神经病学-神经-肌肉接头和肌肉疾病

神经病学

第十七章

神经-肌肉接头和肌肉疾病中国人民解放军总医院神经内科蒲传强

主要内容

第一节概述

第二节重症肌无力

第三节周期性瘫痪

第四节多发性肌炎

第五节进行性肌营养不良症第六节肌强直性肌病

第七节代谢性肌病

神经-肌肉接头和肌肉疾病

神经-肌肉接头和肌肉疾病主要包括重症肌无力、周期性瘫痪、多发性肌炎、进行性肌营养不良、强直性肌病和代谢性肌病，本章主要介绍重症肌无力和周期性瘫痪两节

第二节重症肌无力Myasthenia Gravis, MG

是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病；病变部位在神经-肌肉接头的突触后膜，该膜上的AchR受到损害后，受体数目减少。发病率为（0.5～5）/10万,患病率约10/10万

临床表现为

Ø骨骼肌极易疲劳

Ø休息和应用胆碱酯酶抑制剂治疗后症状明显减轻

自身免疫疾病：神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱；受体被自身抗体攻击引起

Ø电鳗鱼放电器官纯化的AchR注入家兔实验

Ø重症肌无力患者血清中检测到AchR抗体

Ø患者的血清输入小鼠实验

Ø重症肌无力患者胸腺异常

Ø患者常合并其他自身免疫性疾病

Ø体液免疫介导为主

不能产生足够终板电位，

突触后膜传递障碍AchR抗体AchR肌无力

直接封闭抗体间接封

闭抗体

补体

Ø细胞免疫参与

Ø免疫应答始动环节仍不清楚

Ø推断起始部位在胸腺

ü肌样细胞具有横纹并载有AchR

ü特定遗传素质个体感染后，肌样细胞AchR构型改变，形成新抗原，产生抗AchR抗体，发生交叉反应ü胸腺B细胞产生AchR抗体

ü周围淋巴器官和骨髓长生AchR抗体的IgG

病因与发病机制

Ø神经-肌肉接头处AchR的免疫原性改变D-青霉胺诱发重症肌无力

Ø遗传因素

肌肉组织

Ø大多数早、中期或病情不严重的患者，其肌纤维形态改变不明显；慢性或病情严重者可出现肌纤维萎缩。少数出现“淋巴漏”现象，为其特征性病理改变Ø免疫组化：残存的突触后膜皱褶中有IgG、补体和免疫复合物的沉积

Ø电镜：肌膜与神经纤维连接处突触间隙增宽，肌膜的突触后膜皱褶稀少和变浅

胸腺

80%以上的患者胸腺不正常

1.65%胸腺增生

2.10%～20%患者为胸腺瘤

Ø发病年龄

ü任何年龄均可发病，但20～40岁和40～60岁为高峰

ü10岁以下仅占10%

Ø诱因、起病方式及病程

ü部分患者发病前有感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠和分娩史

ü大多数为隐袭发病，呈进展性或缓解与复发交替性发展，部分严重者呈持续性

ü病程长短不一，数月、数年，甚至数十年

肌无力分布特点

Ø全身骨骼肌均可受累

Ø早期可单独出现眼外肌无力、咽部肌肉无力或肢体肌无力Ø常从一组肌群无力开始，逐步累及到其他肌群，直到全身骨骼肌

Ø部分患者在短期内同时出现全身肌肉无力现象

肌无力特点

Ø骨骼肌易疲劳或肌无力呈波动性，“晨轻暮重”现象Ø眼外肌麻痹

Ø面部肌肉和口咽肌受累

Ø胸锁乳突肌和斜方肌受累

Ø四肢肌肉受累以近端为重

Ø呼吸肌受累出现呼吸困难，为直接致死原因

眼外肌麻痹

重症肌无力危象

Ø定义：一些患者在发病早期迅速恶化或进展过程中突然加重，而出现呼吸肌的受累，以致不能维持正常的换气功能时，称为重症肌无力危象

Ø分类：

1.肌无力危象（myasthenic crisis）

2.胆碱能危象（cholinergic crisis）

3.反拗性危象（brittle crisis）

Ø肌无力危象：占95%，为疾病发展严重的表现，注射新斯的明后有显著好转为本危象特点

Ø胆碱能危象：占4%，系因应用抗胆碱酯酶药物过量引起的呼吸困难，之外常伴有瞳孔缩小、汗多、唾液分泌增多等药物副作用现象。注射新斯的明后无效，症状反而更加重

反拗性危象：占1%，在服用抗胆碱酯酶药物期间，因感染、分娩、手术等因素导致患者突然对抗胆碱酯酶药物治疗无效，而出现呼吸困难；且注射新斯的明后无效，也不加重症状

成人型重症肌无力

临床分型：依骨骼肌受累的范围和病情的严重程度，至今仍采用Osserman分型法

Ⅰ型：即单纯眼肌型

Ⅱa型：即轻度全身型

Ⅱb型：即中度全身型

Ⅲ型：即急性进展型

Ⅳ型：即为晚发全身肌无力型

Ⅴ型：较早伴有明显的肌萎缩表现者

Ø儿童型重症肌无力

ü约占我国重症肌无力患者的20%，大多数病例仅限于眼外肌麻痹，双眼睑下垂可交替出现

ü约1/4病例可自然缓解，仅少数病例累及全身骨骼肌

Ø少年型重症肌无力

指14岁后至18岁前起病的重症肌无力，多为单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢无力

Ø疲劳试验

Ø新斯的明试验

Ø神经肌肉电生理检查：最为客观、关键

ü重复神经电刺激：典型改变为低频和高频重复刺激，动作电位波幅均递减

ü常规肌电图和神经传导速度：一般正常

ü单纤维肌电图：颤抖增宽和（或）阻滞

ØAchR抗体滴度测定

Ø胸腺CT或MRI：有否胸腺增生、肥大或肿瘤

胸腺CT

诊断要点

Ø所累及的骨骼肌呈波动性和“晨轻暮重”特点Ø肌疲劳试验阳性

Ø新斯的明试验呈阳性

Ø重复神经电刺激提示波幅呈递减速现象

Ø单纤维肌电图提示颤抖增宽

ØAchR抗体滴度增高