高血压脑出血

高血压脑出血高血压脑出血，系指非外伤性脑实质内的出血。

其起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之—。

绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致。

概念高血压脑出血高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑出血。

高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病。

高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。

高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。

其中豆纹动脉破裂最为多见，其它依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。

因此，高血压性脑出血有其特别的好发部位，据大宗病例统计，55%在壳核（外囊）区，15%在脑叶皮层下白质内，10%在丘脑，10%中桥脑，10%在小脑半球。

而发生于延髓或中脑者极为少见。

有时血肿扩大可破入脑室内，但一般不会穿破大脑皮层引起蛛网膜下腔出血。

病理方面，血肿造成周围脑组织受压、缺血、脑梗塞、坏死、同时伴以严重脑水肿，易由此发生急剧的颅内压增高与脑疝。

高血压脑出血不等同于脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH），脑出血又称脑溢血，系指脑实质内的血管破裂引起大块性出血所言，约80%发生于大脑半球，以底节区为主，其余20%发生于脑干和小脑。

高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病（如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜及血友病等）、感染、药物（如抗凝及溶栓剂等）、外伤及中毒等所致。

病因引起脑出血的病因很多，最常见的病因是高血压动脉粥样硬化，其次为先天高血压脑出血性脑血管畸形或动脉瘤、血液病、脑外伤、抗凝或溶血栓治疗、淀粉样血管病等引起的脑出血。

根据病因分类如下。

1.根据血管病理常见有微动脉瘤或者微血管瘤、脑动静脉畸形(AVM)、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓形成、脑膜动静脉畸形、特异性动脉炎、真菌性动脉炎、烟雾病和动脉解剖变异等。

2.根据血流动力学有高血压和偏头痛。

血液因素有抗凝、抗血小板或溶栓治疗、嗜血杆菌感染、白血病、血栓性血小板减少症等。

3.其他颅内肿瘤、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。

4.原因不明如特发性脑出血。

[1]临床特点为突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。

血肿对侧出现偏瘫、瞳孔的变化，早期两侧瞳孔缩小，当血肿扩大，脑水肿加重，遂出现颅内压增高，引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高。

随后即转为中枢性衰竭。

出血量少时，血肿可以自行吸收消散，症状逐渐缓解。

症状壳核、基底节区出血壳核、基底节区出血是最常见的高血压脑出血的部位，多损及内囊，病人常头颅示意图有头和眼转向出血病灶侧，呈"凝视病灶"状和"三偏"症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。

出血对侧的肢体发生瘫痪，早期瘫痪侧肢体肌张力、腱反射降低或消失，以后逐渐转高，上肢呈屈曲内收，下肢伸展强直，腱反射转为亢进，可出现踝阵挛，病理反射阳性，为典型的上运动神经元性偏瘫。

出血灶对侧偏身的感觉减退，针刺肢体、面部时无反应或反应较另一侧迟钝。

如病人神志清楚配合检查时还可发现病灶对侧同向偏盲。

若血肿破入侧脑室，甚至充填整个侧脑室即为侧脑室铸型，其预后不良。

脑桥出血脑桥出血常突然起病，在数分钟内进入深度昏迷，病情危重。

脑桥出血往往先自一侧脑桥开始，迅即波及两侧，出现双侧肢体瘫痪。

大多数呈弛缓性，少数为痉挛性或呈去皮质强直，双侧病理反射阳性。

两侧瞳孔极度缩小呈"针尖样"，为其特征性体征。

部分病人可出现中枢性高热、不规则呼吸、呼吸困难，常在1～2 天内死亡。

小脑出血轻型病人起病时神志清楚，常诉一侧后枕部剧烈头痛和眩晕，呕吐频繁，发音含糊，眼球震颤。

肢体常无瘫痪，但病变侧肢体出现共济失调。

当血肿逐渐增大破入第四脑室，可引起急性脑积水。

严重时出现枕骨大孔疝，病人突然昏迷，呼吸不规则甚至停止，最终因呼吸循环衰竭而死亡。

诊断根据高血压病史及临床特点，一般不难作出临床诊断。

脑CT、磁共振扫描对诊断最有帮助，不仅可以早期确诊，而且能够精确了解出血的部位、出血量、波及范围、有无脑室穿破以及血肿周围脑组织情况。

发病年龄多在中年以上，既往有高血压病史，寒冷季节发病较多。

常突然发病，出现剧烈头痛、呕吐、偏瘫及意识障碍，即应考虑脑出血。

作一次CT 检查仅需几分钟即可完成，这是高血压脑出血诊断上的重大进展。

新近使用的磁共振检查也能帮助脑出血在短时间内作出准确的诊断。

脑梗塞脑梗塞多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。

小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞又可出现明显颅压增高甚至脑疝，CT扫描在低密度中有高密度影，小量出血腰穿有帮助。

高血压脑病高血压脑病为一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神经系统局灶体征，以血压增高和眼底变化为主要表现，脑脊液清晰，压力增高。

其他本病还需要注意与蛛网膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、CO中毒等鉴别。

常见部位高血压脑出血的常见部位有大脑基底节出血(也叫内囊出血)、桥脑出血高血压脑出血、小脑出血、脑室出血等。

根据出血部位不同，临床表现也不一样。

现将其特征分述如下：?内囊出血内囊出血是高血压脑出血最常见的出血部位，其最典型的表现为“三偏征”，即偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。

