第一季度护理查房_【PPT课件】

3.必要时可进行机械排痰
焦虑、恐惧
1.多与病人交谈，消除陌生感，了解病人思想动态，及 时解央心理问题，取得病人的信任。
2.在进行各项护理，治疗工作前认真做好解释工作。 3.对手术前准备、手术过程及术后的注意事项应向病人
进行宣教，并例举成功的病例，使病人树立治愈信心。 4.术前一日可行耳穴压籽，取心、神门、肾上腺等穴，
以保证充足睡眠，减少思虑。 5.对术后病人，要加强巡视，做好各项生活护理工作，
及时解决病人出现的一切部足，以消除紧张恐惧感。
舒适度的改变
1.向患者讲解疾病的知识及引起疼痛的原因，做好 患者的心理护理，采取舒适的体位，遵医嘱应用药 物治疗。
2.保持病区环境安静整洁，保持床单元整洁干燥。 3.指导患者在床上主动活动翻身。
护理诊断
1.疼痛：与术后筋脉肌肤受损有关 2.体温过高：与胃肠浊液、糟粕溢入腹腔，气闭血瘀，蕴酿
化热、脓 毒炽盛有关
3.体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后禁食 水有关
4.营养不足: 低于机体需要量：与摄入不足（禁食水）和消 耗、发热有 关
5.呼吸形态紊乱：与疼痛、病人心肺功能有关 6.焦虑、恐惧：与伤口疼痛及缺乏本病相关知识，愈后有关 7.舒适度改变：与腹痛，持续胃肠减压，静脉输液有关 8.睡眠形态紊乱：与腹痛、担心疾病有关 9.电解质紊乱：与胃肠减压,禁食水有关 10.便秘：与长期卧床有关
睡眠形态紊乱
1.介绍病区的环境及相关制度，消除紧张感 2.保持病室整洁，空气新鲜，温度适宜，避免强光，
噪音等不良刺激
3.向病人及家属宣教多进百合，连子，红枣汤以养 心安神
5.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和 睡眠。
体温过高
1.每4小时测体温、脉搏、呼吸一次，高热应每半 小时一次，并做好记录。
2.注意保持皮肤清洁，及时更换湿的衣物 3.病室温度不宜过高，定时通风。 4.卧床休息，必要时遵医嘱给退热药、针或物理降
温，并密切观察体温变化。 5.做好口腔护理。
原因：
治疗原则：
1.非手术治疗原则： 2.手术台疗原则： 我们今天要查房的是手术治疗的病例，下面请责任护士为
大家介绍病情、治疗及护理经过。
病情介绍
姓名：覃XX 性别：男
年龄：70岁 中医诊断：腹痛—湿热内蕴 西医诊断：消化道穿孔并腹膜炎
患者因“反复上腹疼痛半月，再发加重4小时”于 2015-02-25-22:40急诊拟诊“胃肠穿孔？”收入院，查体： T36.7℃，P81次/分，R20次/分，Bp149/73mmHg。症见： 神志清醒、精神差，急性痛苦面容，上腹部疼痛难忍，上 腹肌紧张，压痛、反跳痛（+），腹部立位片：腹部X片见 膈下游离气体。入院后予完善相关术前准备，禁饮禁食， 给予胃肠减压及插尿管，急诊送手术室在插管全麻下行
体液不足
1.观察病情变化:严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量 以及引流情况，记录出入量，观察和记录引流物的 量、颜色和性质。
2.静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的 种类和输液速度，以维持水，电解质和酸碱平衡。
营养不足
（1）观察病人面色、皮肤弹性、以确定病人是否 出现脱水现象。
(2)保持静脉滴注过程的顺利，准确记录出入量，包 括胃液量、腹腔引流量、大小便量等，遵医嘱按时 给予胃肠外高营养药物。
时间：2015年3月28日16：00 地点：外一科
主持人：护理部副主任龙XX
参加人员：临床各科室护士长及大外 科全体护士。
龙主任：大家下午好，今天的护理查房由我来主持，我们今 天查房的病历是消化道穿孔患者，首先我们先学习消化道穿 孔的相关知识。
定义：由于不同诱因导致内容物外溢致腹腔而引起的化学性 腹膜炎。
护理诊断
11.活动无耐力：与术后气血亏虚，筋脉肌肤受损有关 12.自我形象紊乱：与留置胃管尿管有关 13 .自理能力缺陷：与手术创伤，肌肤筋脉受损有关 14 .有感染的危险：与手术创伤、肌肤抵抗力下降有气血亏
虚，正不胜邪有关 15.有皮肤完整性受损的危险：与术后长期卧床及减少活动
有关 16.有管道脱落的危险：与缺乏相关知识及不配合有关 17.有口咽黏膜损伤的危险：与胃肠减压,禁食水有关 18.潜在并发症：术后内出血,粘连性肠梗阻、肺部感染等 19.知识缺乏：与对本病的医疗、调护知识缺乏、医学常识
病情介绍
剖腹探查+胃体溃疡穿孔修补+根治性胃大部分切除+胃空肠 吻合+腹腔冲洗引流术。患者术中病情危重，由手术室转 ICU治疗。2015年02月28日转我科继续治疗；转入后患者精 神欠佳，保留胃管通畅，引出腹部切口敷料覆盖，见淡红 色血性液渗出，保留左隔下引流管及盆腔引流管通畅，引 出暗红色血性液，保留尿管通畅，引出淡红色液。转入后 按医嘱于Ⅰ级护理，下书面病重通知，记24小时出人量， 禁食，持续吸氧及心电监护；2-26按医嘱输红细胞2个单位， 血浆400ML.以促进患者伤口愈合。2月28日患者肠功能恢复， 按医嘱拔除胃管，3月3日按医嘱拔尿管，医生拔除左膈下 引流管，9/3医生拔除盆腔引流管。现患者生命征平稳，诉 有咳嗽，按医嘱给予雾化吸入，氨溴索针静滴，协助翻身 拍背。
(3)指导病人合理饮食，养成良好的生活习惯，告诫 病人饮食调护对本病愈后，切口愈合的重要性。
(4)鼓励病人多食健脾益气食物，如红枣、山药、桂 圆等，忌暴饮暴食、偏食等不良的饮食习惯。
呼吸形态紊乱
1.保留呼吸道通畅，按医嘱予吸氧，痰多不易咳出 者，可遵医嘱予雾化吸入；稀释痰液。
2.适当饮水，以保持呼吸道粘膜湿润和病变粘膜的 修复，促进痰的排出。
部压痛及腹肌紧张程度， 并指导病人描述其不适症状。
2.确诊前禁用解痉药，遵医嘱禁食，行胃肠减压，保持 负压吸引通畅，准确记录引流物的色、量、性质 。
3.排便、咳嗽时双手按压伤口以减轻疼痛，必要时遵医 嘱给予止痛剂。
4.分散注意力，可通过躯体及精神上活动.使患者转移 对疼痛的注意力，如根据病人喜好悦耳音乐，或与家属、 朋友进行愉快的谈话等。