喘证

喘证

【定义】

喘证是以呼吸困难、喘息气促，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧

为主要临床表现的病证。轻则表现为呼吸困难，不能平卧；重则表现为稍动则喘息不已，甚至张口抬肩，鼻翼煽动。喘脱是指喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根。

【病因病机】

一、病因

喘证病因不外外感与内伤，病性有虚实两端。“邪气盛则实，精气夺则虚。”外感六淫、内伤七情、饮食不节，多为实喘之因；劳欲、久病则为虚喘之由。喘证病位主要在肺、肾，并与肝、脾、心关系密切，

二、病机

喘证病机为升降失常，肺气上逆；实喘为邪气壅肺，肺失宣肃；虚喘为精气虚衰，肺肾出纳失常。

【问诊要点】

一、起病时间：

包括本次发病的时间和整个病程的时间。

二、诱发因素：

外感，饮食不当，情志不调，劳欲久病。

三、主症特点：

1、发作频率和持续时间。

2、气喘的程度，对生活工作影响程度。

3、诱发或加重的因素和缓解的因素。

4、既往发作情况。

四、伴随症状和鉴别诊断症状：

伴发热：见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎、神经系统疾病（炎症、出血等）

伴咳嗽、咯痰：见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿等

伴咯粉红色泡沫样痰：见于急性肺水肿

伴大量咯血：见于肺结核、支气管扩张

伴心悸、下肢水肿：要考虑心脏疾病

伴窒息感：可见于支气管哮喘、心源性哮喘、气管内异物及癔症

伴胸痛：见于肺炎链球菌性肺炎、渗出性胸膜炎、肺梗死、自发性气胸、支气管肺癌、急性心包炎、急性心肌梗死、纵隔肿瘤

伴昏迷：见于脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、尿毒症、肺性脑病、酮症酸中毒

五、诊疗经过和症状演变：

本次发病后是否就诊，何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？症状变化情况如何（好转，进展，出现新症状）？

六、刻下症状：

1、主症及伴随症状情况。

2、中医辩证症状：尚需结合舌脉综合辩证。

实证：风寒－－喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄，色白质粘。

表寒身热－－喘逆上气，息粗鼻煽，咳而不爽，吐痰稠粘，形寒身热，烦闷身痛，口渴。

痰热郁肺－－喘咳气涌，胸部胀痛，痰多粘黄，胸中烦闷，身热汗出，口渴饮冷，面赤咽干。

痰浊阻肺－－喘而胸满闷，咳痰粘白，咯吐不利，呕恶食少，口粘不渴。

肺气郁痹－－情志诱发，突发气促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒。

虚喘：肺虚－－喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低落，痰吐稀薄，自汗畏风。

肾虚－－喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，呼则难升，吸则难降，气不得续，形疲神惫，跗肿肢冷，面青唇紫。

正虚喘脱－－喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，动则咳喘欲绝，心慌动悸，汗出如珠，肢冷烦躁。

3、十问。

七、过去史，过敏史，个人史，家族史等。

【体格检查和辅助检查】

（一）体格检查

1. 体格检查

体温：有无发热，结合感染病史鉴别是否为肺、支气管炎症

血压：如合并有高血压，需考虑是否服用ACEI类药物引起的药物副反应。

呼吸：注意呼吸类型；呼吸频率、深度及节律以及呼吸运动进一步考虑是否存在呼吸衰竭、肺炎、胸膜炎、肺癌、胸腔积液等。

脉搏：脉率增快，合并体温增高，需考虑感染性疾病可能包括肺炎、支气管炎等；

一般情况：神情面容、对答反应、体位、体形

皮肤粘膜：注意有无面色苍白、有无紫绀、有无出血点、有无浮肿，包括浮肿部位等；若皮肤发红，可见于发热性疾病，包括肺炎链球菌肺炎、肺结核等；

淋巴结：全身淋巴结是否有肿大，若触及浅表淋巴结肿大，需考虑肺部恶性肿瘤。

头面部：注意球结膜是否水肿，若存在需考虑是否合并呼吸衰竭；口唇有无紫绀多见于心肺功能不全；有无呈深红色多见于急性发热；口唇单纯疱疹常伴发于肺炎链球菌肺炎、感冒等；

