视功能视力量表

功能视力检查总表测查

一、基本情况

1,眼睛外观的描述______________________________________

2.医生建议戴的眼睛_____________实际戴的眼镜___________

3.近视力：左_______________右_______________

4.远视力：左_______________右_______________

5.视野：左_____________ 右_______________

6.颜色视力：左______________ 右_____________ 较好眼______

7.最好的注视姿态：____________

8.畏光________遮光的建议__________________

二、远距离视力(教室内)

9.能否看清：投影仪___________幻灯片________________

10.在教师中的座位：正前排左前排右前排其他

11.远距离注视器的使用

12.时间方面的特殊需要，然后休息

三、近距离视力（教室内）

13.喜欢通过什么方式改善视觉功能（手指、指点、打记号）手指__ _

14.阅读印刷字体的大小（相当于几年级）

15.适宜的印刷字体的大小：语文数学

课外书复印材料

字典其他

16. 近距离注视器：光学注视器：放大镜手持

支架式倍数

距离形状

闭路电路放大器：最大放大率最小放率

使用距离

非光学注视器：阅读架记号笔

大格书写纸窗式阅读器

特殊的照明要求：

四、行走技能

17.能否独立行走：教室内校园内公共场合

18.能否独立乘坐：校车公共汽车

19.为独立行走所做的调整：

20.其他

功能视力表

一、近距离作业

1.阅读印刷字

普通课本：阅读距离速度

大字课本：阅读距离速度字号

报纸：阅读距离速度

电话号码本：阅读距离速度

以上阅读所需要的助视器：

2.能够使用

标准课本标准字典地图

轮廓地图教室设备标准音乐符号横线纸标准化测验图书馆索引卡3.对书面印刷字的特殊要求：

适宜的行间距适宜的字间距纸的颜色对比

能够利用的图片

二、用近视力阅读

3.阅读时的行为（身体因素）

有异常姿态吗？

斜眼闭着或遮着一只眼吗？

使用者光设备会好些吗？有最佳视野吗？

会移动眼睛进行聚焦吗？

会移动物体进行聚焦吗？

使用阅读架能改善是功能吗？

时常揉眼睛吗？时常说眼睛疲劳吗？

抱怨视力模糊吗？抱怨有重影吗？

明显烦躁吗？明显紧张吗？

时常说头痛、恶心、眩晕吗？

4.逐字逐词阅读及技巧

能将书拿在恰当的位置保持最大视野吗？

知道怎样翻书吗？能找到页码吗？

能找到每一页的开始位置吗？

能逐字逐词阅读吗？

追踪的方式：头手指单眼双眼

在同一行内漏读一些字吗？

换行有困难吗？跳行串行

读错一些相似的字吗？

会认读多笔画字码？

会读带点的字吗？

会阅读商品阅读功能标识（如果需要，使用注视器）吗？有漏读、重读现象吗？

长时间阅读理解能力下降吗？

阅读水平达到班级平均水平吗？

使用窗式阅读架或类似导航标记器吗？

5.照明

近距离作业需要特别照明，觉得阅读等有用

喜欢的照明（强光、中等光、弱光）

需要遮眼来避光明显畏光

纸面反光会感到阅读困难

由于畏光或者照明因素教师的作为需要特殊的安排

三、近视力书写

7.写字有姿势异常吗？

需要特殊书写工具（钢笔或记号笔）吗？

需要特殊书写纸吗？抄写课文有困难吗？抄写时会漏掉偏旁部首吗？

能书写多笔画字码？

能书写带点的字吗？

书写的字自己能够阅读吗？

抄写完成作业需要额外的时间吗？

四、远距离课堂作业

8.使用望远镜吗？

为避免折射需要特殊的座位安排吗？

为视野因素需要特殊的座位安排吗？

看黑板的距离看投影的距离

看电视的距离

抄写黑板字需要额外的时间吗？

功能视力量表（定向与行走）测查

1.知道左右吗？

2.有平衡问题吗？

3.有协调问题吗？

4.能转头或动眼来帮助观察吗？

5.晚上能有效利用视力吗？

6.在教室外活动自如吗？

7.在教书、寝室、图书馆等地方活动自如吗？

8.能安全上下楼吗？

9.在教室外游戏吗？

10.骑自行车吗？

11.能独立上下校车吗？

12.能看见并利用人行横道吗？

13.能分清人行横道上真的物体和阴影吗？

14.能看见街道标牌吗？

15.能看清交通灯的颜色和位置吗？

16.能独立穿过街道吗？

17.懂的交通标志的意义吗？

18.通过街道前注意汽车吗？

19.通过街道前倾听汽车声音吗？

20.能在远处找到远处回家的路线吗？

21.能单独去商店买东西吗？

22.坐在行进的车辆上能力用大的路标定位吗？

23.在不熟的地方行走自如吗？

24.能选择交通工具吗？

25.能单独乘坐公共汽车吗？

26.懂得怎样利用地图吗？

27.能单独去拜访朋友或邻居吗？

28.知道自己的住址和电话号码吗？

29.在家做家务吗？

30.在家有限制他行走的因素吗？