痰饮咳嗽病脉证并治讲义第十二

【释义】
以上两条总论痰饮的分类及四饮的主症，为全篇之提纲。 痰饮是一个总的病名，其中又可分为痰饮、悬饮、溢饮和支 饮四种类型。前者是四种痰饮的总称，后者仅指痰饮留于肠 胃的一种类型。
痰饮，是水饮聚于胃肠，与脾关系至密。 悬饮，是水饮流注于胁下，累及于肝肺。 溢饮，是水饮阻于四肢肌表，责之于肺脾之脏。 支饮，是水饮停留于胸膈，影响于心肺。
痰饮咳嗽病脉证并 治第十二
精品
【学习要求】
1．了解痰饮的概念，痰饮与咳嗽的关系及与咳 嗽上气的区别，支饮变证的治疗。
2．熟悉痰饮的成因与分类。 3．掌握痰饮的治疗原则及辨证论治。 4．背诵原文第2、15、16、17、18、21、22、
23、24条。
【概述】
本篇论述痰饮与咳嗽，重点在于论痰饮。所论咳嗽，仅指由 痰饮引起的一个症状。因饮邪所致的咳嗽是支饮的主症之一， 将其冠于篇名之中，提示四饮之中支饮为其重点。 痰饮有广义与狭义之分：篇名之“痰饮”为其总称，属广义， 分痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。四饮之中的“痰饮”属狭义， 仅指饮邪停留于肠胃的病变。 “痰饮”作为病名是张仲景首创。虽名曰“痰饮”，实质上重在 论饮，而“痰”字只是修饰限定“饮”的形容词。 痰饮病总的治则是“以温药和之”，并提出了温、汗、利、下 等具体治法以及痰饮咳嗽之随证应变法则。这些治则对后世 临床实践有重要的指导意义。
（二）四饮与Leabharlann Baidu症
【原文】
问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮、有悬饮、有 溢饮、有支饮。（1） 问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦①，水走肠间， 沥沥有声②，谓之痰饮；饮后水流在胁下，欬唾引痛，谓 之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体 疼重，谓之溢饮；欬逆倚息③，短气不得卧，其形如肿， 谓之支饮。（2）
饮停胸膈，水邪壅肺， 咳逆倚息，短气不得卧，其
气机不利
形如肿，冒眩，心下悸，腹
满
（三）五脏水饮
【原文】
水在心，心下坚筑①，短气，恶水不欲饮。（3） 水在肺，吐涎沫，欲饮水。（4） 水在脾，少气身重。（5） 水在肝，胁下支满，嚏而痛。（6） 水在肾，心下悸。（7）
【释义】
以上五条论述水饮波及五脏的症候。 水饮凌心，抑遏心阳，故心下满闷痞坚，动悸不宁；水饮停聚心下，阻 碍气机升降则短气，抑遏胃阳到恶水不欲饮。 水饮射肺，肺气郁遏，气不布津，津聚则化为涎沫，随饮逆上泛故吐涎 沫；气不化津，津不上承，故欲饮水，但饮水量并不多。 水饮困脾，脾失健运，精气不生则中气不足，所以“少气”。脾主肌肉而 恶湿，脾被水饮浸渍则身体沉重。 水饮侵肝，肝气不利，经脉失和则胁下胀满；饮邪循肝的支脉上注于肺， 肺气失和则嚏；肝肺经脉相通，饮气相激，故喷嚏时牵引胁下部位作痛。 水饮犯肾，命门火衰，肾气不能化气行水，水饮失制，蓄水向上冲逆则 见脐下动悸不宁。
【原文】
膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼， 目泣①自出，其人振振身瞤②剧，必有伏饮③。 （11）
【释义】