咽部：咽部充血红肿，分泌物增多，多见于急性咽炎；扁桃体红肿增大，可伴有黄白色分泌物，应考虑扁桃体炎。

颈部：气管：正常人位于颈前正中部，可将中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙内，根据两侧间隙是否相等来判断气管有无移位。大量胸腔积液、气胸或纵隔肿瘤可将气管推向健侧；肺不张、肺硬化、胸膜粘连等可将气管拉向患侧。

胸部：

视诊:桶状胸：可见于慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时；一侧或局限性胸廓凹陷多见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化、广泛肺结核、胸膜增厚粘连、肺

叶切除术后。

触诊:触觉语颤增强常见于肺实变、压迫性肺不张、较浅而大的肺空洞；语颤减弱或消失常见于：肺泡内含气量增多如肺气肿、支气管阻塞。

叩诊:肺下界移动度减小常见于阻塞性肺气肿、胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜粘连、肺炎等。A.浊音或者实音见于：1.肺组织含气量减少或消失，如肺炎、肺结核、肺梗死、肺不张、肺水肿、肺硬化等；2.肺内不含气病变：如肺肿瘤、肺包囊虫病、未穿破的肺脓肿等3.胸腔膜病变：如胸腔积液、胸膜增厚粘连等4.胸壁疾病：如胸壁水肿、肿瘤等。病灶广泛且浅表之肺实变、胸腔内巨大肿物等。叩诊呈实音；中等或中等以上胸腔积液的下部，叩诊也呈实音。病灶范围较小，或较深、积液量较少时，叩诊呈浊音。B鼓音：产生鼓音的原因是肺部有大的含气腔，见于气胸及直径大于3-4cm的浅表肺空洞，如空洞型肺结核、液化破溃了的肺脓肿或肺肿瘤。C.过清音：为介于鼓音和清音之间的音响，见于肺内含气量增加且肺泡弹性减退者，如肺气肿、支气管哮喘发作时。

听诊：

异常呼吸音:

(1)异常肺泡呼吸音:A,肺泡呼吸音减弱或消失,常见原因为:a肺泡呼吸音传导减弱,如单侧,双侧,局限性气胸,胸腔积液,胸膜增厚;b胸廓或肺扩张的受限,单侧肺泡呼吸音减弱见于全肺不张,气管插管深人一侧主支气管,肋骨骨折,双侧肺泡呼吸音减弱见于妊娠晚期,大量腹水,腹腔巨大肿瘤,局限性者可见于肺叶不张;c通气动力不足,单侧见于膈肌麻痹,双侧见于呼吸中枢抑制,麻醉剂或镇静剂过量,低钾血症,呼吸肌无力或疲劳;d通气阻力增加,单侧见于中央型肺癌,淋巴瘤,双侧见于慢性支气管炎,哮喘,阻塞性肺气肿,局限性见于支气管结核,支气管异物.肿瘤.B,肺泡呼吸音增强:由于生理或病理原因,使肺泡通气增加,流量增加,流速加快,病理性肺泡呼吸音增强见于发热,代谢亢进,贫血,酸中毒,一般为双侧.C,呼气音延长:由下呼吸道阻力增加引起,主要表现为呼气延长,见于慢性支气管炎,哮喘,肺气肿.D,断续性呼吸音:肺内局部炎症或支气管狭窄,使空气不能均匀进人肺泡,见于肺炎.E,粗糙性呼吸音:支气管粘膜轻度水肿或炎症造成不光滑或狭窄,见于支气管或肺部炎症早期.

(2)异常支气管呼吸音:在肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音,称为异常支气