胫骨髓内钉操作使用说明

《胫骨髓内钉操作使用说明》

新型胫骨髓内钉，有五种直径,分别为8、9、10、11、12mm，钉子的长度范围从24—36cm。钉子顶部以下60mm有一弯曲，方便钉子进入胫骨的近端前部。钉子的远端有一“斜坡”，这样便于插入，并且可以减少损伤后面皮质骨的机会。钉子远端的定位平台，扩大了腔骨骨折髓内钉的适应范围。由于有了较为完善合理的远、近端瞄准系统，因此，一般情况下，只要操作得当，远、近端瞄准均可避免使用X线。

以下是胫骨交锁髓内钉系统的简要操作说明

术前计划:

术前需拍摄健侧胫骨X线照片，可确定合适的钉子直径，扩髓量，以及严重粉碎性骨折所需的钉子长度。钉子长度应该足够从近端穿至远端骨骺的中心。同时备用长或短l5mm的钉，根据术中的情况，选择最佳长度的髓内钉。钉子直径大小的选择主要根据病人骨骼的大小和胫骨粉碎骨折的程度。扩髓与非指的是插钉技术而不是钉子本身。

病人体位:

病人仰卧于骨科床上，大腿远端下方加一个合适的垫物，使髓关节屈曲70o —90o，内收10o—20o,膝关节屈曲80o一90o，踝关节处中立位。

手术途径:

横行切口，纵胫骨结节和关节面的中点为中心，做平行于膝关节面的横切轧长约5cm。

手术纵行切口，为常用手术切口。以髌骨下极为中心，远端至胫骨结节，近端至髌骨韧带的内侧缘，将带牵向外侧。

手术入路:

胫骨髓内钉插入分前端入路和上端入路两种。如果使用前端入路，应尽量使入口接近上端，不超过胫骨平台前端边缘lcm处，否则可能损伤后部硬质骨，当采用上端入路时容易使胫骨钉与骨髓腔方向相对一致，从而易于进钉，不至损伤其它部位。

入路方法：

用弓形打孔器在选定的进钉点打孔，在打孔前用影像增强器确定打孔中心是否与髓腔一致，应尽量调整进钉点至合适位置，摇动打孔器，向髓腔方向推进，并尽量保持打孔器弓形支架与胫骨崎平行，使打孔器尖端直指胫骨髓腔。打孔后用直径8mm直扩髓钻探查确定所打孔是否与髓腔开通，将其轻轻推入髓腔，如感到有阻力就应立即停止，保持这一位置，用影像增强器观察(两个平台)是否对线正确。对全部髓内钉通道可根据需要用动力扩髓钻扩髓(方法见后)。

插入导针及骨折复位:

由进钉孔插入带橄榄头导针(而对于严重位移的骨折，导针的末端可以由医生弯曲以控制插入方向)，通过近折段到骨折线后，将近端骨折块与远端复位，导针应对准远折段的方向插入。并通过前后位和侧位透视，证实导针在骨髓腔内。随后继续插入导针，直至其位于远端髓腔中央距踝面0.5—lcm。如果插入困难，可以在导针的近端加一个“T”型手柄以便更好地控制导针的方向，导针插入的操作必须在影像增强器的双平面导引下进行。

扩髓方法:

对于骨干的髓内固定，扩髓并非必须的先决条件，无扩髓的骨折亦可能出现较高的愈合率。多数医生在手术中选择了扩髓，因为粗大而坚硬的钉子能起到更好的稳定作用，而且扩髓产物从骨折处挤出起到植骨作用，以迅速骨化形成骨痂。另外，为了获得较大的稳定，扩髓常规用于治疗骨延迟愈合及假关节的病人。如果髓腔足够大，允许在不扩髓情况下，插入8一9mm主钉。扩髓则沿导针依此套入各种直径的可弯曲髓腔锉，从9mm开始，每次增加0.5mm，直至达到所需直径。最后一个髓腔锉的直径。要比选择的钉子直径大1至1.5mm。插入的钉子直径不可大于最后一个髓腔锉的直径。扩髓过程应注意保护软组织，使用皮肤保护板。除胫骨远端骨折扩髓应超过胫骨狭窄部即可。扩髓时，应尽量保持适中且稳定的压力，并检查每次旋转都能有所前进，只要扩髓钻不前进，一定要取出扩髓钻并清洗，但绝不允许髓腔挫倒转。如果清洁了钻头，扩髓钻还不能通过时，应更换小一号的扩髓钻，较慢地往返扩髓。撤除扩髓钻时，应轻压导针近端以保持它的位置。最后，扩髓完成时，切口应用生理盐水冲洗，清除碎骨片，有利于防止异位骨化，否则可能导致术后膝关节无力。

髓内钉长度的估计:

将钉子长度测量尺放置在胫骨前面，(术前不要使用，仅在术中使用)，其远端应放置在胫骨远端骨骺中心，将C臂机移至胫骨近端，在影像增强器上直接读取测量器上的测量刻度，那就是钉子的恰当长度。用导针也可测量髓内钉长度，方法是在导针取出前，

进钉口处用夹子标记，导针被取出后，测量夹子到橄榄头的距离。

检验髓内钉定位系统:

在插入髓内钉之前，要检查锁钉体外定位装置的对位情况，髓内钉固定螺栓自手柄的后方插入，同时将选好的髓内钉插入钉座，然后将髓内钉固定螺栓拧入髓内钉尾部，用5mm的内六角扳手锁紧。将锁钉定位导杆插入手柄两销上，将导杆刻度值与手柄刻线对齐，刻度值与选择的髓内钉长度相符(要在两销之间读数)。然后将锁定位导杆在此位置锁紧。在锁钉定位导杆的远端安装远端锁钉定位器，然后插入两枚钉套管后并夹紧。将“T”型直径限位杆插入锁钉定位导杆上，的限位杆孔中，向下直达髓内钉，将“U”型塞尺插入锁钉定位导杆，卡在“T”型直径限位杆凹陷处，然后用定位探针插入锁钉孔，确认套管与锁钉孔同心。所有直径的髓内钉均使用同一塞尺。移去远端锁钉定位器和直径限位杆。

安装近端锁钉定位器。注意使其有台阶的销子与相应的孔(孔口稍大)对准，并锁紧。否则，定位器将不能安装到位。(或将箭头标识向前)近端锁钉定位器的内、外侧可各插入一根锁钉套管，并锁紧。再次用定位探针验证并保持锁钉套管与锁钉孔对位。

插入髓内钉:

从手柄上卸下锁钉定位导杆，确定髓内钉固定螺栓锁紧的可靠程度。将髓内钉沿通道慢慢打入，可用影像增强器观察钉的前进情况，理想的情况应在无阻滞感觉下轻轻推入，直至使髓内钉大端端面和骨面贴紧即可。如感觉略有阻滞可轻轻打入，如遇进钉困难，应重新修正进钉通道，决不可使大力推进髓内钉。把髓内钉打入器系统固定在锁紧杆上，并拧紧螺栓及螺帽。用滑锤击打固定螺栓可使髓内钉进一步深入髓腔，正确的位置应使髓内钉末端陷入骨内1.0~1.5cm。如果不能进一步到位，应重新选定合适的髓内钉，重新进行上述操作。

注意:髓内钉的弯曲部插到骨孔入口时，应该一面稍加旋转，一面推进髓内钉。之后，髓内钉必须旋正、推入或滑锤打入。