右室心肌梗死
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而肺部 无啰音，特别是伴Kussmaul征阳性 心肌酶学 心脏彩超等
病理特点 ( 1 )
RVMI往往伴随左室下壁心肌梗死，所有下壁 梗死的患者都应寻找右室梗死的证据，所以 下壁心肌梗死的患者，一定要加作右室及正 后壁导联
单纯RVMI非常罕见 < 3% 绝大多数 RVMI ( 80%) 不出现低血压和右心
右心室心肌梗死: 目前的认识
概述
1930年Saunders首次报导右心室心肌梗死 此后40年间对 RVMI 认识不够 1974年Guiha 发布了 RVMI 经典研究报告 1980年以后开始对 RVMI 重视 目前对 RVMI 的诊断仍显不足 下壁梗死中 RVMI 发生10–50% 孤立的右室心梗较低，占所有心梗病例的不到3%
右室梗死治疗—多巴酚丁胺的应用
右室梗死时正性肌力药优先选用多巴酚丁胺的 原因：临床研究已经证明多巴酚丁胺通常能够有 效稳定血流动力学受到损害的患者。多巴酚丁胺 能够维持前负荷，增加收缩力，结果随着室壁运 动改善，每搏心输出量和RV射血分数均增加。正 性肌力治疗的主要目的就是提高体循环动脉血压。 然而大剂量应用正性肌力药物可增强心肌收缩力 和增加心率，加剧心肌需氧与供氧之间不平衡， 因而在左冠状动脉有病变时引发心肌缺血。
右室梗死的治疗
• 右室梗死面积不同。 • 右室梗死后右心室功能状态不同。 • 左室梗死面积不同。 • 左室功能状态不同。
治疗应区别对待兼顾左右心室功能。
一、一般治疗同左室心梗
二、早期再灌注治疗：静脉溶栓/PCI
三、输液疗法（扩容）
有右心功能衰竭，体循环淤血，低血压，低心 排，无左心功能不全，首选扩容。目的在于增加 血容量，提高右房、右室充盈压，增加肺血流量， 从而提高左室充盈压，增加排血量，以纠正右室 梗死所致的低BP及休克。
衰竭，临床经过平稳 RVMI出现右心衰竭，经数周或数月右室功能
可完全恢复正常
病理特点 ( 2 )
RVMI发生严重右心衰竭如肝大，腹水，下 肢浮肿者非常少见，除非发生乳头肌断裂导 致严重三尖瓣返流
左室下壁梗死病人出现不明原因的低血压 或用小剂量硝酸甘油发生显著低血压应考虑 合并RVMI可能
病理性Q波是右室梗死的特异而敏感的指标。
急性下壁心梗合并右室心梗
心肌酶学
• 同左室急性心肌梗死
心脏超声
右室增大 室壁运动异常 瓣膜损害 另具有重要鉴别价值，排除心包炎
临床诊断
临床症状 心电图提示急性下、后壁心肌梗死 ECG V4R—V6R 导联 ST段抬高>=1mv 右室梗死三联征：低血压，颈静脉充盈或怒张
临床表现
• 发病表现： • 胃肠型（无胸痛或以腹部不适为首发） • 脑功能障碍型（可以晕厥为首发症状） • 低血压或休克型（不明原因低血压或休克） • 心律失常型（心动过缓型心律失常） • 无痛型（多以60岁以上老年人居多）
临床表现
• 依据病变范围不同,右心室梗死的临床表现差别甚 大。
• 小面积右室梗死不产生血液动力异常,无临床表现, 容易漏诊。
• 大面积右室梗死常导致右心室衰竭,同时伴有低血 压和低心排状态。
体格检查
右室心梗三联征： 低血压 颈静脉充盈/怒张或Kussmaul征阳性 双肺听诊清晰 Kussmaul征阳性（深吸气时颈静脉怒张）：由于
右室梗死，右室顺应性和收缩功能降低所引起 的右室舒张末压、右房压和静脉压增加所致。 正常人吸气时胸腔内压降低，静脉压降低，回 心血量增多，而此类病人由于右室舒张功能不 全使静脉回流受阻，导致静脉压进一步增高。
1、补液总量：4000－6000ml。（？）
2、液体的选择：先用具有扩容、降血粘度、加快血 流速、增加静脉回流作用的低分子右旋糖酐500ml，
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或者选用生理盐水，在1－2小时内快速滴入，余量 维持滴入.
3、快速输液后的有效指标: BP≥90/60mmHg,脉压 差≥30mmHg， HR＜100次/分,心音及脉博有力， 每小时尿量≥20ml，四肢转暖.
