伤口评估与测量
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伤口评估与测量
普外一科 段玉霞
伤口评估---目的
提供伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤口进展
的依据。 分析伤口愈合中的有利因素和不利因素。 预知可能需要的时间及费用。
便于临床沟通、统计、总结经验，供连续护理及教
学之用。
最佳伤口处理方案步骤
1 4
伤口评估 全身性/局部 性
辅助治疗 原发性处理
创面局部评估的目的
治疗原发病 确定患者的关注
全身性评估患者 预期能顺 利愈合
创面局部评估
愈合延迟 感染 “不确定因素”
“普通” 创面 选用合适的敷料 护理，配合必要 的辅助治疗
“复杂” 创面 Woundbed 准备
局部性评估内容
伤口的病因 创伤的类型以及所处的愈合阶段 创面的大小、深度以及组织丢失量的估计 创面局部临床表现 湿润或者干燥脱水 坏死组织 渗出物的特点与多少 局部温度 异物 环境异物，如灰尘 敷料纤维或手术缝线 局部感染体征 创面周围的临床表现 创面的解剖部位
伤口评估---测量
频率
慢性伤口：一次/1-2周 急性伤口：一次/2-4小时或每次换药时
• • •
形状和大小会随伤口发展而改变 坏死组织会掩盖伤口的 实际大小 检测伤口的形状也有助于选择敷料
伤口的二维测量
（1）线性测量
伤口的大小：长*宽cm/mm
测量最长和最宽：顺着身体纵轴最长为长；与长垂
直的最长为宽。
线性测量的局限性
测量结果的不一致
无法显示伤口的外观、周围皮肤情况
不规则伤口难于反映真实大小等
伤口的二维测量
（2）模拟（防止交叉感染） • 用于平的浅的伤口 • 材料：醋酸纸、塑料片 • 可计算伤口的表面积 • 可直接比较伤口的大小 • 不能提供伤口的深度
伤口的二维测量
粘稠度高：含有大量蛋白质，感染/炎症期，有坏
死组织，或胆道瘘管；
粘稠度低：含蛋白质分量少，静脉血管疾病、充血
性心脏病、营养不良， 清澈、血清样稀薄渗液：正常肉芽组织
气味
恶臭：显示感染或被粪液等污染
揭开一些密封的敷料时也会闻到一些异味
伤口渗出液—量
少量（5ml/24h）
中量（5-10ml/24h）
2
3
5 选择合适 产品
确定伤口 需求
跟踪与继 续教育
伤口评估---方法
观察
交谈
测量 实验室检查
伤口评估---工具
棒状工具：棉棒或探针
线状测量工具：米尺、同心圆尺
描绘伤口的工具：无菌透明薄膜、测量格纸 手电筒
照相机
记号笔 伤口情况记录笔 其它：数字化疼痛评估表
伤口感染—不典型者
老年人免疫力低下
全身激素治疗者
白细胞减少者 不能显示正常的炎症反应
显示伤口感染可能
肉芽易破碎和流血 数周伤口保持同样大小或生长缓慢
伤口恶臭
短期渗液增加 伤口组织内有假膜存在
疼痛
休息时痛或更换敷料时周围触痛
全身或局部疼痛
排除创伤、异物、血管等问题 伤口变得疼痛考虑感染
大量（﹥ 10ml/24h ）
干
湿润 潮湿 饱和 漏出
伤口床外观
肉芽生长
上皮生长
黄色腐肉 黑色坏死
感染
肉芽过长
肉芽高出皮肤水平
影响上皮爬行
用泡沫敷料加压或硝酸银棒烧灼
伤口床的记录
记录颜色和伤口床百分百比，面积大的或严重的放
在前面 用1/4 2/4 3/4 4/4或100% 75% 50% 25% 如图
伤口的病因
机械性 化学性 血管病变性 放射性 温度 恶性肿瘤 未知病因
过敏性
Leabharlann Baidu 感染性
伤口边缘及周围皮肤
颜色：红肿、色素沉着、色素缺乏 温度
厚度
内卷或外翻 弹性：硬化、水肿
干燥、浸渍
伤口的位置
1、作为伤口的评估成分 2、伤口的位置可暗示潜在的问题 3、有些部位要考虑具体的护理方案
