应力性骨折影像学诊肋骨骨折影像学表现

图1 立位胸片，未见明确骨 折；
图2 同一患者，透视点片示 左侧第11后肋骨折。
• 以体征明显的部分为中心， 摄取切线位片或透视下局 部点片，尤其在正位片伴 有皮下气肿或伤则肋角度 钝，应加照切线位片。
• 因皮下气肿和肋角变钝多 数由肋骨骨折引起局部出 血填充，在伤后数天渗血 吸收后，方能在X线片上显 示折线。
肋骨骨折X线诊断的漏诊、误诊原因分析
安阳地区医院放射科 刘岩
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定义 • 肋骨骨折 costal fracture
在胸部伤中占61%-90%，以肋骨局部微肿疼痛，深呼吸、 咳嗽或喷嚏时疼痛加剧，甚则伛偻难仰，局部压痛明显 等为主要表现的骨折。
其它原因
• 慢性咳嗽导致疲劳性骨折误诊为外 伤性骨折
• 转移瘤所致病理性骨折误诊为外伤 性骨折
➢ 病理性骨折的骨折线模糊,骨折附近的骨密度减低或有 破坏
➢ 外伤性骨折：骨折线较清楚,邻近骨密度正常不同。
避免肋骨骨折X线漏诊的相 对措施
1
2
3
合适的摄片方法 多体位摄片
严谨的阅片习 惯
进一步检查
合适的摄片方法
• 受伤部位疼痛持续的时间长短, 对肋骨骨折的诊断有参 考价值。一般单纯的软组织伤, 疼痛多在2周内消失或逐 渐减轻,如有骨折, 疼痛时间最少持续1个月以上，此时 复查照片,多有阳性发现。
图2 a 正位片示右侧第8、9肋骨折 图 2 b 同一患者, 5d后复查, 显示右侧第7、8、 9肋骨折， 断端有移位
肋椎关节和肋骨横突关节清晰度显示不佳，肋骨互相重叠较多，骨 折线难以确认。
• 投照条件应用不当
膈下肋骨与上腹部脏器重叠较多或被胸部病变掩盖而影响诊断。 常规胸片摄影法,可显示膈上肋骨,膈下肋骨只能隐约显示, 对膈下肋 骨骨折没有诊断价值。 采用腹平片条件进行摄影,提高膈下肋骨的显示率。
图1 常规腹平片摄影法图像，骨折线清晰 图2 DES骨骼图像，肋骨显示清晰，但骨折线未显示 图3 常规胸片摄影法图像，膈下肋骨隐约可见，骨折线 无法显示
• 疑似骨折患者：应同时选择后前位及斜位或切线位，可以 拍长时间、低千伏之胸片
• 高度可疑肋骨骨折：X线片与透视相结合，转位透视可多 角度、多体位动态观察，排除因胸部结构的特殊性及患者 因素导致的漏诊
• 疑有外伤性气胸：应适当降低条件 • 疑膈下骨折合并胸腔积液、 肺出血等并发症：应加大条
件或选用滤线器、 高千伏摄影等
肋骨骨折X线 漏误诊原因
解剖因素 投照因素 严重或复合损伤 患者自身因素 阅片草率
未及时随访、复查 其它原因
解剖因素
1.肋骨自身解剖因素：
• 肋骨从后上向前下呈螺旋形弯曲走行,摄片时大部分肋骨未能贴近胶片 • 腋线处肋骨相互重叠明显 • 肋软骨与骨连接处结构不规则;肋骨较薄，缺乏对比，易漏诊细微骨折，
为骨折。 --肋骨下缘因有血管神经沟的存在，表现模糊、不整齐，不可作为
诊断依据。 2.正位胸片腋中线处相邻肋骨连线呈平滑的弧线。
若伤侧局部弧线凹陷, 必须高度怀疑骨折可能，加拍斜位片或透视 旋转下观察常会轻松发现骨折。 3.胸部的软组织投影及肺纹理与肋骨的重叠，常造成骨折假象。 透视下旋转观察一般能区分出来。 4.多发肋骨骨折多为相邻发生，间隔出现骨折，应重点观察。
