重症肝炎的诊断与治疗优秀课件

Bernuau（1986） 暴发性肝炎
亚暴发性肝炎
O’Grady（1993） 超急性肝衰竭
急性肝衰竭
亚急性肝衰竭
<8周 8－24周
<2周 2－12周 ≤ 8天 8－28天 4－24周
症候群 症候群 黄疸 黄疸 黄疸ຫໍສະໝຸດ Baidu黄疸 黄疸
日本重症肝炎命名
• 在日本暴发性肝炎被译名为剧症肝炎.1971年 日本将剧症肝炎定为肝炎起病8周内发生意识 障碍(即肝性脑病)者
重症肝炎命名的历史变迁
• 同年法国Bernuau则将AHF范围扩大到无肝性脑病者， 添加血浆凝血因子Ⅱ（凝血酶原）和凝血因子Ⅴ(前加 速素)<正常值50%以下，并将急性肝衰竭定义为迅速进 展的肝细胞功能损害。如黄疸出现2周内发生的HE称 暴发性肝衰竭（fulminant liver failure, FLF），黄疸出 现2~12周发生的肝性脑病则称亚暴发性肝衰竭 （subfulminant liver failure, SFLF）
重症肝炎命名的历史变迁
• 1970年Trey首先提出了暴发性肝衰竭（fulminant hepatic failure，FHF）的概念，其由严重肝病所致 （原先无肝病），首发症状出现后8周内发生的肝性脑 病。此诊断名称和定义至今仍被作为经典引用
• 1986年英国Gimson建议采用急性肝衰竭（acute hepatic failure，AHF）命名替代暴发性肝衰竭，并 补充了起病后8 ~ 24周间发生的肝性脑病者，称之为 迟（缓）发性肝衰竭（late onset hepatic failure,LOHF）
重症肝炎的诊断与治疗
重症肝炎进程的严重程度
• 肝脏功能不全（liver dysfunction/hepatic insufficiency）:是指肝细胞严重受损，肝脏功能 受到重度影响而表现为明显的物质代谢和合成功 能紊乱、凝血功能异常等病理生理的改变
• 肝脏功能衰竭（liver failure/ hepatic failure）: 是为肝功能不全的终末期阶段，机体处于严重的 失代偿状态，临床上可出现深度黄疸、凝血机制 障碍、意识改变（肝性脑病Ⅱ度或以上）等，预 后极其险恶，易并发多脏器功能衰退而导致死亡
• Sherlock将慢性酒精性肝病基础上发生肝衰竭者命名为 慢性肝病急性发作（慢加急，acute-on chronic， AOC），以后则被延伸应用到各种慢性肝病基础上发 生的急性肝衰竭
重症肝炎命名的历史变迁
• 1993年英国O‘Grady建议急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）因从临床出现黄疸至发生肝性脑病时间 界限来区分，分别以7d以内出现肝性脑病者称为超急 性肝衰竭（hyperacute liver failure, HALF）、8d ~ 4周出现者列入暴发性肝衰竭（fulminant liver failure, ALF），4 ~12周出现者归属于亚急性肝衰竭 （subacute liver failure, SALF）
• 分为急性重症型肝炎和亚急性重症型肝炎(包 括非脑病型和肝萎缩型)，两者时限分界为2周； 增加了发病8 ~24周的迟发性肝衰竭；又将剧 症肝炎分为2型：A型定义不变，B型则在慢性 肝炎基础上发生，相当于“慢加急”
我国重型肝炎命名变迁
• 我国与国际上在重症肝炎命名和分型存在着较大分歧， 国内研究病因上侧重于病毒性，并将预后不良的重症 肝炎称为重型肝炎，特别是慢性重型肝炎的归类与国 际标准颇不一致。我国在重型肝炎的临床分型上曾经 历了三次更改
重症肝炎的病因
• 嗜肝病毒: 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型 • 非嗜肝病毒: 巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒 • 损害肝脏药物及有毒物质：醋氨酚、异烟肼、
利福平、中药、减肥药等、酒精、四氯化碳、 毒蕈等中毒 • 细菌及寄生虫：严重细菌感染、血吸虫
重症肝炎的病因
• 代谢异常：肝豆状核变性、糖代谢缺陷 • 缺血缺氧： Budd-Chiari综合征、休克、充血
性心力衰竭、心肌梗塞等 • 自身免疫性肝炎 • 其他：肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤
先天性胆道闭锁、创伤、中暑、妊娠急性脂肪 肝、 Reye综合征等
不同地区病因的差异
• 导致重症肝炎的病因在不同地区之间存在着很大的差 异，查明病因有助于去除病因和判断预后
• 欧美发达国家: 损害肝脏药物使用（醋氨酚），丙型 肝炎和酒精性中毒是造成肝脏功能衰竭的最重要原因
• 亚洲地区: 主要病因为嗜肝病毒感染，尤其是乙型肝 炎病毒（HBV）感染约占85%，其次为药物性和其他 病毒感染
重症肝炎命名的历史变迁
• 过去30余年对重症肝炎命名不断进行修正，但各国间 仍存有很大争议；对其分类也未达成共识，且时间界 限上互不衔接，易造成混淆
• 1944年，Luckd提出致死性流行性肝炎(fatal epidemic hepatitis) ，2年后他与Mallory将其进一 步分为暴发型(fulminant form)和亚急性型 (subacute form)，发现相对应肝组织改变，大块肝 坏死( massive hepatic necrosis)和亚大块肝坏死 (submissive hepatic necrosis)
• 法国学者持有不同看法：①认为肝性脑病并非肝衰竭 诊断的唯一指标，除肝衰竭外的多种原因都可引起意 识障碍；②急性肝衰竭既用于疾病诊断的总称，又用 于分型，易引起混乱，值得进一步商榷
重症肝炎命名的历史变迁
作者（年代）
命名
肝性脑病 出现的时间
初发症象
Trey（1970）
暴发性肝衰竭
Gimson（1986） 迟发性肝衰竭
• 10年后又增补了2条标准：①剧症肝炎患者的 肝性脑病定为Ⅱ度或Ⅱ度以上；②剧症肝炎患 者凝血酶原活动度(PTA)<40%.分为急性型 (起病10d内)及亚急性型(起病10d-8周)。该 标准未包括无肝性脑病的患者和发病8-24周的 LOHF及AOC患者
日本重症肝炎命名
• 此后又提出重症肝炎的名称，其诊断与剧症肝 炎相平行。剧症肝炎出现肝性脑病定为≥Ⅱ度， 而重症肝炎的肝性脑病仅为0 ~Ⅰ度