• 骶尾部、臀部：敷料易于卷起
• 脚伤口的包扎
伤口分类
以伤口颜色分类 伤口分期分类
伤口愈合时间
按伤口完整性 伤口是否有污染
感染伤口
局部症状：红、肿、热、痛
肉芽暗红、易破碎、流血、渗液增多
气味恶臭 周围皮肤可有湿疹
全身症状：发热
实验室检查：
血常规白细胞≥10×109mmol/l。 创面分泌物培养菌落数≥105个/m3。
完整的伤口评估
全身性因素
局部因素
全身评估的目的
治疗原发病 确定患者的关注
全身性评估患者 分析伤口愈合 中的有利因素 和不利因素
创面局部评估
“普通” 创面
“复杂” 创面
全身性评估的内容
年龄
潜在性疾病
• • • •
糖尿病 贫血 自身免疫性疾病 恶性疾病 血液循环系统功能 营养状况 感觉性或运动性障碍性疾病 心理状况 全身用药情况
（3）拍照 • 优点：便宜、易用、有外观大小 • 不足：不显示深度 • 不易真实反应颜色的差别 • 要在同一距离和角度 • 受拍照技术相机像素的影响
伤口的测量--三维测量
（1）线性测量 • 长*宽*高cm/mm • 伤口的高度：棉签垂直于伤口最深处 • 黑痂伤口应先清创再测量
伤口的测量--三维测量
窦道
周围皮肤和伤口床之间形成的纵行腔隙，能探到腔
隙的底部或盲端
潜行
伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋装空穴
伤口渗液评估
颜色
粘稠度
气味 渗液量
伤口渗液-颜色
黑色：银离子敷料
绿色：绿脓杆菌
棕褐色：大肠杆菌 黄色：伤口有腐肉或瘘
红色：红细胞存在，血管损伤
伤口渗液-粘稠度
（2）伤口塑模 用牙科印模的藻酸盐或海绵敷料等塑出伤口体积。 实际上日常工作中 很少用到。
（3）注水 通过注人生理盐水测量伤口体积，实际上日常工 作中也很少用到。受体位 的影响，而且如果伤口 会渗漏液体到体内，将会造成注入的液体满留。
瘘管
两个空腔脏器之间或从一个空腔脏器到皮肤的通道
称瘘管
普外一科 段玉霞
伤口评估---目的
提供伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤口进展
的依据。 分析伤口愈合中的有利因素和不利因素。 预知可能需要的时间及费用。
便于临床沟通、统计、总结经验，供连续护理及教
学之用。
最佳伤口处理方案步骤
1 4
伤口评估 全身性/局部 性
辅助治疗 原发性处理
创面局部评估的目的
治疗原发病 确定患者的关注
全身性评估患者 预期能顺 利愈合
创面局部评估
愈合延迟 感染 “不确定因素”
“普通” 创面 选用合适的敷料 护理，配合必要 的辅助治疗
“复杂” 创面 Woundbed 准备
局部性评估内容
伤口的病因 创伤的类型以及所处的愈合阶段 创面的大小、深度以及组织丢失量的估计 创面局部临床表现 湿润或者干燥脱水 坏死组织 渗出物的特点与多少 局部温度 异物 环境异物，如灰尘 敷料纤维或手术缝线 局部感染体征 创面周围的临床表现 创面的解剖部位
伤口评估---测量
频率
慢性伤口：一次/1-2周 急性伤口：一次/2-4小时或每次换药时
• • •
形状和大小会随伤口发展而改变 坏死组织会掩盖伤口的 实际大小 检测伤口的形状也有助于选择敷料
伤口的二维测量
（1）线性测量
伤口的大小：长*宽cm/mm
测量最长和最宽：顺着身体纵轴最长为长；与长垂
直的最长为宽。
线性测量的局限性
测量结果的不一致
无法显示伤口的外观、周围皮肤情况
不规则伤口难于反映真实大小等
伤口的二维测量
（2）模拟（防止交叉感染） • 用于平的浅的伤口 • 材料：醋酸纸、塑料片 • 可计算伤口的表面积 • 可直接比较伤口的大小 • 不能提供伤口的深度
伤口的二维测量
粘稠度高：含有大量蛋白质，感染/炎症期，有坏
