢ 非结合胆红素增高型 Gilbert 综合征：系由肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡 萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸。这类病人 除黄疸外症状不多，其他肝功能也正常。