白血病中枢神经系统并发症的影像学诊断

粒细胞肉瘤
F/29，AML BMT后2m，头痛，小脑上蚓部等信号占位 ，瘤周围水肿，均匀明显强化，病理示粒细胞肉瘤
静脉窦血栓
M/23，ALL，化疗中头痛、复视、四肢无力， 左侧横窦血栓
静脉窦血栓
GdT1WI
F/5，AML，化疗中出现癫痫，左侧肢体无力 ，
MP-RAGE
静脉窦血栓
F/6，ALL， L-asp+激素， 窦汇血栓
二、白血病CNS直接侵犯
中枢神经系统白血病（CNSL）
急性白血病的常见并发症，大部分发生在缓解期 CNS是白血病的“避难所”，复发的根源 预防性治疗降低发生率：化疗药鞘内注射、放疗
M/11， ALL，头痛、 抽搐，软、硬 膜弥漫强化
脑膜浸润
脑膜浸润
F/6，ALL，右枕部白血病浸润 a+b：软、硬脑膜+蛛网膜下腔+枕骨+头皮肿块并强
化 c：放化疗后肿块消失，并发放疗后坏死性白质脑病
脑膜浸润
F/5，ALL，枕部白血病浸润， MRI：枕部脑膜、枕骨、头皮低信号肿块，增厚后脑
膜 病变明显强化
临床表现：颅内高压、脑膜刺激征常见，其次为 脑实质、颅神经及脊髓损害
诊断标准：CSF中原始细胞，但CSF（-）不能 排除CNSL，需结合影像学及临床综合考虑
CNSL
白血病细胞进入CNS的途径
直接扩散：颅骨骨髓中的白血病细胞通过桥静脉 的外膜或硬膜下间隙的神经末梢迁移到脑膜
血行播散：血液中的白血病细胞通过表浅蛛网膜 静脉壁内膜扩散到蛛网膜下腔，侵犯脑膜
白血病CNS侵犯
脑实质浸润
机制：
白血病细胞侵犯软脑膜后，破坏软脑膜神经胶质层， 然后进入脑实质
脑实质浸润
影像学表现：
颅内肿块，周围水肿程度较轻，占位效应不显著 白质浸润：表现为单侧脑白质受累，占位效应不
明显，无或仅有轻度水肿
粒细胞肉瘤
粒细胞肉瘤（绿色瘤）：由幼稚粒细胞形成，发生 于急性髓细胞白血病（M0）、急粒（M1-M2）、 急性早幼粒（M3）、慢粒等髓系白血病患者，发 病率约3-8%，青少年好发
CNS并发症根据原因分类：
脑血管并发症：出血、栓塞及血栓形成
白血病导致 CNS侵 脑膜（硬、软）浸润
犯
脑实质浸润
放疗
治疗导致
化疗及 移植
免疫抑制导致 感染
脑白质病 血管矿化 脑萎缩 继发肿瘤 脑血管病：出血、栓塞及血栓形成 脑白质病 可逆性后部脑病综合征
根据发生时间分类：
早期并发症：发生于治疗过程中或治疗结 束后3月之内
CNSL的表现形式
弥漫软脑膜浸润：最常见 硬脑膜浸润 脑实质浸润 其他组织：颅骨、头皮等受累
CNSL
CNSL
脑膜浸润
影像学表现：
CT表现：大多数（-），可有脑沟池变浅 MRI表现：首选影像学方法 软膜浸润：沿脑沟脑回的弥漫线条样强化 硬膜浸润：硬脑膜增厚，条形强化
治疗后
脑膜浸润
M/27，急性髓性白血病，硬脑膜局限增厚强化，CSF蛋 白
晚期并发症：发生于治疗结束后数月-数年
CNS并发症根据时间分类：
早期并发症 脑血管并发症 白血病CNS侵犯 可逆性后部脑病综合征 脑白质病；脑萎缩 感染
晚期并发症 血管矿化 继发肿瘤 脑白质病；脑萎缩 感染
白血病本身所致的CNS并发症
