脊髓损伤的康复评定

＝ ＋１ ＋１ ＋２ ＋３
【脊髓的感觉功能】
脊髓为躯干和四肢的初级反射中枢，构造上具有节段性，脊髓的 活动受脑的控制。 传导 行向 主要机能 薄束 上行 交叉部位 传导本体感觉和精 传导本体感觉和精 小脑 上行 传导
功能：上行传导（感觉）、下行传导（运动）。

名称 位置 起始 终止 细触觉 不交叉
在发达国家，外伤性脊髓损伤的发病率为每年20～60例／每 百万人 国家地区 交通事故 坠落或工伤 运动损伤 暴力损伤 其它损伤 美国 47.7％ 20.8％ 14.2％ 14.6％ 27％ 英国 39％ 24％ 17％ 4％ 16％ 加拿大 41.2％ 21.8％ 12％ 24.2％ 北京 21.8％ 58% 2.8% 1.62% 15.8％ CRRC 53.7% 39.2％ l.7% 2.7% 2.6%
神经节段 检查部位




Ｔ11 Ｔ12 Ｌ１ Ｌ２ Ｌ３ Ｌ４ Ｌ５ Ｓ１ Ｓ２ Ｓ３ Ｓ４～５
锁骨中线第11肋间 腹股沟韧带中部 Ｔ12与Ｌ２间上二分之一处 大腿前中部 股骨内髁 内踝 足背第三跖趾关节 足跟外侧 腘窝中点 坐骨结节 肛门周围（作为一个平面）
运动检查

针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。 在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应 评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。
除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门 指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即 在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是 完全性还是不完全性。
脊髓神经损伤的解剖部位分类
3. 马尾神经损伤：为椎管内的腰骶神经根受 损，大腿、小腿、足部、会 阴部及鞍区皮 肤感觉减退或消失，两侧的皮肤感觉对称 或不对称。股四头肌以下的肌肉及括 约肌 减弱或消失，患者行走正常或摇摆步态。
脊髓神经损伤的解剖部位分类
在临床上所见到的脊髓损伤可为单纯 的脊髓 、圆锥、或马尾损伤，也 可为脊髓圆锥损伤或圆锥马尾损伤

脊髓神经损伤的解剖部位分类
1 .脊髓损伤：损伤平面以下的运动、感觉、 膀胱和直肠功能障碍，四肢或下肢迟 缓性 瘫痪，反射减弱或消失。由于圆锥未受影 响，其原始反射如肛门反射，球海绵体反 射存 在。
脊髓神经损伤的解剖部位分类
2. 圆锥损伤：单纯圆锥损伤，其损伤区为 S2～5节段，可有骨盆肌 的麻痹；鞍区、会 阴部感觉障碍；膀胱直肠功能失控；肛门 反射及球海绵体反射阴性者，则 为完全性 园锥损伤；否则为不完全性圆锥损伤。圆 锥损伤者其步态可基本正常。
按脊髓损伤的程度分类
3 完全性脊髓损伤：在脊髓损伤平面以下至最低位 骶段，感觉、运动功能的完全丧失。骶部的感觉 功能包括肛门皮肤粘膜交界处感觉及肛门深感觉， 运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩 。 损伤急性期伴有脊髓休克期，脊髓损 伤程度难以辨 明，脊髓休克的存在，既可预示脊髓功能永久性 丧失，也可能是脊髓功能暂时丧失
脊髓损伤康复评定
（Rehabilitation Assessment of Spine Cord Injury)
liupan
脊 柱 的 结 构
脊髓的长度相当于椎管的2/3，颈 髓节段较相应颈椎高1个椎骨，上、 中段胸髓较相应胸椎高2个椎骨，下 胸段胸髓较胸椎高3个椎骨，腰髓相 当于第10-12胸椎，骶髓相当于第 12胸椎和第1腰椎。
脊髓损伤程度评定

完全性：脊髓休克结束后骶段感觉、运动 功能仍完全消失。
不完全性：骶段保留部分感觉或/和运动功 能. （肛门粘膜皮肤连接处或深部肛门有感觉， 或肛门外括约肌有自主收缩）