具体的来说，偏瘫：即出血病灶的对侧肢体发生瘫痪;偏身感觉障碍：即出血病灶的对侧偏身感觉减退;偏盲：即出血病灶的对侧视野缺损。

?脑叶出血脑叶出血表现为大脑各脑叶内的出血。

根据出血部位的不同临床有不同的表现。

一般除突然起病、头痛、昏迷外，常有相应脑叶的症状。

如额叶、颞叶出血常出现精神症状;额叶、顶叶出血常出现偏瘫失语等症状;枕叶出血常出现偏盲等症状。

桥脑出血常突然起病，头痛、呕吐，数分钟内进入昏迷状态。

出血往往自一侧开始，很快影响到对侧，出现两侧面部及四肢瘫痪，瞳孔极度缩小，呈针尖样瞳孔，为其特征性症状。

另外，桥脑出血常阻断丘脑下部对体温的正常调节而使体温上升，呈持续高热状态。

双侧桥脑出血病情常极危重，由于脑干呼吸中枢的影响，常常早期出现呼吸困难，呼吸不规则，有些病人可很快死亡。

但一侧桥脑出血，病情较轻，预后良好。

?小脑出血小脑出血大多数小脑出血发生在一侧小脑半球，可导致急性颅内压升高，脑干受压，甚至发生脑疝。

凡高血压病人突然发生一侧后枕部剧痛、频繁呕吐、严重眩晕、瞳孔缩小、意识障碍逐步加重，无明显瘫痪者必须警惕小脑出血的可能。

?脑室出血脑室出血多数脑室出血是由于大脑基底节处出血后破入到侧脑室，以致血液充满整个脑室系统和蛛网膜下腔所造成的，原发性脑室出血少见。

另外，小脑出血和桥脑出血也可破入到第四脑室，这种情况极为严重。

意识往往在起病后1～2小时内陷入深度昏迷，出现四肢抽搐发作或四肢瘫痪，如血压下降、体温升高则病势危重。

?治疗高血压性脑出血的外科治疗，应在非手术治疗未能奏效而出血尚未引起原发高血压脑出血或继发的致命损害时才有价值。

手术治疗的目的在于消除血肿、降低颅内压，解除脑疝的发生和发展，改善脑循环，促进受压脑组织的及早恢复。

总之，高血压性脑出血的治疗是有选择性的，出血较少的，可以采取内科治疗，血肿较大时，如外囊或内囊区血肿体积达到20毫升以上，及时开颅手术或行脑立体定向手术清除血肿，常有助于解除脑受压，促进恢复。

脑立体定向血肿吸除术定位精确，手术损伤小，尤其适应于脑深部或重要功能区的血肿清除。

起病特急，短时间内病情即趋恶化，病人已呈昏迷，去脑强直状态者，手术治疗有时也难以取得效果。

非手术治疗包括绝对卧床、镇静与稳定血压，应用脱水药、止血药，保持水、电解质平衡，支持疗法，并注意保持呼吸道通畅。

昏迷病人应细致护理，及时防治肺炎、胃出血等并发症，术后仍需内科方面的治疗。

高血压脑出血多在出血后20-30 分钟即停止，止血药物的使用并无确切疗效。

内科治疗适应于以下情况，（1)出血量较小者。

一般认为壳核出血或大脑皮质下出血小于30ml 或血肿直径在3cm以下可进行内科治疗。

（2)出血后意识一直清楚或仅嗜睡者。

（3)发病后即陷入深昏迷，或病情已发展至晚期，昏迷不宜手术治疗。

（4) 患者年龄大大，且有心、肺及肾脏疾患，或有严重糖尿病者。

内科治疗的死亡率较高，为50-90。

Cushing 于1903 年最早采用手术治疗高血压脑出血，由于效果极差，一度冷却下来。

在过去相当长一段时期内，对脑出血多主张进行内科治疗，较少采取手术治疗。

近年来，由于 CT 检查的应用，对脑出血手术病例进行合理选择，术中应用显微技术清除血肿和双极电凝止血，从而使手术更加精细准确，将损伤减少至最低程度。

并采取了早期手术，即发病后24 至48 小时内手术。

甚至提出超早期手术，在脑出血后7 小时内进行手术治疗。

由于尽早清除血肿，降低颅内压，不仅能达到救命目的，而且有利于促进脑功能恢复，减轻残废，有人总结近5 年文献报告的929 例高血压脑出血手术治疗结果，手术死亡率为2-28%，功能恢复率达63-89%。

近来在脑出血的治疗中又采用了一些新的治疗方法。

如施行颅骨钻孔向血肿腔内注入尿激酶以促进血块液化，然后予以抽吸。

此法简便易行，疗效肯定。

另外还开展了cT 导向脑立体定向清除血肿及CT 定位，应用内窥镜进行血肿清除等方法。

这些治疗方式不仅损伤小，且疗效亦好，病人乐于接受。

随着新的诊疗方法不断涌现，高血压脑出血的治疗效果将不断获得改善。

护理1：严密观察生命体征的改变，每半小时测一次，有异常及时报告医生。

2：有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色，引流袋每24小时更换一次。

3：观察肢体活动情况。

4：特别注意血压情况，血压超过21/13kPa(160/100mmHg)应给予降压处理，血压下降应注意补充液体入量，注意有无心脏合并症及消化道出血等。

5：不能进食者术后3-5天开如鼻饲，严密观察有无消化道出血，特别用激素患者，应注意有无腹胀、血下降、肠鸣音亢进。

消化道出血者可鼻饲止血药。

6：保证各种药物按时输入。

7：其它同术前护理[2]。

预防高血压病人应在医师指导下，控制血压，并避免剧烈变动、饱餐、剧烈活高血压脑出血动、用力排便、性交等可能诱发血压升高的因素。

如出现剧烈的后侧头痛或项部痛、运动感觉障碍、眩晕或晕厥、鼻出血、视物模糊等可能是脑出血前兆，应及时到医院检查。