脑血管并发症 CNS侵犯
治疗（放化疗、骨髓移植）的副作用
脑白质病 PRES 血管矿化 脑萎缩 继发肿瘤
免疫抑制所致的CNS并发症
感染
一、脑血管并发症
颅内出血
原因：
白血病本身：血小板减少，凝血功能障碍，DIC ，白血病细胞淤滞浸润血管壁等
治疗所致：放疗致血管壁损伤，化疗药物的应用 （如激素，L-asp*等）
颅内感染灶出血
颅内出血
影像学表现：
发生部位：脑实质、硬膜下/外、蛛网膜下腔，发 生于脑实质者无典型好发部位，脑外出血不及脑 内常见
较颅内出血少见 CT表现为低密度影 MRI表现为T1WI低信号、T2WI高信号，急性期
DWI高信号
M/40，CML， 右侧肢体活动不利， 左侧基底节区梗塞
脑梗塞
脑梗塞
M/8，AML，BMT 4周 ， 脑梗塞继发于毛霉菌性 心内膜炎
脑血管并发症
静脉窦血栓（CVST）
原因：
L-asp的应用：最常见原因 白血病细胞及治疗所致血管壁损伤，导致血栓
形成 环孢素也可增加CVST发生率
静脉窦血栓
影像学表现：
CT：平扫表现为异常条形或三角形高密度，增强 后静脉窦中心低密度充盈缺损（空三角征）
MRI：静脉窦流空效应消失，新鲜血栓T1WI、 T2WI上呈高信号
MRV：受累静脉窦信号减弱或中断 CVST可并发脑实质出血
静脉窦血栓
M/10，ALL， 应用L-asp化疗， 突发头痛、癫痫， 上矢状窦血栓+额叶出血
Hale Waihona Puke Baidu
感染灶出血
F/11，ALL，化疗后颅内念珠菌感染 左：右侧基底节区病变多发T1WI高信号（出血） 右：左侧基底节区病变环形强化
脑血管并发症
脑梗塞
原因：
白细胞淤滞 高凝状态 白血病细胞或治疗所致血管壁破坏，血栓形成 细菌栓子脱落（感染性心内膜炎等） 化疗药（L-asp等）的应用
脑梗塞
影像学表现：
CT表现：高密度 MRI表现：依时期不同，信号有变化
M/17，ALL，左侧肢 体无力，感觉消失， 颅内多发出血 （亚急性）
脑出血
M/20，ALL，癫痫 ，
左侧颞叶出血
（急性-亚急性期）
脑出血
F/25，AML M3，晕 厥
皮质下多发小出血灶
合并水肿
DIC
硬膜下出血
M/35，CML，走路不稳，双侧颅板下、小脑幕下硬膜下出血
白血病中枢神经系统并发症 的影像学表现
北京大学人民医院放射科 陈皓 洪楠
白血病中枢神经系统并发症
概述：白血病治疗方法的进展 →存活率升高，复发、死亡率减低 →治疗所致并发症及毒副作用增多
白血病CNS并发症：指由白血病本身或治疗 白血病所致的CNS异常
根据发生原因分类：
白血病本身所致的CNS并发症 治疗（放化疗、骨髓移植）的副作用 免疫抑制所致的CNS并发症
好发部位：身体任何部位，侵犯骨、软组织、淋巴 结、皮肤，颅脑侵犯好发于颅底、眼眶、鼻窦等， 亦可侵犯脑实质
影像学表现：CT等或高密度；MRI与脑实质比较为 等T1等T2或略长T1略长T2信号，增强后明显强化 ，囊变坏死少见
粒细胞肉瘤
M/45，AML，左侧额叶粒细胞肉瘤，CT高密度，内 有坏死，周围水肿，MRI明显强化；右侧顶叶陈旧出 血脑软化灶