死组织，或胆道瘘管；
粘稠度低：含蛋白质分量少，静脉血管疾病、充血
性心脏病、营养不良， 清澈、血清样稀薄渗液：正常肉芽组织
气味
恶臭：显示感染或被粪液等污染
揭开一些密封的敷料时也会闻到一些异味
伤口渗出液—量
少量（5ml/24h）
中量（5-10ml/24h）
2
3
5 选择合适 产品
确定伤口 需求
跟踪与继 续教育
伤口评估---方法
观察
交谈
测量 实验室检查
伤口评估---工具
棒状工具：棉棒或探针
线状测量工具：米尺、同心圆尺
描绘伤口的工具：无菌透明薄膜、测量格纸 手电筒
照相机
记号笔 伤口情况记录笔 其它：数字化疼痛评估表
伤口感染—不典型者
老年人免疫力低下
全身激素治疗者
白细胞减少者 不能显示正常的炎症反应
显示伤口感染可能
肉芽易破碎和流血 数周伤口保持同样大小或生长缓慢
伤口恶臭
短期渗液增加 伤口组织内有假膜存在
疼痛
休息时痛或更换敷料时周围触痛
全身或局部疼痛
排除创伤、异物、血管等问题 伤口变得疼痛考虑感染
大量（﹥ 10ml/24h ）
干
湿润 潮湿 饱和 漏出
伤口床外观
肉芽生长
上皮生长
黄色腐肉 黑色坏死
感染
肉芽过长
肉芽高出皮肤水平
影响上皮爬行
用泡沫敷料加压或硝酸银棒烧灼
伤口床的记录
记录颜色和伤口床百分百比，面积大的或严重的放
在前面 用1/4 2/4 3/4 4/4或100% 75% 50% 25% 如图
伤口的病因
机械性 化学性 血管病变性 放射性 温度 恶性肿瘤 未知病因
过敏性
Leabharlann Baidu 感染性
伤口边缘及周围皮肤
颜色：红肿、色素沉着、色素缺乏 温度
厚度
内卷或外翻 弹性：硬化、水肿
干燥、浸渍
伤口的位置
1、作为伤口的评估成分 2、伤口的位置可暗示潜在的问题 3、有些部位要考虑具体的护理方案
• 骶尾部、臀部：敷料易于卷起
• 脚伤口的包扎
伤口分类
以伤口颜色分类 伤口分期分类
伤口愈合时间
按伤口完整性 伤口是否有污染
感染伤口
局部症状：红、肿、热、痛
肉芽暗红、易破碎、流血、渗液增多
气味恶臭 周围皮肤可有湿疹
全身症状：发热
实验室检查：
血常规白细胞≥10×109mmol/l。 创面分泌物培养菌落数≥105个/m3。
完整的伤口评估
全身性因素
局部因素
全身评估的目的
治疗原发病 确定患者的关注
全身性评估患者 分析伤口愈合 中的有利因素 和不利因素
创面局部评估
“普通” 创面
“复杂” 创面
全身性评估的内容
年龄
潜在性疾病
• • • •
糖尿病 贫血 自身免疫性疾病 恶性疾病 血液循环系统功能 营养状况 感觉性或运动性障碍性疾病 心理状况 全身用药情况
（3）拍照 • 优点：便宜、易用、有外观大小 • 不足：不显示深度 • 不易真实反应颜色的差别 • 要在同一距离和角度 • 受拍照技术相机像素的影响
伤口的测量--三维测量
（1）线性测量 • 长*宽*高cm/mm • 伤口的高度：棉签垂直于伤口最深处 • 黑痂伤口应先清创再测量
伤口的测量--三维测量
窦道
周围皮肤和伤口床之间形成的纵行腔隙，能探到腔
隙的底部或盲端
潜行
伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋装空穴
伤口渗液评估
颜色
粘稠度
气味 渗液量
伤口渗液-颜色
黑色：银离子敷料
绿色：绿脓杆菌
棕褐色：大肠杆菌 黄色：伤口有腐肉或瘘
红色：红细胞存在，血管损伤
伤口渗液-粘稠度
（2）伤口塑模 用牙科印模的藻酸盐或海绵敷料等塑出伤口体积。 实际上日常工作中 很少用到。
（3）注水 通过注人生理盐水测量伤口体积，实际上日常工 作中也很少用到。受体位 的影响，而且如果伤口 会渗漏液体到体内，将会造成注入的液体满留。
瘘管
两个空腔脏器之间或从一个空腔脏器到皮肤的通道
称瘘管