相关生理 — 右心室耗氧量少
右心室壁厚度是左室的1/3–1/2 右心室肌肉重量为左室的1/6 肺血管阻力为体循环的1/10 右心室做功仅为左室1/4
右室的血供
RVMI 罪犯血管
右冠脉 —占85%，为主要罪犯血管 回旋支—占10%，为次要罪犯血管 前降支—极少成为罪犯血管
心电图表现
一、ST段抬高的诊断意义 V3R—V5R 导联ST段抬高>=1mv，其中以V4R更为重
要。ST段抬高约有50%的患者在10小时内恢复， 约37.5%的患者持续1天，容易漏诊。 STⅢ抬高/STⅡ抬高>1，诊断下壁合并右室梗死 的准确率达91%。 STⅢ抬高/STⅡ抬高>1，提示右冠闭塞，同时伴 STV1抬高，STV2正常，提示右冠近端全闭。 STⅢ抬高/STⅡ抬高<1，提示回旋支闭塞。 STV3压低/STⅢ抬高>1.2，提示回旋支闭塞。 STV3压低/STⅢ抬高<1.2，提示右冠脉闭塞。
4、减慢输液速度及停止输液的指征: 达到有效指 标后减慢输液速度。
5、快速输液注意事项:
输液中出现左心哀表现(咳嗽、憋气及肺部干 湿罗音)应立即减慢输液速度。合并下述情况时，
不宜快速扩容：已有左心哀者、同时合并广泛左 心室心肌梗死、既往有心肌梗死病史、高龄、合 并严重瓣膜病变。
四、正性肌力药物:
不主张应用洋地黄制剂。选用多巴胺及多巴酚 丁胺以加强左室收缩功能及排血量，剂量不宜过 大,以免加速心率,增加周围血管阻力减少心排血 量. 扩容(输液1000-2000ml)后升压不理想, 可加用多巴酚丁胺及多巴胺，多巴胺及多巴酚丁 胺与输液疗法合用可预防快速输液所诱发的左心 衰。
心电图表现
RCX闭塞尤其是近端闭塞所累及的心肌面积大， 右室梗死的概率高，可引起严重的血流动力学改 变和恶性心律失常的发生，如果没有及时进行再 灌注治疗，病死率很高。
相比之下，同样是下壁心肌梗死，LCX闭塞心 肌坏死面积小，心功能较好，心律失常发生率低， 预后好。
心电图表现
二、病理性Q波的诊断意义 右胸导联出现病理性Q波，尤其是新出现的
病理特点 ( 1 )
RVMI往往伴随左室下壁心肌梗死，所有下壁 梗死的患者都应寻找右室梗死的证据，所以 下壁心肌梗死的患者，一定要加作右室及正 后壁导联
单纯RVMI非常罕见 < 3% 绝大多数 RVMI ( 80%) 不出现低血压和右心
右心室心肌梗死: 目前的认识
概述
1930年Saunders首次报导右心室心肌梗死 此后40年间对 RVMI 认识不够 1974年Guiha 发布了 RVMI 经典研究报告 1980年以后开始对 RVMI 重视 目前对 RVMI 的诊断仍显不足 下壁梗死中 RVMI 发生10–50% 孤立的右室心梗较低，占所有心梗病例的不到3%
右室梗死治疗—多巴酚丁胺的应用
右室梗死时正性肌力药优先选用多巴酚丁胺的 原因：临床研究已经证明多巴酚丁胺通常能够有 效稳定血流动力学受到损害的患者。多巴酚丁胺 能够维持前负荷，增加收缩力，结果随着室壁运 动改善，每搏心输出量和RV射血分数均增加。正 性肌力治疗的主要目的就是提高体循环动脉血压。 然而大剂量应用正性肌力药物可增强心肌收缩力 和增加心率，加剧心肌需氧与供氧之间不平衡， 因而在左冠状动脉有病变时引发心肌缺血。
右室梗死的治疗
• 右室梗死面积不同。 • 右室梗死后右心室功能状态不同。 • 左室梗死面积不同。 • 左室功能状态不同。
治疗应区别对待兼顾左右心室功能。
一、一般治疗同左室心梗
二、早期再灌注治疗：静脉溶栓/PCI
三、输液疗法（扩容）
有右心功能衰竭，体循环淤血，低血压，低心 排，无左心功能不全，首选扩容。目的在于增加 血容量，提高右房、右室充盈压，增加肺血流量， 从而提高左室充盈压，增加排血量，以纠正右室 梗死所致的低BP及休克。
衰竭，临床经过平稳 RVMI出现右心衰竭，经数周或数月右室功能
可完全恢复正常
病理特点 ( 2 )
RVMI发生严重右心衰竭如肝大，腹水，下 肢浮肿者非常少见，除非发生乳头肌断裂导 致严重三尖瓣返流