不完全性脊髓损伤常出现的脊髓损伤综合征





①脊髓中央综合征：脊髓中央部分损害，其主要临床表现 为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障 碍重，鞍区感觉有残留等。 ②前束综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床表现为损 伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存 在。 ③Brown-Sequard综合征：脊髓半侧损害，临床主要表现为 受损平面以下同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉 障碍。 ④圆锥损伤综合征：脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害， 临床表现除运动、感觉障碍外，通常为无反射性膀胱和肠 道运动障碍，下肢反射消失。骶段神经反射如球海棉体反 射和排尿反射、肛门反射有时仍可保留。 ⑤马尾综合征：椎管内腰骶神经损害，临床表现除相应的 运动或感觉障碍外，无反射性膀胱及肠道运动障碍，下肢 功能包括反射活动的丧失。
L2-屈髋肌（髂腰肌）
L3-伸膝肌（股四头肌） L4-踝背伸肌（胫前肌） L5-长伸趾肌（拇长伸肌） S1-踝跖屈肌 （腓肠肌、比目鱼肌）
常见的康复问题
感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不 同。
SCI平面评定

神经平面的综合判断以运动平面为主要 依据。 T2—L1损伤无法评定运动平面，所以主 要依赖感觉平面来确定。


C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主 要参考依据。 感觉关键点+关键肌
感觉检查

感觉检查必查项目：感觉检查包括身体两侧各自的28 个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺 觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：①0＝ 缺失；②1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过 敏）；③2=正常；④NT＝无法检查。
（2）间接外力

交通事故，高处坠落及跳水意外时，外力 多未直接作用于脊柱、脊髓，但间接外力 可引起各种类型不同的脊柱骨折、脱位， 导致脊髓损伤，是造成脊柱、脊髓损伤的 主要原因
2. 非外伤性脊髓损伤
（1）发育性病因 脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等。脊柱侧弯中主要 是先天性脊柱侧弯易引起脊髓损伤，而脊椎裂主要引起脊髓栓系综合 征。 （2）获得性病因 主要包括：感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、横 贯性脊髓炎等）肿瘤（脊柱或脊髓的肿瘤）脊柱退化性疾病，代谢性 疾病，医源性疾病等。 脊柱结核曾是造成脊髓损伤的重要原因之一，即 Potts病。我国统计脊柱 结核中 10％的患者合并截瘫，其中胸椎结核中24％合并脊髓损伤。脊 柱、脊髓的原发肿瘤均可造成脊髓损伤。 恶性肿瘤患者的生存期延长，脊柱转移瘤的患者中， 20％可出现脊髓损 伤。 医源性的脊髓损伤，特别是脊柱外科的进展和各种内固定的应用中，应 严格掌握手术适应症和手术技术，预防医源性损伤。 非外伤性脊髓损伤的治疗首先是原发疾病的治疗，在原发疾病治疗的基 础上，对脊髓损伤进行康复治疗。
脊髓损伤的程度分类
1 脊髓震荡：脊髓震荡是脊髓轻微损伤后出 现的一种暂时性功能抑制(机制不清)，伤后 表现为不全瘫，且恢复较迅速、 完全，在 病理上无实质性改变
按脊髓损伤的程度分类
2 不完全性脊髓损伤：损伤平面以下至最低位骶段 （S3、4、5）仍有运动或（和）感觉功能存留。 不完全性脊髓损伤提示脊髓损伤平面未发生完全 性的横贯性损害，临床上不完全性脊髓损伤有不 同程度的恢复的可能 ①脊髓半侧损伤(Brown-Sequard Syndrome)：损伤平 面以下伤侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧肢体 痛、温觉丧失 ② 前脊髓损伤综合征(syndrome of anterior spinal cord injury)：损伤后不同程度的运动和 痛、温觉丧失， 而本体觉存在
共31对脊神经，颈段8对、 胸段12对、腰段5对、骶段5 对、尾段1对。
脊髓节段与椎骨的对应关系

脊髓节段平面 Ｃ１～４ Ｃ５～８ Ｔ１～４ Ｔ５～８ Ｔ９～１２ Ｌ１～５ Ｓ１～５；Ｃo
椎骨节段平面 Ｃ１～４ Ｃ４～７ Ｃ７～Ｔ３ Ｔ３～Ｔ６ Ｔ６～Ｔ９ Ｔ10～Ｔ11 T12～L１
运动检查必查项目：运动检查的必查项目为检查身体两侧各自10对
肌节 中的关键肌。检查顺序为从上向下。除下面这些肌肉的两侧检查外， 还查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或 缺失（即在图上填有或无），这一检查只用于判断是否为完全性损 伤。
C5-屈肘肌（肱二头肌，肱肌）
C6-伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌） C7-伸肘肌（肱三头肌） C8-中指屈指肌（固有指屈肌） T1-小指外展肌（小指外展肌）
脊髓丘脑侧束 外侧束 上行 传导痛、温觉