• 间接暴力：如胸部受到前后挤压
断端向外移位，骨折多在肋骨中段，刺伤胸壁软组织， 产生胸壁血肿
• 直接暴力：
断端向内移位，刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸和气胸
• 枪弹伤或弹片伤：
粉碎性骨折
肋骨骨折的诊断
1
受伤史
如车祸、打伤、摔伤、弹片伤等
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临床表现
间接压痛：按压胸廓或肋骨的非骨折部位而出现骨折处疼 痛。 直接压痛：直接按压骨折部位而出现压痛（+）或同时听到 骨擦音、手感觉到骨擦感和肋骨异常动度。
严重或复合损伤
• 肋骨骨折合并症如皮下气肿、气胸、肺出血、胸腔积液 等常掩盖骨折端造成漏诊，易忽视肋骨骨折数目
• 严重损伤时摄片位置受影响，骨折线显示不清 • 很多重伤或意识障碍患者，不能配合屏气产生呼吸运动
伪影，细微骨折线不易被发现
患者自身因素
• 肺气肿、骨质疏松、肥胖等可使曝光条件不足或过度 • 胸部其他疾病如大量胸水、皮下气肿、胸廓先天畸形等
• 注重肋骨骨折间接征象：
腋部骨折, 因周围软组织肿胀, 常规照片可见内侧胸膜密度增高、增厚， 常伴胸水、肺挫伤、气胸、皮下气肿等，应高度怀疑骨折可能
如肋椎关节、肋软骨钙化连接中断影
2.胸部其它解剖结构：
• 肩胛骨、锁骨易掩盖第1-2肋骨的骨折 • 部分与肋骨重叠交错的肺纹理也对观察肋骨骨折造成干扰，如裂纹骨
折，因外伤时间短、断端尚未分离和交错，并与肺组织重叠，易造成 漏诊
投照因素
• 单体位投照：后前位常规摄片
没有常规三位投照法（正位、斜位、切线位），膈上、膈下肋骨、
• 肋骨骨折症状比较明显而X 线片上无明显骨折征象时 必须进行透视下转动体位 检查。
小结
• 透视下点片能多角度的观察患处,使 原本重叠的影像分离出来,把最佳角 度观察到的骨折情况拍摄下来,准确 地显示肋骨骨折的部位、数目、类 型及移位情况。
严谨的阅片习惯
• 客观、全面、细致地观察X线征象：
逐一观察肋骨，注意每一根肋骨的形态、走行、宽窄、密度的变化以及 骨皮质的完整性；发现一根肋骨骨折应警惕相邻肋骨是否骨折
掩盖了肋骨骨折 • 裂纹骨折在伤后 1~5天内，常因骨折端出血及血肿的包
裹而使骨折端显示不清
阅片草率
• 只注意到明显的骨折和单处骨折，忽视隐 匿的、多发的骨折。
• 没有按照顺序逐根观察肋骨走行曲度形态 的改变， 加上肺纹理重叠，忽视老年入 骨质疏松的存在， 使骨折线显示不清。
未及时随访、复查
• 临床压痛点明显, X线当时未发现骨折,嘱患者在 2~ 3周 后复查, 可提高骨折的诊断率。
肋骨骨折的诊断
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X线诊断
• 完全性骨折
贯穿肋骨皮质的骨折线, 断端有或无错位,嵌插、成角。
• 不完全性骨折
肋骨单侧皮质断裂、凹陷或隆起,有(无)局限性胸膜反 应及临近软组织水肿。
• 肋骨骨折X线诊断注意点：
1.观察肋骨外上缘骨皮质线的走行非常重要。 --正常，走行自然、连续，若有中断，哪怕仅有1mm的移位亦可诊断