左室下壁梗死病人出现不明原因的低血压 或用小剂量硝酸甘油发生显著低血压应考虑 合并RVMI可能
病理性Q波是右室梗死的特异而敏感的指标。
急性下壁心梗合并右室心梗
心肌酶学
• 同左室急性心肌梗死
心脏超声
右室增大 室壁运动异常 瓣膜损害 另具有重要鉴别价值，排除心包炎
临床诊断
临床症状 心电图提示急性下、后壁心肌梗死 ECG V4R—V6R 导联 ST段抬高>=1mv 右室梗死三联征：低血压，颈静脉充盈或怒张
临床表现
• 发病表现： • 胃肠型（无胸痛或以腹部不适为首发） • 脑功能障碍型（可以晕厥为首发症状） • 低血压或休克型（不明原因低血压或休克） • 心律失常型（心动过缓型心律失常） • 无痛型（多以60岁以上老年人居多）
临床表现
• 依据病变范围不同,右心室梗死的临床表现差别甚 大。
• 小面积右室梗死不产生血液动力异常,无临床表现, 容易漏诊。
• 大面积右室梗死常导致右心室衰竭,同时伴有低血 压和低心排状态。
体格检查
右室心梗三联征： 低血压 颈静脉充盈/怒张或Kussmaul征阳性 双肺听诊清晰 Kussmaul征阳性（深吸气时颈静脉怒张）：由于
右室梗死，右室顺应性和收缩功能降低所引起 的右室舒张末压、右房压和静脉压增加所致。 正常人吸气时胸腔内压降低，静脉压降低，回 心血量增多，而此类病人由于右室舒张功能不 全使静脉回流受阻，导致静脉压进一步增高。
1、补液总量：4000－6000ml。（？）
2、液体的选择：先用具有扩容、降血粘度、加快血 流速、增加静脉回流作用的低分子右旋糖酐500ml，
Biblioteka Baidu
或者选用生理盐水，在1－2小时内快速滴入，余量 维持滴入.
3、快速输液后的有效指标: BP≥90/60mmHg,脉压 差≥30mmHg， HR＜100次/分,心音及脉博有力， 每小时尿量≥20ml，四肢转暖.
相关生理 — 右心室耗氧量少
右心室壁厚度是左室的1/3–1/2 右心室肌肉重量为左室的1/6 肺血管阻力为体循环的1/10 右心室做功仅为左室1/4
右室的血供
RVMI 罪犯血管
右冠脉 —占85%，为主要罪犯血管 回旋支—占10%，为次要罪犯血管 前降支—极少成为罪犯血管
心电图表现
一、ST段抬高的诊断意义 V3R—V5R 导联ST段抬高>=1mv，其中以V4R更为重
要。ST段抬高约有50%的患者在10小时内恢复， 约37.5%的患者持续1天，容易漏诊。 STⅢ抬高/STⅡ抬高>1，诊断下壁合并右室梗死 的准确率达91%。 STⅢ抬高/STⅡ抬高>1，提示右冠闭塞，同时伴 STV1抬高，STV2正常，提示右冠近端全闭。 STⅢ抬高/STⅡ抬高<1，提示回旋支闭塞。 STV3压低/STⅢ抬高>1.2，提示回旋支闭塞。 STV3压低/STⅢ抬高<1.2，提示右冠脉闭塞。
4、减慢输液速度及停止输液的指征: 达到有效指 标后减慢输液速度。
5、快速输液注意事项:
输液中出现左心哀表现(咳嗽、憋气及肺部干 湿罗音)应立即减慢输液速度。合并下述情况时，
不宜快速扩容：已有左心哀者、同时合并广泛左 心室心肌梗死、既往有心肌梗死病史、高龄、合 并严重瓣膜病变。
四、正性肌力药物:
不主张应用洋地黄制剂。选用多巴胺及多巴酚 丁胺以加强左室收缩功能及排血量，剂量不宜过 大,以免加速心率,增加周围血管阻力减少心排血 量. 扩容(输液1000-2000ml)后升压不理想, 可加用多巴酚丁胺及多巴胺，多巴胺及多巴酚丁 胺与输液疗法合用可预防快速输液所诱发的左心 衰。
心电图表现
RCX闭塞尤其是近端闭塞所累及的心肌面积大， 右室梗死的概率高，可引起严重的血流动力学改 变和恶性心律失常的发生，如果没有及时进行再 灌注治疗，病死率很高。
相比之下，同样是下壁心肌梗死，LCX闭塞心 肌坏死面积小，心功能较好，心律失常发生率低， 预后好。
心电图表现
二、病理性Q波的诊断意义 右胸导联出现病理性Q波，尤其是新出现的