脊髓丘脑前束 前束 后角固有核 丘脑腹后外侧核 上 行 传导粗略触觉 白质前连合
概述


脊髓损伤是由于各种伤病导致脊髓结构和功能损害，从 而引起损伤水平以下运动、感觉和植物神经功能障碍的 临床综合征。 脊髓损伤常致严重残疾，并且延续终生，是致残率最高 的疾病之一，也是康复医学的主要对象之一。 脊髓损伤多发于20—40岁中青年人群。 脊髓损伤患者生存期很长，其平均寿命比健全人仅减少 4—5年，康复医疗需求迫切。
脊髓休克评定

脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内 损伤平面以下的脊髓神经功能完全丧失。 休克期结束：远端骶反射出现或损伤平面 以下出现肌张力升高或病理征出现。

SCI平面评定

神经平面：身体双侧正常感觉+运动功能的 最低脊髓节段。（总损伤平面） 感觉平面：感觉完全正常的最低脊髓节段 运动平面：肌力>3级且该节段以上节段肌 力≧4级的神经节段。
外伤性脊髓损伤

外伤性脊髓损伤是因脊柱脊髓受到机械外 力作用，包括直接或间接的外力作用造成 脊髓结构与功能的损害。脊柱损伤造成了 稳定性的破坏，而脊柱不稳定是造成脊髓 损伤，特别是继发性损伤的主要原因 。
（1）直接外力

刀刃刺伤脊髓或子弹、弹片直接贯穿脊髓 可造成开放性的脊髓损伤 石块或重物直接打击于腰背部，造成脊柱 骨折而损伤脊髓 火器损伤于脊柱或椎旁组织，弹道并未直 接经过脊髓组织，而高速的火器如子弹进 人人体后产生的局部震荡等效应仍可损伤 脊髓
薄束 后束 脊神经节细胞 楔束 后束 脊神经节细胞 外侧束

楔束上行 中间内侧核
细触觉

不交叉
脊髓小脑前束
反射性本体感觉 白质前连合
【脊髓的感觉功能】
名称 位置

起始
终止 行向 主要机能
交叉部位
脊髓小脑后束 外侧束
背核 小脑 上行 传导反射 后角固有核 丘脑腹后外侧核 白质前连合
性本体感觉

不交叉

感觉关键点
神经节段

检查部位 枕骨粗隆 锁骨上窝 肩锁关节顶部 肘前窝外侧面 拇指
Ｃ２ Ｃ３ Ｃ４ Ｃ５ Ｃ６


Ｃ７
Ｃ８
中指
小指

Ｔ１
肘前窝尺侧面




神经节段 检查部位 Ｔ２ 腋窝 Ｔ３ 锁骨中线第３肋间 Ｔ４ 锁骨中线第４肋间（乳线） Ｔ５ 锁骨中线第５肋间 Ｔ６ 锁骨中线第６肋间（剑突水平）Ｔ ７ 锁骨中线第７肋间 Ｔ８ 锁骨中线第８肋间 Ｔ９ 锁骨中线第９肋间 Ｔ10 锁骨中线第10肋间


病因病理

脊髓体积较小，主要有神经细胞组成， 神经细胞为永久细胞，目前认为损伤后 尚不能再生。

原因：外伤性和非外伤性。 脊髓损伤后几分钟血管内皮细胞损伤， 出现水肿、缺血和继发性损害，12h后出 现巨噬细胞侵润等炎性反应，72h达高峰， 致使运动神经元坏死、轴突变性和分解。

脊髓损伤病因分类 1. 外伤性脊髓损伤
按脊髓损伤的程度分类
2 不完全性脊髓损伤 ③后脊髓损伤综合征(syndrome of posterior spinal cord injury)：损伤平面以下出现深感 觉障碍，很少有锥体束体征 ④中央型脊髓损伤(syndrome of central spinal cord injury)：该型多见于颈段，上肢运动功 能障碍明显重于下肢
脊髓休克结束的标志
①球海绵体反射 ：检查者用手指轻轻捏挤阴 茎或阴蒂时 ，另一手带手套的食指置于肛 门内能同时感到肛门括约肌有收缩 ②肛门反射：针刺 肛门周围皮肤与粘膜交界 处，有肛门括约肌收缩 ③足底反射：针刺足底时，拇指伸屈
ASIA残损指数




A：完全损伤：骶段S4、5无任何运动、感觉功能 保留。 B：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段 S4、5无运动功能而有感觉的残留。 C：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功 能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3级以下。 D：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功 能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3 级。 E：正常：运动、感觉功能正常。