本条论述伏饮发作前后的症状。 痰饮久伏于胸膈，阻碍肺气，故经常出现胸满咳喘，咯吐痰 涎等症状，但病情较轻。由于外邪伤及太阳经脉则恶寒发热， 背痛腰疼，周身不适。寒束于表，饮伏于内，内外合邪，逼 迫肺气则满喘咳吐等症加剧，咳剧则眼泪自出，严重者阳气 不得宣通而见身体震颤动摇，不能自主。
二、治疗原则
【原文】
病痰饮者，当以温药和之。（15）
【释义】
本条论述痰饮病的治疗大法。 这里所指的痰饮为广义痰饮。饮为阴邪，遇寒则聚， 遇阳则行，得温则化。同时阴邪最易伤人阳气，阳 被伤则寒饮难于运行。反之，阳气不虚，温运正常， 饮亦自除。所以，治疗痰饮需借助于“温药”以振奋 阳气，开发腠理，通调水道。“和之”是指温药不可 太过，亦非燥之、补之。
【辨治要领与思路】
①“温药和之”是治痰饮病的基本原则。 ②由于痰饮病以本虚标实为病理特征，故临床治疗时
应具体分析。若是正虚，则有治脾与治肾之别；若 是邪实，则有行、消、开、导等治法。行者，行其 气也；消者，消其痰也；开者，开其阳也；导者， 导饮邪从大、小便出也。
三、四饮证治
（一）痰饮
1．饮停心下 【原文】
一、成因、脉症与分类
（一）成因与脉症
【原文】 夫病人饮水多，必暴喘满；凡食少饮多， 水停心下，甚者则悸，微者短气。 脉双弦①者，寒也，皆大下后善虚；脉偏弦 ②者，饮也。（12）
【释义】
本条论述广义痰饮病的成因与主症。分三个层次来 理解： 第一层：“夫病人饮水多，必暴喘满”，指出痰饮病 骤发的成因。 第二层：“凡食少饮多……微者短气”，指出饮病由 渐而得的原因。 第三层：“脉双弦者……偏弦者饮也”，论述寒与饮 之脉象辨别。
心下有痰饮，胸胁支满①，目眩，苓桂术甘汤主 之。（16） 茯苓桂枝白术甘草汤方： 茯苓四两桂枝白术各三两甘草二两 上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便 则利。
【词解】
①胸胁支满：是指胸胁有支撑胀满感。
【释义】
本条论述痰饮停留心下的证治。 心下，即胃之所在，此属狭义痰饮证。饮停 心下，则胸胁部支撑胀满；清阳不升，则见 头昏目眩。病机属脾胃阳虚，痰饮中阻。 治用苓桂术甘汤温阳化饮，健脾利水。
（四）留饮与伏饮
【原文】 夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。（8） 留饮者，胁下痛引缺盆，欬嗽则辄己①一作 转甚。（9） 胸中有留饮，其人短气而渴，四肢歴节痛。 脉沉者，有留饮。（10）
【释义】
以上三条论述留饮在心下、胁下、胸中的脉症。 凡饮邪留积的部位，阳气多被阻遏。心之腧穴在背，饮留心 下，寒饮注其腧，阳气不能展布，故背部感到寒冷。缺盆为 足少阳胆经之所过，胁下为肝脉所布，肝经上行络胆布胁贯 膈；水饮停留在胁下，阻碍气机升降，肺失宣降咳，故咳则 胁下痛，缺盆亦引痛；因咳嗽时振动病所故疼痛加剧。饮邪 流注四肢骨节之间，经脉闭阻，故四肢历节痛。 留饮虽有病位之异，但均与阳气闭郁有关，与外邪关系不大， 故脉沉是水饮在内应有脉象。
四饮的鉴别要点，列表如下：
证名 痰饮 悬饮 溢饮
支饮
病位 胃肠
胁下
四肢 肌表
病机
脾阳虚弱，水谷化饮 留于胃肠
水停胁下，肝肺气机 不利，气饮相搏
水饮流于四肢肌表， 壅阻于经络肌肉
主要症状
素盛今瘦，肠间沥沥有声， 胸胁支满，目眩，短气，脐 下悸，吐涎沫
咳唾，胁下引痛
当汗出不汗出，发热恶 寒，身热疼重
胸膈