心脏瓣膜再次置换术的临床分析

心脏瓣膜再次置换术的临床分析

目的探讨心脏瓣膜再次置换术的治疗方法及体会。方法再次心脏瓣膜置换术患者90例。其中二尖瓣置换63例，主动脉瓣置换9例，双瓣置换18例。结果手术早期死亡4例（4.4%）。结论心脏瓣膜再次置换术手术时机是关键，围术期心功能是影响手术后疗效的主要决定因素。

标签：再次；瓣膜置换

心脏瓣膜置换术是目前心脏手术较常见类型的手术，主要治疗因风湿或感染等引起的各类心脏瓣膜病变。心脏瓣膜置换术后可因各种原因引起人工瓣膜功能障碍，导致血流动力学紊乱，必须再次手术矫正。再次心脏手术瓣膜置换术有很多影响手术效果的不利因素，如患者术前心脏功能和全身状况较差，组织粘连重，手术操作难度大和出血危险性高等，其术后并发症较多，死亡率较高。本文重点探讨我院90例患者的治疗方法和体会，以期为临床工作提供相关研究基础

1资料与方法

1.1一般资料全组患者90例，男57例，女33例，年龄25～65岁，再次心脏手术距第一次手术1～25年，术前心功能II-III级62例，IV27例，因心衰进行性加重而行急诊或急症手术17例其中合并三尖瓣关闭不全47例。

1.2手术方法全组均采用全静脉复合麻醉，胸前正中劈胸骨切口，分离心包内粘连. 游离出升主动脉及上、下腔静脉，建立体外循环，32例首次手术经胸前正中劈胸骨切口者，仍沿原切口切除手术瘫痕，分离胸骨后粘连，分段逐次劈开胸骨，1例房室管畸形术后，因右心与胸骨紧密粘连，分离中右心房破裂出血，压迫控制出血，紧急行股动脉-股静脉转流，待心脏空虚后，分离胸骨后粘连，劈开胸骨，建立体外循环。对合并其他瓣膜病变，如中度以上三尖瓣关闭不全者，同时进行三尖瓣成形术，有利于术后右心功能的恢复。此组患者同期行三尖瓣环缩成形47例，左房血栓清除17例。排气时注意在主动脉阻断钳开放前使患者置于左倾、头低脚高位，彻底排气。

1.3术后处理再次换瓣患者由于心包腔内广泛粘连，分离创面较大，故术后渗血往往较多。除注意术中适当分离粘连、缩短体外循环时间、体外循环预充液中加用抑肤酶及关胸前仔细止血外，术后需密切注意引流量，警惕心脏填塞的发生。术后定时定量使用敏感抗生素，预防赘生物脱落，观察意识状态，有效防治低心排综合征。严密观察各种心律失常，及时发现并处理室上性心动过速、频发室性早搏、房室传导阻滞，改善末梢循环。术后呼吸机辅助时间相对延长，应注意监测潮气量、气道压力、呼吸频率，定时进行血气和电解质分析，严格掌握气管导管拔管指征。

2 结果

本组早期死亡4例（4.4%）。4 例死于术后严重低心输出量综合征，其中3 例为生物瓣衰败再次手术者，术前均有顽固性心衰，内科治疗无效而行急诊手术；全组术后呼吸机支持10～86h。引流量200～1600ml，无心包填塞和二次开胸止血者，术后因心动过缓置永久起搏器1 例。86例术后6 个月复查时，心功能恢复为I 级者76例，II级者10例。

3 讨论

我国风心病患者现有至少250万人，是危害我国人民健康的重要因素。心脏瓣膜置换术后再次手术的原因包括[2]：机械瓣功能障碍[3]、生物瓣衰败、人工瓣膜心内膜炎、人工瓣膜瓣周漏、人工瓣膜血栓形成与体循环栓塞以及儿童随着生长发育而出现的人工瓣膜狭窄等。再次心脏手术瓣膜置换术是必要的。风险大、难度大，早期并发症和死亡率较高，手术死亡危险因：①再次多瓣膜置换；②第2 次或更多次手术；③较长时间的主动脉阻断和心肺转流：④引肝、肾功能异常；⑤心内膜炎；⑥心功能W级；⑦急诊手术。本组病例疗效较好，早期病死率为4.4%，低于近年文献[4]报道的5.64%。

治疗总结：①选择良好的手术时机，有助于提高疗效，有效降低死亡率。②防止术中大出血，术前备好股动、静脉，以便开胸游离时心脏破例或粘连分离不顺时可迅速建立体外循环。③正确选择手术径路和排气方法次瓣膜置换术由于心包粘连未能全部游离，部分左心腔处于固定位置，排气也较为困难。我们在主动脉阻断钳开放前使患者置于左倾、头低脚高位，并采取胀肺等措施，在不停跳心内直视手米实践中建立了一套综合序贯排气方法，效果均良好，本组无体循环气栓并发症发生。④注意瓣膜切除和缝合方法，再次缝合人工瓣膜以间断缝合为主。为减少瓣周漏发生机会，尽量单针加垫片间断缝合。⑤完善的心肌保护是降低手术死亡的关键由于心包粘连使心脏局部降温较困难早期采用冷晶体心停跳液间断灌注，近来采用含氧冷血心停跳液，能为缺血心肌提供更多的氧和基质，减轻再灌注损伤和心肌水肿，有助于术后心功能的恢复。总之，心脏瓣膜再次置换术是安全有效，但仍需要密切的术中管理及长期随访。

参考文献：

[1] 毕擂，孙久华，蔡小宏，等.再次心脏瓣膜替换术患者围手术期护理[J].南方护理学报，2001，8（5）：21-23.

[2]Cravino J，Nobre A，Arruda R，et al.Reoperation in mitral valve reconstructive surgery [J] .Rev Porl Cir Cardiotorac Vasc，2003，10（3）：115-118.

[3] Nakajima M ，Tsuchiya K，Sasaki H，el al.Reoperation in mitral valve repair for regurgitant mural valve disease [J] .Jpn J Thorac Cardiovasc Surg，2003，51 （6）：237-241.

[4]Sampath K A，Dhareshwar J，Airan B，et al.Redo mitral valve surger-a

long-term experience[J].J Card Surg，2004，19（4）：303-307.