杨云珍肾结石病例

入院记录

姓名：杨蓉蓉出生地址：湖南凤凰

性别：女民族：土家族

年龄：17岁职业：农民

婚姻：已婚住址：官庄乡万召村4组

入院日期：2013-04-19 联系人：无

记录日期：2013-04-19 病史可靠程度：可靠

病史申述者：患者家属

主诉：腰痛2天加剧2小时。

现病史：患者诉于2天前无明显原因突然出现腰痛，疼痛呈间歇性隐痛，伴恶心欲呕。病后曾自到个体诊所购药治疗（具体用药不详）后，患者病情无好转，2小时前患者病情再次发作并加重，故于今日遂来我院就诊，门诊以“泌尿系感染”收住院治疗。起病以来，患者夜间盗汗，精神、食欲较差，睡眠可，小便正常。

既往史：体健。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认外伤、无手术及输血史及药物过敏史。

个人史：生长于原籍，近期未到过外地。否认有“血吸虫”疫水及毒物接触史。平时生活起居欠规律，在家能胜任一般劳动。

月经及婚育史：13岁初次月经。月经量不多，无血块及痛经，白带量不多，无异味。适龄结婚，婚后孕0产0存0丈夫健。

家族史：家族中无特殊病史及遗传性疾病可查。

体格检查

T ：38.0℃P：80次/分R：20次/分Bp：128/75mmHg

神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态较差，自动体位，急性病容。全身皮肤弹性较差，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑较凹陷，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉无充盈，颈静脉回流征阴性。双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，呼吸急，双侧呼吸运动度对称，语颤对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸

：杨蓉蓉性别：女年龄：17岁住址：官庄乡万召村4组床位： 2

病历记录（2）

音粗，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,触无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，心音可。腹平，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，触软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿，各关节活动正常，各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。

辅助检查：缺。

入院诊断：泌尿系感染

向明革

：杨蓉蓉性别：女年龄：17岁住址：官庄乡万召村4组床位： 2

首次病程记录

2013年04月19日15：00

一、病历特点：

1、青年女性，17岁，病程2天。

2、临床特点：腰痛。

3、既往体健：体健。否认有任何传染病史及特殊环境毒物接触史。

4、体格检查：T ：38.0℃P：78次/分R：20次/分Bp：128/75mmHg，发育正常，营养尚可，精神较差,颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率78次/分，律齐，心音可。腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。

5、辅助检查：缺。

二、初步诊断：泌尿系感染

三、诊断依据：

1、青年女性，17岁腰痛2天加剧2小时。

2、既往体健，体健。

3、体格检查：T：38.0℃P：80次/分R：20次/分Bp：128/75mmHg，发育正常，营养尚可，精神较差,颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率78次/分，律齐，心音可。腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。

四、拟诊讨论：现根据患者临床症状及体征并结合既往病史综合考虑均支持诊断，故本病当前诊断论据清晰、合理，无需鉴别。

五、病例分型：B型

六、诊疗计划：

1、内科护理常规，二级护理，持续吸氧，并完善三大常规、肝肾功能、DR

2、治则：抗炎、及对症支持治疗。

向明革2013-04-20 09：00

今早查房，患者诉腰痛无明显好转、仍感时有发热、恶心、乏力，精神较差。无头痛、睡眠可。体查：T：38.0℃P：80次/分R：20次/分Bp：128/74mmHg，

：杨蓉蓉性别：女年龄：17岁住址：官庄乡万召村4组床位： 2

病程记录（2）

急性病容，意识清楚，合作，双肺呼吸，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率76次/分，律齐，心音有力。腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛，双下肢无水肿,门诊资料：缺。实验室回报示：WBC +++,脓细胞0—5/HB，故现根据患者临床症状，体征及既往史相结合综合考虑，患者目前诊断为：泌尿系感染。目前治则：抗炎及对症支持治疗。目前患者病情较稳定，生命体征平稳，治疗同前。续观。

向明革2013-04-21 09：00

今查看病人，患者诉腰痛有所好转、仍时有乏力，精神可。体查：T：37.3℃P：79次/分R：20次/分Bp：124/75mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心率79次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区叩击痛。患者目前病情稳定，临床症状稍有所改善，今治疗维持原方案。继观。

向明革

2013-04-23 09：00

今查看病人，患者诉腰痛较昨有所好转、时有乏力，精神可。体查：T：37.3℃P：79次/分R：20次/分Bp：124/75mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心率79次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区叩击痛。患者目前病情稳定，临床症状稍有所改善，今治疗维持原方案。继观。

向明革2013-04-25 09：00